ההתקדמות הטכנולוגית האדירה בתחום המחשוב בשנים האחרונות, השפיעה בצורה דרמטית גם על תחום משמעותי בעולם הבריאות – הדימות, כלי מרכזי לאבחון מדויק של מצבי חולי שונים. בדיקות CT, MRI ואולטרסאונד נעשות בבתי החולים ובמרפאות השונות והשימוש בהן עולה ועולה מדי שנה. לכל בדיקה היתרונות והחסרונות שלה. "יש נטייה לחשוב שצילום הרנטגן הוא הטוראי, האולטרה סאונד הוא קצין זוטר, בדיקת ה-CT היא גנרל ואחריה, לכאורה הכי טובה, היא בדיקת ה-MRI. אבל מדובר בטעות גמורה", מסביר פרופ' אריק בלשר, מנהל יחידת ה-CT ויחידת ה-MRI באיכילוב. "מדובר במגוון מכשירים שמשלימים זה את זה. השימוש בטכנולוגיות ובמכשירים השונים מבוצע על פי הבעיה הקלינית שדורשת בירור. יש בעיות בהן המידע שמתקבל מבדיקת CT טוב יותר מזה שמתקבל מבדיקת MRI, למשל הדגמת העצמות ב-CT טובה יותר מאשר ב-MRI להערכת שברים, וגרורות זעירות בריאות נראות הרבה יותר טוב ב-CT".  

>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?

כשמטופל רוצה לדעת מהי הבדיקה האמינה ביותר, לרוב עולה מולו יעילות בדיקת ה-MRI אל מול ה-CT. איזו מהן עדיפה? ובכן, לכל מכשיר יש יתרונות וחסרונות – ולא כל בדיקה מתאימה לכולם. "בדיקת MRI רגישה מאוד לתנועתיות ודורשת שיתוף פעולה ניכר מהנבדק ולכן אינה מתאימה לכולם – כמו במקרה של אנשים שלא יכולים שלא לזוז הרבה זמן או לוקים בקלסטרופוביה", מסביר פרופ' בלשר. ואכן, מכשיר ה-MRI גדול ועמוק, והנבדק שוכב בו במעין תעלה. במידה ולא נמצאה לו בדיקה חלופית מתאימה, הוא ייאלץ לעבור אותה בהרדמה מלאה - מה שגם פוגע בזמינות התור. "ה-CT, לעומת זאת, זמין יותר כי גם הבדיקות קצרות מאוד", מוסיף פרופ' בלשר.

בבדיקות האלו, לזמן ולאבחון מהיר יש חשיבות רבה. בדיקת CT נמשכת כמה שניות, לעומת בדיקת MRI שנמשכת בדרך כלל כחצי שעה עד שעה. כמה זמן לוקח מהרגע שהרופאה שלכם הפנתה אתכם לבדיקת MRI  או CT ועד שתקבלו תוצאה? התשובה העגומה היא: שבועות. "לצערנו, יש עיכוב גדול מאוד באבחון הבדיקות ובביצוע שלהן", אומר פרופ' בלשר. "יש עיכובים בשתי נקודות: הראשונה היא באישור הבדיקה, כש-23 אחוז מהפניות ל-MRI, בקופת חולים מכבי, למשל, נדחות כי במרכז האישור חושבים שהן לא מוצדקות קלינית, ואז הקופה ממליצה לא לעשות בדיקה כלל או לעבור CT במקום". במידה והבדיקה אכן אושרה, קבלת תור ל-CT נעה בין ימים לשבועות – תלוי בבדיקה, ותור ל-MRI יכול לקחת גם חודשים. אבל פה זה לא נגמר. אחרי ביצוע הבדיקה מגיע צוואר בקבוק נוסף: הפענוח. "באיכילוב אנחנו מחויבים לפענח צילומי CT ו-MRI תוך 7 ימי עבודה, אבל יש מכונים מסוימים בהם הפענוח יכול לקחת גם 21 יום. חסרים רופאים שיפענחו את הצילומים, בעיקר ב-CT.  כך, את יכולה לשבת אצל הרופאה שלך ולהישלח לבדיקת CT עם חשד לסרטן – ולחכות חודש וחצי - ואפילו יותר - עד שתהיה לך תוצאה ביד".

הרבה משתנים למשוואה

אז איך יודעים באיזו בדיקה לבחור? "כל מקרה חייב להיבחן לגופו וההחלטה היא קומבינציה של גיל המטופל. מידת שיתוף הפעולה שלו - כלומר, עד כמה אפשר לתקשר איתו ועד כמה הוא מסוגל לא לזוז במהלך בדיקה, מחיר הבדיקה, אלרגיות לחומרי ניגוד ודחיפות הבדיקה לעומת הזמינות שלה. אישה בת 80 שלא משתפת פעולה לא כדאי להעביר MRI כי היא תזוז בעת הבדיקה ואיכות התוצאות שיתקבלו תהיה ירודה. לעומת זאת, בדיקת CT – למרות שלפי הפרוטוקול הקלאסי אולי מתאימה פחות לאבחון המחלה ממנה היא אולי סובלת – תפיק פה תוצאות טובות יותר מבדיקת MRI לא ברורה", מסביר פרופ' בלשר. בלשר מבהיר שקשה מאוד לתת כללי אצבע לצילומים לפי מחלות, כיון שבמשוואה יש הרבה משתנים. "אי אפשר לומר שלמחלה אחת צריך לעבור CT ובמחלה אחרת MRI, אבל אני יכול לומר באופן כללי שכשרוצים לבחון את מערכת העצבים ואת השרירים ל-MRI יש יתרון על ה-CT אבל את הריאות, למשל, בכלל לא רואים ב-MRI. באונקולוגיה של בטן, אגן וחזה משתמשים ב-CT".

בדיקת CT
"בדיקת MRI עולה פי 6 מבדיקת CT" | צילום: אימג'בנק / Thinkstock

אבל זה לא השיקול היחיד בהחלטה על סוג הבדיקה שיש לבצע. בדיקת MRI עולה פי 6 מבדיקת CT. כיוון שקיימת מגבלה תקציבית, בדיקת CT עולה לקופת החולים כ-300 שקל - אם יש לה הסכם עם בית החולים - וכ-500 שקל אם אין לה הסכם כזה. לכן, לקופת החולים יש אינטרס ברור לא לשלוח חולה ל-MRI ולהעדיף את בדיקת ה-CT, במיוחד במקרים בהם ניתן לקבל תשובה משביעת רצון באמצעות ה- CT. "זה נכון שיש מצבים בהם קיים יתרון מסוים לבדיקת MRI על פני בדיקת ה-CT, אולם לא ניתן להתעלם לחלוטין גם משיקולי עלות. העלות של ביצוע MRI לכולם, בכל מצב, גבוהה ותגרור מחסור בתקציבים חשובים שנדרשים לפתרון בעיות חשובות לא פחות במערכת הבריאות", אומר פרופ' בלשר. "השימוש ב-CT יכול פעמים רבות לספק פתרון טוב, או מספיק טוב, תוך כדי אבחון מדויק וכן טיפול נכון בעלות נמוכה יותר. אני חושב שה׳עליהום׳ על בדיקת ה-CT אינו מוצדק ונובע מתחושה לא נכונה שיש לבדיקה הזו עדיפות מוחלטת על כל טכנולוגיה אחרת ובכל מצב".

"הסיפור מורכב, אבל הציבור חושב שרק בדיקת ה-MRI טובה והבדיקות האחרות ובכללן ה-CT הן "רעות", ושקופות החולים רוצות רק לדפוק אותם ולחסוך עליהם כסף – וזה לא נכון. לפעמים מוצדק להשתמש ב-CT גם מהבחינה המקצועית ולפעמים השיקול הכלכלי הוא אכן הקובע. איך האזרח הקטן יכול לדעת? התשובה היא שהוא לא וכנראה שהוא יצטרך להתייעץ עם רדיולוג אם הוא ירצה להיות בטוח", הוא מוסיף.

>> עוד ב-mako בריאות 
זה לא אתם שמנשנשים בלילה, זה המוח שלכם
מדוכאים ורוצים לנשנש בלי להשמין? הנה אוכל הנחמה הכי בריא שיש
לא מצליחים לישון? יש לנו שיטה בשבילכם

הקרינה בהכרח מזיקה?

אחת הסיבות העיקריות בגללן הציבור נוטה לחשוב כי בדיקת MRI עדיפה על CT, היא עניין הקרינה, שבעוד שלאחרונה היא נדרשת ואז המטופלים סבורים כי היא תזיק להם, בדיקת ה-MRI כלל לא זקוקה לקרינה. אך האם הסברה הזו לגמרי חד משמעית? על כך יש ויכוח מתמשך וקיימים תימוכין לכאן ולכאן. "ישנן שתי תיאוריות מרכזיות בנוגע לנזקים מחשיפה לקרינה בבדיקות אבחון רפואי", הוא מסביר, "יש פיזיקאים שתומכים באסכולה לפיה הקרינה תמיד מזיקה. הם מסתמכים על חישובים מהטלת הפצצה הגרעינית בהירושימה, שם אנשים נפגעו מרמות גבוהות של קרינה – ולפי הממצאים שלהם וחישובים סטטיסטיים שונים, גם מרמות נמוכות של קרינה, כאלה שדומות לרמות אליהן אנחנו נחשפים בבדיקות הרפואיות. זוהי האסכולה השולטת בתחום הרפואי ולפיה כל חשיפה לקרינה - ומכאן כל צילום וכל בדיקת CT - מעלה את הסיכוי של הנבדק לחלות בסרטן באחוז מסוים".

האסכולה השנייה, לעומת זאת, דוגלת בכך שקרינה מזיקה רק מעל לרמה מסוימת. "לפי התיאוריה השנייה, הרמות הנמוכות של הקרינה - אלו בהן אנו משתמשים בבדיקות הדימות - הן מתחת לסף ולכן גם לא מזיקות כלל. ההיגיון זהה לטיפול בתרופה: אם תיקחי 2 אקמול הם יעבירו לך את כאב הראש, אבל אם תיקחי 200 כדורים ייגרם לך נזק גדול ותופיע פגיעה בכבד", מסביר פרופ' בלשר. "חסידי הגישה הזו מסבירים שהחישובים של הפיזיקאים המסתמכים על חשיפה לקרינה בהירושימה אינם רלבנטיים לחשיפה לקרינה מבדיקת CT. החשיפה לקרינה בבדיקת ה-CT מבוצעת באורח מבוקר, וחושפת אזור מצומצם וקטן יחסית של הגוף לקרינה ולא את כל הגוף – בעוד שהחשיפה בהירושימה הייתה מידית ולכל הגוף. בדיקת ה- CT חושפת את הנבדק לקרינת X (קרינת רנטגן) בלבד, בעוד שהאנשים שנפגעו בהירושימה נחשפו לקרינת X, לחלקיקים רדיואקטיבים שונים, לנויטרונים ולקרינות נוספות. ההשפעות הביולוגיות של שני המצבים הללו - בדיקת CT בחדר בדיקה מבוקר וחשיפה לקרינה בפיצוץ אטומי - שונים מאוד ויש להתייחס אליהם באופן שונה". בנוסף, הוא מסביר, אי אפשר גם לנקות מהמקרה הזה את הגנטיקה האישית של הנבדקים, וכן את הגורמים הסביבתיים וגורמים אחרים שגורמים לסרטן מהחשיפה לקרינה עצמה.

CT
בעיגול הצהוב מסומנת גרורה שלא זוהתה בבדיקת CT עם פחות קרינה | צילום: באדיבות פרופ' בלשר, צילום מסך

מעל כל אלה, כדאי לזכור כי אי אפשר להתייחס לסיכון בבדיקה מבלי לעמוד על יתרונותיה או על הסכנות שנובעות מאי ביצועה או דחייתה לצורך ביצוע בדיקה חלופית ובלתי זמינה, כגון בדיקת ה-MRI. "קרה לי שהתקשרו אלי כי אישה בת 83 עם סרטן שד וגרורות מפושטות, הגיעה למיון של בית חולים בצפון בשל חשד לשטף דם במוח ולא הסכימה לעבור בדיקת CT ראש בגלל החשיפה לקרינה בבדיקה", מספר פרופ' בלשר. "היא הייתה בסכנת מוות מהדימום במוח וסירבה לבדיקה קריטית לאבחנה. שוחחתי איתה והסברתי לה על הנזקים הכרוכים בסירוב לבצע את הבדיקה, וכשהיא הבינה את הסיכונים האפשריים בעוד עשרות שנים לעומת היתרונות המידיים – היא בחרה לעבור את הבדיקה ומיד. אנשים פשוט לא מודעים למורכבות הבעיה, כולם נתפסים על 'קרינה עושה סרטן', 'CT עושה סרטן' וההיסטריה מביאה למצבים אבסורדיים בהם אנשים עם מחלות קשות מתווכחים איתך אם לעבור או לא לעבור בדיקה שכרוכה בקרינה ויכולה לשפר את מצבם באופן מיידי ולעיתים רבות להציל את חייהם".

אבחון לא מדויק

אבל הפחתת הקרינה היא חרב פיפיות, כך מסתבר: "יצרניות הסורקים מייצרות מערכות CT עם טכנולוגיה שמאפשרת להוריד דרמטית את הקרינה. כיום, אפשר לצמצם את הקרינה בבדיקות CT מסוימות ב-80-90 אחוז, שיעור עצום לכל הדעות. המהפכה הזו נכנסה לחיינו בשנים האחרונות והיום זו התחרות העיקרית בין היצרניות – מי מציעה הכי מעט קרינה", מספר פרופ' בלשר, "היצרנים מוכיחים, באמצעות חישובים מתמטיים שעם הפעלת הטכנולוגיה שלהם איכות התמונה המתקבלת מקרינה מופחתת – איננה נפגעת. מהניסיון שלי, כשהעין האנושית בודקת את הסריקות השונות – בדיקות עם קרינה רגילה או גבוהה יותר מול בדיקות עם קרינה מופחתת – יש לעיתים רבות הבדל ניכר בין הצילומים".

ההבדל הזה טמון בעובדה שהמערכות המתוחכמות אוטומטיות. יש להן סף עליון לחשיפה לקרינה – כך שהן לא גורמות לחשיפת הנבדק מעבר לסף גבוה של קרינה אולם אין להן סף תחתון ולא נקבעת כמות קרינה מינימלית, ממנה אסור להן לרדת על מנת להימנע מפגיעה באיכות התמונה. במקרים מסוימים, הבדיקות מבוצעות עם פרמטרים טכניים שמביאים לחשיפה מעטה לקרינה אולם גם לאיכות תמונה ירודה: "כשסורקים אזור עם רקמות שונות – למשל, כשעוברים מהריאה, איבר בו יש הרבה אוויר ומעט רקמה, לאיבר כמו הכבד בו יש רקמה צפופה בהרבה יכולה להיות בעיה בדימות של הכבד", מבהיר פרופ' בלשר. "למה זה כל כך חשוב? פשוט מאוד: אם אני מבצע סריקת CT לחולה לפני ניתוח גדול ומסוכן והסריקות שאני מקבל אינן אופטימליות - האבחנה שלי יכולה להיות מושפעת מאיכות התמונה הירודה. אני יכול לא לזהות ממצאים חשובים, לדמיין ממצאים שאינם קיימים או להיות חסר ביטחון לגבי נכונות האבחנה שלי. אני יכול לפספס ממצאים שהייתי רואה בבירור בבדיקה טובה ויכול להיות גם שחולה שהוא מועמד לניתוח או לקבלת טיפול מסוים יאובחן בטעות ולא יישלח לניתוח או שלא יקבל הטיפול הנכון על סמך בדיקת CT לא איכותית".

פרופ' אריק בלשר
"לא נכון לתת לכל האנשים המבוגרים את אותה רמת הקרינה באופן אוטומטי". פרופ' בלשר | צילום: באדיבות פרופ' בלשר

המצב הזה רחוק מלהיות אופטימלי, אבל במערכת הציבורית עדיין אין לו פתרון: "לא נכון לתת לכל האנשים המבוגרים את אותה רמת הקרינה באופן אוטומטי. בצורה בה מתבצעות הסריקות היום בבתי החולים ובמרבית המכונים ברחבי הארץ, יכולה לעיתים להיות פגיעה משמעותית באיכות הבדיקות ובפענוח של הבדיקות בגלל הפחתת הקרינה האוטומטית״. פרופ' בלשר חושב שנכון להפחית את הקרינה – אבל לא להפחית אותה לכל החולים באותו אופן, אלא לתפור את רמת הקרינה לבדיקה ולחולה, כך שהיא תפיק את התוצאות הכי טובות. "בקליניקה פרטית ניתן להחליט על רמת הקרינה הנכונה ועל הפרמטרים הטכניים של הבדיקה, בעוד שבמערכת הציבורית קשה יותר לעבוד בצורה פרטנית. אין מספיק רופאים".  

כך, ברוב המקרים מי שמבצע את הבדיקות בבתי החולים הוא טכנאי רנטגן, שעובד על פי שיקול דעתו ועל סמך פרוטוקולים שנקבעו מראש על ידי הרדיולוג, אך בת 19 לא צריכה לקבל את אותה כמות הקרינה כמו בת 80. "כרגע אין שיטה אחידה בכל בתי החולים בארץ שעל פיה נקבעת רמת הקרינה בכל בדיקה, כמו גם מדדים אחרים שקובעים בסופו של דבר את איכותה של הבדיקה. בינתיים, חשוב להבין את המורכבות של הבדיקות, לדעת שלפעמים חשיפה לקרינה הכרחית כדי לקבל טיפול טוב שיועיל לבריאות שלנו ולהיות מודעים לחשיבות של הבדיקות הללו. לא צריך לפחד מבדיקות דימות, גם לא מ-CT, וכדאי מאוד להיעזר ברדיולוגים על מנת לוודא שהבדיקות איכותיות ושהפענוח שלהן הוא אכן מדויק".

>>  מסע השיקום של הילדה אילה שפירא
>> שביל באמצע או שביל בצד: מה עוד עובר לנו בתורשה