רבים לא מכירים: 10 שאלות ותשובות על סרטן הדם השכיח ביותר

על אף שרבים אינם מכירים אותה, מחלת ה-CLL או בשמה המלא: לוקמיה לימפוציטית כרונית, אינה נדירה: מכל 100 אנשים המאובחנים מדי שנה עם סרטן כ-1 מאובחן עם CLL, והיא הסוג השכיח ביותר של לוקמיה במבוגרים. מדוע היא מתרחשת? איך היא משפיעה על החולים וכיצד מאבחנים ומטפלים בה? פנינו לד"ר ריבה פיינמן, המטולוגית בכירה, אחראית תחום CLL בבית החולים רמב"ם, עם עשר שאלות שיעזרו לנו לעשות סדר במחלה.על אף שרבים אינם מכירים אותה, מחלת ה-CLL או בשמה המלא: לוקמיה לימפוציטית כרונית, אינה נדירה: מכל 100 אנשים המאובחנים מדי שנה עם סרטן כ-1 מאובחן עם CLL, והיא הסוג השכיח ביותר של לוקמיה במבוגרים. מדוע היא מתרחשת? איך היא משפיעה על החולים וכיצד מאבחנים ומטפלים בה? פנינו לד"ר ריבה פיינמן, המטולוגית בכירה, אחראית תחום CLL בבית החולים רמב"ם, עם עשר שאלות שיעזרו לנו לעשות סדר במחלה.

1. מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית?

"מדובר במחלה כרונית שמתבטאת בריבוי של תאים ממערכת החיסון הנקראים לימפוציטים מסוג B. במצב תקין, תאים אלו מייצרים נוגדנים כנגד מזהמים שונים, ומשמשים זיכרון חיסוני כנגד אותם המזהמים לטווח ארוך בהמשך החיים. הם מתחלקים בצורה מבוקרת ומתים כשמגיע זמנם במנגנונים הקיימים בכל התאים הקרויים 'מוות תאים מתוכנן'. אצל חולי סרטן דם מסוג לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL), תאי B עוברים שינוי גנטי שגורם להם להתרבות ולהצטבר בגוף ובנוסף הם 'שוכחים למות', כלומר מנגנון המוות המתוכנן נפגם בתאי CLL, וכך הם תופסים את מקומם של התאים הבריאים".

2. מה גורם למחלה להופיע?

"לא ידוע מה גורם באופן ישיר להתפתחות CLL, אך ידועים כמה גורמי סיכון. המחלה שכיחה בעיקר בגיל המבוגר, נדירה מאוד מתחת לגיל 40 ומופיעה מעט יותר בגברים. בנוסף קיים מרכיב גנטי מסוים, כך שהסיכון גבוה יותר בקרב מי שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה ב-CLL. ייתכן שגם חשיפה ממושכת לחומרים מסוימים, כמו חומרי ריסוס או חומרים בתעשיית הגומי, מעלה מעט את הסיכון, אך הקשר אינו חד-משמעי".

3. איזה תסמינים יכולים לעורר חשד?"

CLL היא למעשה מחלה כרונית שלרוב מתקדמת לאט ויכולה להימשך שנים רבות. בחצי מאוכלוסיית החולים אין תסמינים בעת האבחנה והיא מתגלה בבדיקת דם רוטינית. התסמינים השכיחים יותר הם הגדלה של בלוטות לימפה, חולשה, חום ממושך ללא זיהום, הזעות לילה או ירידה במשקל לא מוסברת. יש חולים שסובלים מתסמינים נוספים, כמו נגעים עוריים דמויי עקיצות ומגרדים מאוד, שעלולים גם להיות כואבים, או זיהומים חוזרים. לעיתים המחלה מלווה בתופעות אוטואימוניות – מצב שבו מערכת החיסון תוקפת בטעות תאים בריאים ויוצרת נוגדנים כנגד כדוריות דם אדומות, מה שמתבטא באנמיה, או נוגדנים כנגד טסיות הדם, תאי דם קטנים שאחראים על קרישת הדם; במקרים האלה החולים עלולים להגיע לרופא עם תסמינים של דימום, סימנים כחולים ללא חבלות וכיוצא באלה".

4. כשיש חשד, איך מאבחנים?

"לרוב CLL מתגלה במקרה בבדיקת דם שגרתית שנעשית אצל רופא המשפחה, כשנראית עלייה במספר הלימפוציטים. משם תהליך הבירור ממשיך בדרך כלל אצל ההמטולוג, שיפנה את המטופל לבדיקת דם נוספת הנשלחת למעבדה הנקראת 'מעבדת אפיון תאים'. במעבדה זו יודעים לאפיין את התאים לפי החלבונים המצויים על פני קרום התא ולקבוע האם זו מחלת CLL או מחלה אחרת.בדיקת דם נוספת תסייע להבין את מצב מערכת החיסון, הנוגדנים בדם המיוצרים על ידי תאי ה-B. אצל חולי CLL תאים אלו תחת המיקרוסקופ אומנם נראים תקינים אך אינם מתפקדים כראוי, בוודאי שלא בשלבים המתקדמים של המחלה.

לעיתים הם מייצרים פחות מדי נוגדנים, ולכן חולי CLL חשופים יותר לזיהומים. אם בדיקת הדם תצביע על רמת נוגדנים נמוכה, ניתן להתחיל בטיפול של אחת לחודש בעירוי של נוגדנים, כדי למנוע זיהומים קשים.שלב המחלה ב-CLL נקבע בעיקר לפי מספר אזורי בלוטות הלימפה המעורבים ולפי רמת ההמוגלובין וטסיות הדם שנמצאו בספירת הדם. ככל שיש יותר אזורי בלוטות מעורבים או כשמופיעה פגיעה בהמוגלובין או בטסיות, המחלה נחשבת מתקדמת יותר".

5. מה צפוי למי שאובחן ב-CLL?

"CLL היא כאמור מחלה איטית, ומהלך המחלה מתחלק פחות או יותר באופן שווה בין שלוש קבוצות: כשליש מהמטופלים מגיעים לכדי אבחון בגלל שיש להם תסמינים, ירידה בהמוגלובין ו/או בטסיות, והם זקוקים לתחילת טיפול כבר בזמן האבחון; שליש נוסף יגיעו לכדי אבחון ללא תסמינים ובשלב מסוים המחלה תתקדם ואז הם יצטרכו טיפול; ובכשליש המחלה תישאר יציבה ולא תפריע לחייהם כלל. אנו יודעים כיום כי חולים אסמפטומטיים בשלבים מוקדמים של CLL עם המוגלובין וטסיות דם תקינים לא ירוויחו מהטיפול מבחינת תוחלת חיים, איכות חיים וצורך בטיפולים נוספים במהלך החיים.

לכן, בשתי קבוצות החולים האחרונות פרקטיקת הטיפול המקובלת היא Watch and Wait: עוקבים אחריהם וממתינים, ואם ישנה עדות להתקדמות המחלה מתחילים טיפול. לעיתים המחלה מתקדמת וגורמת לתסמינים, אך במקרים רבים היא מתקדמת 'בשקט', אז ניתן לזהות את ההתקדמות באמצעות בדיקות דם, שבהן נראית עלייה מהירה במספר הלימפוציטים. אם נראה בבדיקות שמספר התאים עולה באופן אקספוננציאלי, כלומר, שהם מכפילים את עצמם בזמן קצר, נתחיל לחשוב על טיפול. לכאן גם נכנסים שלבי המחלה, כלומר: מקרים של אנמיה, טרומבוציטופניה או גדילה מהירה של בלוטות הלימפה יהוו אינדיקציה לטיפול".

6. מה כולל שלב Watch and Wait?

"בדרך כלל בשנה הראשונה המעקב יהיה צפוף יותר, כדי שנוכל להבין את אופי המחלה וכיצד היא מתנהגת אצל המטופל, למשל אחת לשלושה חודשים. בהמשך המעקב יעשה לרוב אחת לחצי שנה. הביקור כולל בעיקר בדיקות דם ובדיקה גופנית. המטרה היא לזהות אם יש התקדמות במחלה, למשל עלייה משמעותית בתאי ה-CLL, ירידה בהמוגלובין או בטסיות הדם, הגדלה של בלוטות לימפה או של הטחול (לעיתים בעזרת בדיקת אולטרסאונד) או סימנים לתהליך אוטואימוני שלא מגיב לטיפול שמרני. בשלב זה, בגלל הנטייה המוגברת לזיהומים, נמליץ גם על חיסונים כנגד דלקת ריאות, שלבקת חוגרת, שפעת עונתית, קורונה וכיוצא באלה, שכן חולי CLL נוטים ליותר זיהומים וזיהומים קשים".

7. אם וכשמגיע שלב הטיפול, איך מחליטים כיצד לטפל?

"למזלנו, טיפולים ב-CLL בישראל ברובם אינם כוללים טיפולי כימותרפיה, והטיפולים הקיימים הן תרופות ביולוגיות חכמות מאוד, המכוונות למנגנונים שונים שגורמים לאותם תאי B של CLL לשגשג ולא למות. כדי לקבוע איזה טיפול יתאים לחולה נבצע קודם בדיקות דם מתקדמות, שבהן בדיקות ציטוגנטיות שבוחנות שינויים בכרומוזומים של תאי ה-CLL.

בעבר, בעידן שבו הטיפול המרכזי היה כימותרפיה, אחד מהשינויים האלו יכול היה לנבא תגובה ירודה לטיפול ואף הביא להפניה מוקדמת להשתלת מח עצם. בנוסף לבדיקות הציטוגנטיות נדרשות גם כמה בדיקות מולקולריות שבוחנות שינויים ברמת הגנים, בין היתר מצב המוטציות בגנים לשרשראות כבדות של הנוגדנים, שיכולים להעיד על מחלת יותר או פחות אגרסיבית, ואת הגן TP53, שמוטציה בו היא בעלת משמעות פרוגנוסטית. נתונים אלה חשובים מאוד בבחירת סוג הטיפול".

8. מהם הטיפולים הקיימים?

"ישנן שלוש קבוצות עיקריות של טיפולים: נוגדנים חד-שבטיים, המכוונים נגד מולקולה בשם CD20 על פני תאי B ומשולבים בדרך כלל עם תרופות נוספות; מעכבי BTK, שפועלים על אנזים חשוב בהתפתחות ובהישרדות של תאי B ותאי CLL. כשמעכבים את האנזים הזה תאי CLL מתנתקים מהמאגרים העיקריים שלהם, בלוטות הלימפה ומח העצם, שהם סביבת החיים הטבעית שלהם. ללא הסביבה הזו הם מתקשים לשרוד ומתים.

בקבוצה זו ישנן כבר תרופות מדור חדש הנקשרות בדרכים שונות לאותו אנזים ומתאימות לחולים שפיתחו עמידות לתרופות מהדור הראשון; ומעכבי BCL2, חלבון שמעכב מוות תאים מתוכנת. הטיפול בקבוצה זו נחשב ליעיל מאוד, ואף יותר כשהוא משולב בטיפול עם נוגדנים חד-שבטיים מהקבוצה הראשונה.

עם זאת, מכיוון שהם כל כך יעילים ומסוגלים להשמיד מאסה עצומה של תאים סרטניים בזמן קצר מאוד, עלולה להתרחש תופעה שבה תוצרי פירוק התא מגיעים לכליות ועלולים לשקוע שם ולגרום לפגיעה כלייתית. לכן יש חשיבות בהתחלה הדרגתית של הטיפול.כחלק מההתאמה של תוכנית הטיפול, אחת ההחלטות המרכזיות היא בבחירה בין טיפול מתמשך לטיפול מוגבל בזמן.

טיפול מתמשך מבוסס בדרך כלל על מעכבי BTK הניטלים בכדור אחד או שניים ביום ונמשכים כל עוד הם יעילים ונסבלים. לעומתו, טיפול מוגבל בזמן נמשך לרוב שנה עד שנתיים, בהתאם להיסטוריה הטיפולית של המטופל והוא משלב בדרך כלל מעכבי BCL2 עם נוגדן חד-שבטי או עם מעכב BTK. מחקרים הראו כי גישות אלו משיגות תוצאות מצוינות, שאינן נופלות מאלה של הטיפול המתמשך ברוב החולים, מלבד אלה עם המוטציות בגן TP53 או חסר בכרומוזום 17. בסופו של דבר, ההחלטה מתקבלת לאחר בחינה של כלל מאפייני המחלה – כולל הממצאים הציטוגנטיים והמולקולריים – ובשיחה משותפת עם המטופל, שבה נשקלים היתרונות, החסרונות והעדפותיו האישיות".

9. ומה לגבי תופעות לוואי?

"כמו לכל טיפול תרופתי, גם לטיפולים הביולוגיים ב-CLL עלולות להיות תופעות לוואי, המשתנות לפי סוג התרופה. מעכבי BTK עלולים לגרום בין היתר לשלשולים, כאבי שרירים או מפרקים, נטייה מוגברת לדימומים ולעיתים גם להפרעות קצב הלב, לכן חשוב לבדוק מראש אילו תרופות נוספות המטופל נוטל, ולהקפיד על הנחיות מיוחדות לפני ניתוחים, טיפולי שיניים או פעולות פולשניות.

במעכבי BCL2, מלבד הסיכון הכלייתי והצורך בתחילת טיפול הדרגתית, תרופות אלו עלולות לגרום בעיקר לירידה בכדוריות הדם הלבנות התקינות, ולכן נדרש מעקב קבוע אחר ספירת הדם ולעיתים התאמת מינון או הפסקה זמנית של הטיפול. לצד זאת, חשוב לזכור שגם המחלה עצמה קשורה לפגיעה מסוימת במערכת החיסון, ולכן יש חשיבות לחיסונים, למעקב רפואי ולרפואה מונעת מסודרת.

אומנם לא מדובר בתופעת לוואי, אך כדאי לדעת כי בכ-5% עד 10% החולים עלול להתרחש במהלך הזמן שינוי באופי המחלה, ממחלה איטית וכרונית למחלה אגרסיבית יותר. מצב כזה מתבטא בדרך כלל בהחמרה פתאומית: חום, הזעות לילה, ירידה משמעותית במשקל או גדילה מהירה של בלוטות לימפה. במקרים כאלה חשוב לפנות לרופא המטפל, ולעיתים יש צורך בבדיקת PET ובביופסיה מהאזור החשוד, כדי לוודא אם אכן חל שינוי באופי המחלה ונדרשת התאמה מחודשת של הטיפול".

10. איך שומרים על איכות חיים טובה לצד מחלת CLL?

"אנו יודעים כי פעילות גופנית מטיבה עם אנשים שמתמודדים עם חולשה הנובעת ממחלה ממארת. ועם זאת, כשאדם מתמודד עם חולשה הוא נכנס למעין מעגל סגור שבו ככל שהוא מרגיש חלש יותר הוא מבצע פחות פעילות וכך רק הולך ונחלש. כדי להתמודד עם זה ישנן תוכניות שונות, עם המלצות לפעילות גופנית מדורגת במינון המותאם לחולה. באופן כללי מומלץ גם לשמור על תזונה מאוזנת, להפחית במזון מעובד, סוכר וקמח לבן ובעיקר לשמור על אורח חיים בריא וכפי שהיה לפני אבחון המחלה".מומלץ לפנות להתייעצות עם הצוות הרפואי המטפל ולבחון את כלל ההמלצות והאפשרויות הזמינות.

שירות לציבור בחסות אסטרהזניקה. למידע נוסף יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת.