"כל מנגנון הבטיחות נפגע וזה היה עלול להסתיים במוות": מומחים מגיבים על ממצאי סגירת ביה"ח מדיקה

אמש חשף משרד הבריאות את שורת הכשלים החמורים שנמצאו בבקרת הפתע במדיקה תל אביב והובילו לסגירת המקום. בין היתר, נמצאו אחיות שביצעו פעולות ניתוחיות ללא סמכות חוקית, מרדימים שלא היו מומחים כנדרש, אי-ביצוע ספירה כירורגית ורישום כאילו בוצעה עוד לפני סיום הניתוח, שימוש בניגוד לדין בתרופה הנרקוטית Sol. Cocaine וביצוע פרוצדורות בחדרים לכירורגיה קטנה בניגוד לתעודת הרישום.

כדי להבין את משמעות הממצאים ועד כמה הם עלולים לסכן בפועל מטופלים, שוחחנו עם כירורג כללי מומחה בכיר, שעבר על רשימת הליקויים. "הייתי בהלם", הוא אומר ל-mako בריאות. "כשאני רואה במקביל חריגות בכשירות כוח האדם, בסמכויות, בספירה הכירורגית ובהתאמת חדר הניתוח לפרוצדורה אני מסיק שלא מדובר באירוע נקודתי. זה כשל במנגנוני הבטיחות שאמורים לגבות אחד את השני. כל מערכת חדר הניתוח בנויה בצורה שתמיד תהיה חומה שתעצור כשל אחר, וכשכמה מהם נכשלים, זו שרשרת מסוכנת. במקרה הזה כל מנגנון הבטיחות נפגע וזה היה עלול להסתיים במוות של מטופלים".

לדבריו, הצטברות הליקויים היא שהופכת את התמונה לחמורה במיוחד. "כל כשל בפני עצמו לא בהכרח יגרום למוות. יכול להיות שיש רופא טוב, אחות טובה או מרדים שהוא מתמחה טוב. אבל איגוד הכשלים האלה בהחלט מטריד ומסוכן. אני לא יודע איך דבר כזה הצליח לעבור מתחת לרדאר כל כך הרבה זמן".

"כשאיש הרדמה אינו בעל סמכות נדרשת זו סכנת חיים בתוך דקות"

מבין הממצאים, הכירורג מצביע על סוגיית ההרדמה כאחד הסיכונים המידיים והמטרידים ביותר. "כשניתוח מתבצע ואיש ההרדמה אינו בעל הכשירות הנדרשת, זה בעיניי הסיכון הגבוה ביותר, כי זה יכול להפוך למסכן חיים בתוך דקות", הוא אומר.

לדבריו, גם אצל אדם בריא עלול להתרחש אירוע בלתי צפוי במהלך ההרדמה. "היפוקסיה, אנפילקסיס, הפרעות קצב, קריסה הם מצבים שיש לזהות ולטפל בהם מיד. אדם בריא יכול פתאום לפתח הפרעת קצב. כשמתמחה נתקל בדבר כזה בבית חולים, הוא מזעיק מרדים בכיר לחדר ובתוך רגע מישהו נכנס. כשאין לך את התשתית ואת היכולת להגן על מטופל מדובר בכשל משמעותי".

ממצא נוסף נגע לספירה הכירורגית. משרד הבריאות קבע כי בחלק מהמקרים הספירה כלל לא בוצעה בפועל, ובכל זאת נרשם כי בוצעה - עוד לפני שהניתוח הסתיים. "הספירה נעשית כדי למנוע מצב שמשהו נשאר בגוף המטופל. זה יכול להיות פד, מחט, מכשיר או פריט אחר. זו לא סתם בירוקרטייה", מסביר הכירורג. "גוף זר שנשאר יכול לגרום לזיהום, לחסימה, לפרפורציה, ובמקרים קשים זה יכול להגיע גם למוות".

לדבריו, דווקא הרישום המוקדם הוא שמעורר דאגה נוספת. "אם נרשם שהספירה בוצעה לפני שהניתוח הסתיים, זו נורה אדומה. הספירה אמורה לשקף את המצב באותה נקודת זמן ולוודא שהציוד לא נשאר אצל המטופל. כשאחות אומרת לי בחדר ניתוח שהספירה תקינה - זה לא מספיק לי. אני בודק ומוודא. יש אימות כפול כי זה מאוד משמעותי שעלול גם כן לסכן חיים".

ממצא חמור נוסף של משרד הבריאות היה ביצוע פעולות ניתוחיות על ידי אחיות ללא סמכות חוקית. לדברי הכירורג, הסכנה אינה מסתכמת בשאלה אם איש הצוות יודע לבצע את הפעולה מבחינה טכנית. "אנשים שהתעניינו במקרה אמרו לי 'בסדר אז אחות תפרה מישהו, מה מסוכן בזה אם היא יודעת לבצע את הפעולה?'. אבל כשאתה מבצע פעולה כירורגית, הבעיה היא לא רק אם אתה יודע להחזיק כלי, מספריים או לגזור. אתה צריך להכיר את האנטומיה ולדעת לזהות מה קורה מולך", הוא אומר. "פעולה יכולה להתחיל כפשוטה לחלוטין ולהפוך פתאום לדימום, לזיהום או למצב לא שגרתי. אתה צריך לזהות את המבנים ולדעת מה לעשות כשמשהו משתבש".

"שימוש לא נכון בתרופה נרקוטית עלול להיות מסוכן מאוד"

בבקרה נמצא גם שימוש בניגוד לדין בתרופה הנרקוטית Sol. Cocaine, שלפי משרד הבריאות נעשה תוך סכנה לבטיחות המטופלים. מדובר בתכשיר רפואי המכיל קוקאין, שלו שימוש רפואי כחומר מאלחש מקומי ומכווץ כלי דם.

"יכול להיות שהמינון לא היה נכון, יכול להיות שהריכוז לא היה נכון", הוא אומר. "אבל קוקאין יכול לגרום להפרעות קצב, ובמקרים קשים גם למוות. שימוש לא נכון בתרופה נרקוטית, כמו שימוש לא נכון בחומרי הרדמה, עלול להיות מסוכן מאוד".

"צריך לבנות מערך בקרה הדוק"

ממצא נוסף נגע לביצוע פרוצדורות בחדרים לכירורגיה קטנה בניגוד לתעודת הרישום של המרפאה. משרד הבריאות מצא כי המנהלת הרפואית לא נכחה במקום וכי ממלא מקומה היה ללא הידע הנדרש. לדברי הבכיר, ריבוי הליקויים מעורר שאלות גם לגבי הפיקוח שנועד לזהות אותם בזמן. "אם הייתה בקרה מספקת על כוח האדם, על הציוד ועל הפעולות שמתבצעות בחדרי הניתוח, קשה להבין איך כל כך הרבה כשלים התרחשו במקביל", הוא אומר. "זו בעיה מאוד חמורה. לא מספיק לתקן עכשיו כל ליקוי בנפרד ולהגיד שהאירוע מאחורינו. צריך לבנות מערך בקרה הדוק שיוודא שהדברים האלה לא חוזרים על עצמם גם בעוד חודשיים, חצי שנה או שנה. זו נורת אזהרה לכולם".

לדבריו, הנהלים בחדרי הניתוח נכתבו בדיוק כדי למנוע מצב שבו טעות אחת הופכת לאסון. "המנגנונים האלה לא קיימים סתם. הם נבנו על רקע שנים של ניסיון, מחקרים וקווים מנחים. אנחנו מלמדים מתמחים ואת כל הצוות הרפואי לפעול לפי ההנחיות האלה כי זה מציל חיים".

אבל מעבר לסכנות הרפואיות, הכירורג אומר כי הממצאים פוגעים באחד הדברים הבסיסיים ביותר ביחסים בין מטופל לצוות הרפואי. "יש פה פגיעה מאוד קשה באמון של המטופל. כשאתה מורדם אתה לא יודע מה קורה סביבך. אתה אומר למנתח - אני שלך. אני סומך עליך, בייחוד כשמדובר בבית חולים פרטי שבו אנשים משלמים הרבה כסף לשם ביצוע הפעולות הללו. זה טלטל מאוד גם אותנו הרופאים. אם אתה כירורג, זה נוגע בך מאוד חזק, כי אלה בדיוק הדברים שאתה בודק בכל ניתוח".

"אנחנו עובדים על הדברים האלה כל כך קשה, והם שברו את זה", הוא מוסיף. "המטופלים נותנים את כל האמון שלהם - והם הפרו אותו". הם עלולים לחשוב: באתי אליך, נתתי בידיים שלך את הדבר שהכי חשוב לי - וזלזלת בו".

לדבריו, האחריות אינה יכולה להסתכם רק בדרג הניהולי. "אם הייתי במשרד הבריאות, הייתי נוקט צעדים גם נגד כל מי שביצע את הפעולות. ברור שלהנהלה יש אחריות, אבל גם לכל אחד מהעובדים יש אחריות למה שהוא עושה. כשאני נכנס לניתוח עם מתמחה ומשהו קורה בעקבות פעולה שהוא ביצע - האחריות היא גם שלי. כל אחד צריך לקבל אחריות למה שהוא עשה".

"תפקיד הפיקוח הוא לזהות סכנה ולהתערב בזמן — אין צורך להמתין לפגיעה במטופל כדי לפעול"

גורם בכיר נוסף ששוחח עמנו אמר כי ״הממצאים שפורטו חמורים מאוד. הם נוגעים לתנאים הבסיסיים ביותר לבטיחות בחדר ניתוח: צוות בעל הכשרה והרשאות מתאימות, שימוש תקין בתרופות וביצוע אמתי ומתועד של בדיקות הבטיחות". הוא הוסיף כי לנוכח הצטברות כזאת של ליקויים, החלטת משרד הבריאות להפסיק את הפעילות מוצדקת.

"תפקיד הפיקוח הוא לזהות סכנה ולהתערב בזמן — אין צורך להמתין לפגיעה במטופל כדי לפעול. האחריות היום-יומית לבטיחות מוטלת על הנהלת המוסד ועל הצוותים. כעת נדרש לוודא שהליקויים תוקנו בפועל לפני חידוש הפעילות, ובהמשך לקיים מעקב כדי לוודא שהשינוי נשמר. בעקבות המקרה הקודם ברפאל, נדרשת גם הפקת לקחים ברמת הרשת כולה. במקביל, יש לדאוג למענה מסודר למטופלים שהטיפול שלהם נדחה".

תגובת מדיקה לממצאי משרד הבריאות: "במרכז הרפואי מדיקה תל אביב מתבצעים מדי חודש אלפי ניתוחים על ידי רופאים מהמובילים בישראל, תוך הקפדה על סטנדרטים רפואיים ובטיחותיים מחמירים. האמון המתמשך של הרופאים והמטופלים במדיקה מעיד על איכות הטיפול הניתן במרכז לאורך שנים.

"הנהלת מדיקה מתייחסת לממצאי הבקרה בכובד ראש ותפעל לתיקון כל ליקוי שיימצא, נקודתי או מערכתי, ככל שיידרש. בטיחות המטופלים ואיכות הטיפול היו ויישארו בראש סדר העדיפויות של המרכז.

"הפעולות הרפואיות במרכז מבוצעות על ידי רופאים ובהתאם לדין. אחיות המרכז מבצעות אך ורק פעולות המצויות בסמכותן ובהתאם להכשרתן ולהסמכתן המקצועית. ככל שעלו בביקורת מקרים נקודתיים המחייבים הבהרה, הדברים יוצגו באופן מסודר בפני משרד הבריאות".