יש אנשים שבשבילם זה הרבה יותר מעניין אסתטי. מדובר בתפקוד בסיסי, שמירה על איכות חיים מינימלית ואף שמירה על החיים עצמם, הגורמים להם לבקש הקלה בעזרת אמצעי סבוך וחודרני – ניתוח. עבור שירי (שם בדוי), שנסיבות חייה מגבילות ביותר, תרתי משמע, ירידה במשקל הייתה ממש קריטית. בת 35, רווקה ומתגוררת עם אמה, מרותקת לכיסא גלגלים, לא עמדה לפניה חלופה טובה יותר. עודף המשקל ממנו היא סובלת הפעיל עומס רב על הכסא והקשה עליה להתנייד בכוחות עצמה. לכן, בהמלצת רופאת המשפחה שלה, היא פנתה לניתוח בריאטרי.

>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?

שירי היא חלק ממגמה גלובלית הולכת ומתרחבת. בעשור האחרון האמיר מספרם השנתי של ניתוחים בריאטרים המבוצעים ברחבי העולם בכלל, ובישראל – מעין מעצמה בריאטרית – בפרט, פי שלושה ויותר. זאת לאחר ניסיון מתמשך ומוצלח, מגובה מחקרית, המעיד כי עבור אנשים הסובלים מהשמנת יתר מסוכנת ומן התחלואות הנלוות להשמנה (לחץ דם, סכרת, כאבי גב, בעיות פריון, סוגי סרטן מסוימים, מחלות לב ועוד) זהו הטיפול היעיל ביותר, העדיף על טיפולים תרופתיים והתנהגותיים. הקריטריונים הגופניים לביצוע הניתוח ברורים למדי ובישראל, בה קופות החולים אף מממנות את הניתוחים לאלו העומדים בקריטריונים, הם: 35לא תעבור אחד מסוגי הניתוחים המוצעים (טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, שרוול קיבה, מעקף תריסריון).

אולם התמונה מתגלה כמורכבת יותר כשמתברר שעברה של שירי רצוף קשיי הסתגלות למסגרות, שברקע שלה עשרים שנים של התמודדות עם דיכאון או שהסיבה שהנחיתה אותה בכסא הגלגלים היא פגיעה עצבית שנגרמה כתוצאה מנטילת יתר של כדורים; או – באופן עקרוני יותר – כשמביאים בחשבון שלהשמנה ולאכילה היבט נפשי חשוב לא פחות מההיבט הגופני. אז מתעוררת התלבטות של ממש, אפילו עבור מישהי כמו שירי, שמצד אחד מאכלסת גוף הזקוק נואשות לניתוח; ומצד שני ניחנת בנפש פגיעה, שעשויה להינזק ממנו, אולי באופן בלתי הפיך.

אין ערובה לשימור המשקל הנמוך

לאנשי המקצוע העוסקים בניתוחים בריאטרים התופעה הבאה לא רק מוכרת אלא גם נדמה שהיא נהיית נפוצה יותר ויותר: מנותח עובר ניתוח מוצלח ויורד במשקל. אבל אז "צצים" כל מיני סימפטומים והפרעות נפשיות שלעתים אף מצריכים טיפול פסיכיאטרי והוא שב ועולה במשקל ונקלע לסחרור בשל האכזבה ותחושת ההחמצה והכישלון. מחקרים עכשוויים מספקים ראיות מוצקות ביותר לא רק ליעילות הניתוח הבריאטרי אלא גם לכך שהוא לבדו אינו מהווה ערובה – לא לירידה במשקל ולא לשימור המשקל הנמוך לטווח הארוך. צריך עוד משהו. המשהו הזה הוא התייחסות לנפשם של המועמד לניתוח ושל המנותח, ומתן מענה לטלטלות שאלה עוברים לפני ואחרי ההתערבות הכירורגית.

ניתוח הצרת קיבה
בעשור האחרון גדל מספרם השנתי של ניתוחים בריאטריים פי שלושה. בתמונה - הדגמה של הצרת קיבה | צילום: wikipedia user: ד"ר אסנת רזיאל

מלכתחילה, המועמדים לניתוחים בריאטרים מייצגים אוכלוסייה מורכבת, המתאפיינת במגוון של בעיות פסיכולוגיות, בעיקר דיכאון, קושי בוויסות רגשי ודחיית סיפוקים והפרעת אכילה בולמוסית. לפני הניתוח הם נוטים לנהל מערכת יחסים סבוכה עם אוכל, לאכילה מופרזת המשמשת אותם דרך להתמודדות עם מצבים רגשיים מסובכים, מה שיוצר בתודעתם התנייה בעייתית ביותר בין מצבים רגשיים מסוימים לבין אכילה. אחרי הניתוח הם ניצבים אל מול פער מתעתע בין השינוי הגופני המהיר והקיצוני, לבין השינוי הנפשי האיטי יותר מטבעו. הפער הזה בעייתי במיוחד בתחום הבריאטרי, המבליט את מערכת היחסים ההדוקה וההדדית שבין הגוף לנפש. אלא שבמקרה הזה הגוף והנפש פותחים יחדיו במירוץ ובעוד הגוף מקבל זריקת אדרנלין הנפש יוצאת עם שתי רגליים קשורות וסרט בד כרוך סביב העיניים, ולכן היא משתרכת מאחור, צולעת וחצי עיוורת.

סיפורה של מירה (שם בדוי) מדגים היטב כיצד הקשר ההדוק בין הגוף לנפש עלול להכשיל את התהליך הבריאטרי כאשר אין התייחסות מספקת לממד הפסיכולוגי. בת 54, רווקה, מירה פנתה לניתוח בריאטרי בשל מגוון של בעיות רפואיות שהיו תוצאה של משקלה העודף – כאבי גב וברכיים, לחץ דם וכולסטרול גבוה. בעיות אלה היו צפויות רק ללכת ולהחריף ככל שתתבגר. על כן, זה נדמה לה ולרופאיה כמו זמן טוב לעבור את הניתוח, כשהיא עדיין צעירה וכוחה עודנו במותניה.

ואמנם, הניתוח עבר בהצלחה ומירה החלה לרדת במשקל. אולם הדבר לא התבטא בעלייה במצב רוחה, בנסיקת ביטחונה העצמי או בתחושה של ערך עצמי גבוה יותר, כפי שניתן היה לצפות. להיפך, נדמה שככל שירדה במשקל כך שקעה בדיכאון עמוק יותר. גופה ונפשה הגיבו לשינוי בעוצמה גבוהה אך באופנים הפוכים. כך, בעוד הגוף מצטמק הנפש הלכה והתערערה. מירה לא זיהתה את עצמה יותר במראה. היא הרגישה חשופה בלא חמישים הקילוגרמים שעטפו אותה, מבודדים אותה מהעולם. היא מיעטה יותר ויותר לצאת מהבית מכיוון שבכל פעם שיצאה מהבית פקדו אותה התקפי פאניקה, תופעה חדשה מבחינתה. תוך כשנתיים היא שבה והעלתה את כל המשקל שהורידה ורק כשפנתה לטיפול בשל הדיכאון והחרדה הייתה מסוגלת לעבד בדיעבד את מה שקרה לה: כילדה עברה התעללות מינית קשה, לאורך תקופה ממושכת, מצד קרוב משפחה. זו הייתה הנקודה שבה החלה להעלות במשקלה. המשקל העודף שימשה אותה (באופן לא מודע כמובן) כאמצעי הגנה שנועד לדחות מעליה את הגברים הטורפים המאכלסים את העולם; אמצעי הגנה שכעת, לאחר הניתוח, שוב לא עמד לרשותה.

המצבים הרגשיים נערמים על הצלחת

יעל נרדי, עובדת סוציאלית קלינית ראשית במרכז הבריאטרי, הרצליה מדיקל סנטר, מתארת את "הפסיכולוגיה של השינוי" כך: "האדם מכיר את עצמו בגודל ובנפח מסוימים ויודע איזה מקום הוא תופס בעולם. בזמן קצר מאוד הגוף עובר תהליך שינוי שעדיין לא הופנם מבחינת תפיסת הגוף. הגוף אינו מוכר יותר. זה מתחיל בשאלות כגון איזה כיסא מכיל אותי, ומגיע לתחושה שאיני נראה בגלל שאני "קטן". לכן השינוי, גם אם רצוי ומתוכנן, אינו קל להסתגלות, ועלול להיות מפחיד ומבלבל. יש צורך "להתיידד" עם הממדים החדשים של הגוף".

לאחר תקופת הסתגלות קצרה וקשה נהנים מרבית המטופלים מתקופה המכונה "ירח הדבש שלאחר הניתוח" שבה המשקל יורד, הביטחון העצמי עולה ומצב הרוח לרוב מרומם. וממש כמו בחיי נישואים, לאחר ירח הדבש מתדפקת המציאות ומתחילה ההסתגלות האמיתית. השינוי הגופני מלווה לא פעם בתופעות כגון עייפות, חולשה, הקאות, שלשולים וקור התורמות גם לירידה במצב הרוח. לא פעם נתקפים מנותחים חרטה וחרדה מפני העובדות שנקבעו בשטח ללא עוררין. חלקם אף מדווחים על חווית "רעב מדומה" (Phantom Hunger) – תופעה הנובעת מחוסר הסיפוק הפסיכולוגי בשל האכילה המועטה, המזכירה במעט קטועי גפיים השבים וחולמים על עצמם בלילות כשגופם שלם.

מהו הטיפול הכי פופולרי?
המנותח נותר ללא כלים להתמודדות עם מצבים רגשיים קשים אחרי הניתוח | צילום: רויטרס, חדשות

תופעה זו היא תוצר של הוויתור שנכפה על המנותח, שאינו מסוגל לאכול בכמויות שהיה מורגל בהן. הוא נותר ללא כלים להתמודדות עם מצבים רגשיים קשים (אם אכן האוכל שימש אותו ככלי כזה) בתקופה שבה המצבים הרגשיים הקשים נערמים עוד ועוד על צלחתו. חיה שוויגר, דיאטנית קלינית ראשית במרכז הבריאטרי, הרצליה מדיקל סנטר, מדגישה את חשיבות האכילה בתהליך: "לאכילה תפקיד לא רק בהזנת הגוף, יש לה תפקיד חברתי, תרבותי, רגשי. אם אנחנו נוטלים את יכולת האכילה הרגילה של המטופל, לא מלמדים אותו איך להתמודד נכון אז המטופל חשוף לקשיים רגשיים כגון הימנעות והתרחקות מבני משפחה וחברים, כמו גם לעלייה חוזרת במשקל בטווח הארוך".

עוד ב-mako בריאות:
>> האם משטחי הגומי בגני השעשועים באמת מסרטנים?
>> די לגנוח: כללים בסיסיים בהתנהלות בחדר כושר
>> מרגישים נפוחים אחרי האוכל? לא תאמינו למה זה קורה

חשוב לציין שהתופעות שצוינו לעיל שכיחות למדי גם אצל אנשים העוברים תהליך מוצלח בסופו של דבר, אם כי ברוב המקרים עוצמתן אינה מכשילה את התהליך והן נוטות לחלוף. עם זאת, הן עלולות גם להחריף ולהצמיח בעיות נפשיות חמורות כמו דיכאון או הפרעת אכילה – בין אם כאלה שהיו קיימות לפני הניתוח אך לא אובחנו; אובחנו אך הוסתרו על ידי המועמד לניתוח; או כלל לא היו קיימות והוצפו רק בשל הנסיבות המיוחדות שלאחר הניתוח. בעיות נפשיות אלו, בצורתן הקיצונית ביותר, עלולות להיות קטלניות.

"הניתוח הוא נקודה אחת ברצף של שינוי," אומרת נרדי. "תהליך השינוי מתחיל הרבה קודם, עם ההתלבטות לגבי הניתוח, קבלת ההחלטה, השינויים הנדרשים לפני הניתוח, הפעולה הכירורגית והמשך התהליך של ההסתגלות לאורח חיים חדש". משום כך עם השנים עוצב התהליך באופן שנועד לצמצם את הסיכונים ולהגדיל את סיכויי הצלחתו. אין פה זבנג וגמרנו. בתחילה מתבצעת הערכה שמטרתה זיהוי המועמדים הנמצאים בקבוצת סיכון לפתח סיבוכים נפשיים. אדם המעוניין לעבור ניתוח בריאטרי חייב על פי הנחיות משרד הבריאות לעבור ועדה הכוללת רופאה, דיאטנית ועובדת סוציאלית קלינית או פסיכולוגית, שתאשר את כשירותו. "משך הזמן בין הוועדה לניתוח תלוי בגורמים רבים," אומרת נרדי, "בלוח הזמנים של המנתח, בדחיפות שיש למנותח לעבור את הניתוח מסיבות שונות. אני ממליצה שיהיה לפחות חודש בין הוועדה לבין הניתוח. פרק זמן כזה נותן אפשרות לעכל את מה שנאמר בוועדה, לעשות שינויים ולעבור הכנה רגשית קצרה".

מעורבות הצוות לא מסתיימת בניתוח

ההערכה עצמה כוללת ראיון אישי, מילוי שאלונים הבודקים נתונים דמוגרפיים, מצב רפואי, היסטוריה של ניסיונות ירידה במשקל והרגלי אכילה ושאלוני הערכה נפשית. גורמים כגון הפרעת אכילה בולמוסית, דיכאון וטראומות מיניות נמצאו במחקרים כגורמים המנבאים אי-הצלחה של התהליך הבריאטרי. "יש מטופלים שלא נאפשר להם לעבור ניתוח בריאטרי במועד בו הם פונים," אומרת נרדי, "אלה בדרך כלל אנשים הסובלים מבעיות נפשיות וחוו לאחרונה חוסר איזון, משבר, אשפוז פסיכיאטרי. אז אנו מבקשים שיפנו לטיפול ומזמינים שנית לאחר תקופת מה. אנשים הסובלים ממחלות נפש  נדרשים להיות במסגרת טיפולית-שיקומית שתוכל ללוות אחרי הניתוח ולזהות נסיגה במצב הנפשי". מדובר, אם כך, בעיקר בשאלה של תזמון ומידת מוכנות. ואמנם נרדי מדגישה כי "מעטים האנשים להם שוללים את האפשרות לעבור ניתוח באופן מוחלט, על רקע נפשי".

אדם שמן עצוב
עם השנים עוצב התהליך שנועד לצמצם את הסיכונים הנפשיים ולמנוע עלייה במשקל | צילום: Thinkstock

במקרה של שירי, למשל, נמצא שהיא נהנית מקשר איתן עם אמה ומתמיכה של אחיה ועוד שתי חברות ילדות. בנוסף, נוצרה ברית טיפולית חשובה עם האם ובהערכה מקיפה התברר שמצבה הנפשי של שירי יציב תקופה ארוכה. לכן, למרות ההסתייגויות הראשוניות, החליטה הוועדה לאשר לה לעבור ניתוח מבלי להתנותו בטיפול פסיכיאטרי אך עם המלצה על חשיבותו.

במקביל להערכה הנפשית בודקת הדיאטנית כי למועמד לניתוח יש ניסיון קודם בדיאטות משמעותיות, מחסורים תזונתיים משמעותיים בבדיקות דם, הפרעות אכילה, היגיינת פה ירודה, מחסור משמעותי בשיניים, הרגלי אכילה בעייתים. בנוסף, אומרת שוויגר: "אבדוק גם חוסר יכולת ניכרת לשאת כאבים פיזיים, סף תסכול נמוך. מטופלים כאלה לרוב לא ישללו אך זקוקים לתמיכה אינטנסיבית יותר לאחר הניתוח ויש לאתרם מראש. אלה מטופלים שלרוב יגיעו שוב ושוב לחדרי המיון לאחר הניתוח עם כאבים, קשיי אכילה, הקאות".

לאחר ההערכה מתבצע שלב של הכנה פסיכו-חינוכית שבמסגרתו מקבל המועמד מידע מפורט בנוגע להליך הכירורגי, לסיבוכים האפשריים, הדרישות התזונתיות והקשיים הנפשיים עמם הוא צפוי להתמודד. בין הדברים החשובים שנעשים בשלב הזה הוא תיאום ציפיות. הרצון לרדת במשקל מהווה מניע רב עוצמה לפנייה לניתוח אבל אין די בו בטווח הארוך. כפי שאומרת שוויגר, "הניתוח עוזר מאוד בירידה במשקל, אך השמירה על המשקל לאחר מכן תלויה אך ורק במנותח, הניתוח פחות אפקטיבי בשמירה על ההישג". מטופלים רבים מאמינים שמשקלם הוא מקור כל הבעיות שלהם ולא סימפטום המשקף ומסמל בעיות עמוקות, שורשיות יותר. "רבים מתייחסים לניתוח כאל קסם", מספרת נרדי, "מצפים מהניתוח לסייע בהתנהגויות שהוא אינו יכול. הניתוח משפיע רק על כמה אוכלים, לא על מה, על מתי, על איך. יש ציפייה שעצם הניתוח יגרום לאדם לעשות את כל השינויים, וזה כמובן שגוי".

מעורבות הצוות המקצועי אינה מסתיימת עם הניתוח. מעקב פסיכולוגי ותזונתי נמשך על פי מידת הצורך של המנותח ומפגשים סדירים עם הדיאטנית הקלינית מתקיימים לאורך כל השנה הראשונה. לאחר הניתוח נפתח חלון הזדמנויות הנמשך בין חצי שנה לשנה שבו ניתן לגלוש על גלי הירידה המהירה במשקל ומצב הרוח החיובי בכדי להקנות למטופל הרגלי אכילה בריאים יותר, זאת בהנחה שאינו סובל מכאבים בזמן אכילה, חולשה, הקאות, עצירות או שאר תופעות לוואי אפשריות של הניתוח.

המודעות הגוברת להשלכות הפסיכולוגיות של ניתוחים בריאטריים עודדה פיתוח היצע מרשים ומתוחכם של שירותים קליניים שמהווים כיום חלק אינטגרלי מההליך הבריאטרי. מן הסתם, ההליך הסטנדרטי הקיים כיום עדיין אינו מושלם. ייתכן שיש עוד מקום לשיפור הליווי והמעקב, בעיקר בתקופה שלאחר הניתוח. זו שאלה של משאבים ומימון אבל גם שאלה של אחריות. האחריות האישית של המטופל. בין הפונים לניתוח יש את אלו המצויים בסיכון לפיתוח סיבוכים נפשיים. אבל ישנם גם אלו בעלי פוטנציאל להרוויח ממנו, ולא רק כנגזרת של השינוי הפיזיולוגי. לקיחת בעלות של ממש על תהליך כה מורכב מהווה הזדמנות ייחודית לאנשים שתפקדו באופן נמוך, שחשו תקועים בחיים. זו הזדמנות לצמוח ולגדול ויש מי שזקוקים רק לעידוד ולאמון בכדי לקפוץ עליה בשתי ידיים. כפי שעשתה שירי, שבחרה לאמץ את המלצת הוועדה ופנתה לפני הניתוח לטיפול במרפאה פסיכיאטרית והתמידה בו, הכול כדי להבטיח שהנפש שלה לא תשתרך אחרי הגוף ותבריא יחד איתו.

>> כמה זמן ייקח לכם לצאת מכושר?