לפני 8 שנים טלי (38) נשאה ברחמה תאומים. בחודש שישי גילו לה קיצור בצוואר הרחם והיא נאלצה להיות בשמירת הריון קפדנית במחלקה להריון בסיכון באיכילוב. אסרו עליה להיות במצב מאונך, אלא רק לשכב כדי לא להעמיס. אבל בשבוע 26 ירדו לטלי המים והיא ילדה בן ובת במצב קשה במשקל 600 ו-700 גרם. הם היו בפגייה במצב של סיכון חיים, עברו לא מעט החייאות ושטפי דם במוח. "רק רציתי שהסיוט הזה ייגמר כי היה ברור לי שהם לא הולכים להיות ילדים בריאים. אני זוכרת שהייתה שם עובדת סוציאלית שדיברה על הסכנות הצפויות, וכבר הבנתי שזה לא הולך למקום טוב". חמישה ימים לאחר הלידה הבן נפטר ויום למחרת הבת נפטרה. "לא קראתי להם עדיין בשמות, וגם לא שאבתי חלב, פשוט העדפתי לא להיקשר אליהם".

כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?

באותם ימים טלי הונחתה לעבור סדרת בדיקות, בין היתר נשלחה גם לבדיקת קרישיות יתר בדם. תוצאות הבדיקה הצביעו על שני מדדים שהיו גבוהים מדי, וטלי פנתה לפרופ' מיכאל קופרמינץ, מנהל היחידה להריון בסיכון גבוה בבית החולים ליולדות ליס, שהנחה אותה מה עליה לעשות. "גיליתי שלסבתא שלי היה בדיוק אותו סיפור כמו שלי, גם לה היו תאומים שהיא איבדה בחודש מתקדם. אם בדיקות לקרישיות דם היו חלק מסדרת הבדיקות שעושים לפני שנכנסים להיריון, אני מאמינה שזה היה עוזר. הרבה סכנות בהריון יכולות להיגרם מזה - רעלת היריון, לידות מוקדמות. הבעיה היא שהבדיקה הזו עולה למדינה ולקופות החולים הרבה כסף ולכן לא מאשרים אותה בקלות. לי אישרו מהר את הבדיקה בגלל מה שעברתי".

כעבור חצי שנה טלי נכנסה להיריון ופרופ' קופרמינץ הנחה אותה להזריק קלקסן מהרגע הראשון שנודע לה שהיא בהריון. "כל בוקר הזרקתי קלקסן ובשבוע העשירי עברתי ניתוח קטן לתפר צווארי כדי שלא יהיה שוב קיצור שיגרום ללידה מוקדמת. את הלידה עברתי שוב בניתוח קיסרי כי הייתי בטראומה מאוד קשה ממה שקרה ולא רציתי לקחת סיכון. היום יש לי ילד בן 7 ובן נוסף בן 3 שגם איתו עברתי הריון בסיכון". 

בדיקת דם בהריון
בדיקת דם פשוטה אך יקרה יכולה לגלות את התופעה | צילום: Vadim Zholobov, Istock

נשים רבות חוות הריונות בסיכון, רעלת הריון חמורה, עיכוב צמיחה תוך רחמי, הפלות ומות עובר ברחם בסוף ההיריון. לא פעם הבעיה היא קרישיות יתר בדם, שאפשר היה לאבחן אותה בבדיקת דם מבעוד מועד ולמנוע את הסבל המיותר. יש רק בעיה אחת: היא עולה הרבה כסף לקופות החולים.

"להילחם בבירוקרטיה היה קשה יותר מההפלות החוזרות"

גם יעל (34) חוות דבר דומה. לפני כמה שנים גילתה בערכה ביתית שהיא בהריון ראשון, אך בבדיקה ראשונית אצל הרופא נאמר לה שהיא בעצם עברה הפלה טבעית. משום שהעובר לא יצא מהרחם ניסו לתת לה כדור על מנת שהוא ייפול, אך הדבר לא צלח, ובסופו של דבר היא עברה גרידה. לאחר כמה חודשים היא שוב נכנסה להריון. "עמדתי לטוס לחו"ל, ורגע לפני הנסיעה עשיתי שוב בדיקה ביתית והתוצאה הראתה רק קו אחד. כשבן זוגי חזר הביתה הוא מצא בפח את המקלון עם שני קוים חלשים ומטושטשים, ובישר לי בטלפון בשמחה שאני בהריון. לאחר שחגגתי עם חברותיי בחו"ל, חזרתי לארץ, וקיבלתי מחזור", מספרת יעל. לאחר כמה חודשים שוב אותו סיפור: הבדיקה מצביעה על הריון, ושוב יעל מקבלת מחזור. "בשלב הזה התחלתי לחפש באינטרנט וגיליתי שיש 'הריון כימי', אומרים שרוב הנשים חוו מתישהו בחייהן הריון כימי מבלי לדעת, הן מניחות שהמחזור פשוט איחר, אך מי שרוצה להיכנס להיריון כמוני, ועוקבת אחרי הדברים, עשויה להבחין בזה".

יעל ניגשה שוב לרופא שלה, ההיסטוריה הרפואית שלה הדליקה לו נורה אדומה, והוא הפנה אותה לבדיקות צילום רחם. בתקופת ההמתנה לתוצאות הבדיקות, יעל שוב נכנסה להיריון, ובדיקת האולטרסאונד אצל הרופא הצביעה על כך שגם העובר הנוכחי לא ישרוד. ואכן למחרת קמה יעל עם דימום רציני. "בשלב הזה התחיל תהליך בירור – בין היתר נדרשתי לבצע בדיקת קרישיות. אבל זו הייתה סאגה לקבל אישור לבדיקה הזו – אם רוצים שקופ"ח תממן. הרופא שלי הפנה אותי למרפאת הפלות חוזרות בתה"ש בניהולו של פרופ' כרפ, אבל נקבע לי תור לבירור רק בשנה הבאה. כל הזמן ניסיתי לחפש דרכים להקדים את התור, והניסיונות להילחם בגלגלי הבירוקרטיה היו קשים יותר מאשר החוויה של ההפלות".

הריון
קרישיות יתר קשורה לסיבוכי הריון שונים | צילום: istock

לבסוף במקרה התפנה ליעל תור מוקדם יותר משנקבע לה, והיא עברה לטיפולו של פרופ' כרפ, שנתן לה רשימת בדיקות שעליה לבצע. התוצאות הגיעו לאחר כמה חודשים: ליעל יש קרישיות יתר בדם. "מאותו רגע הכול נפתר. אני לא בטוחה שיש לי סיפור משפחתי, אבל ברגע שגילו מה הבעיה, נכנסתי להריון מהר והצלחתי לשמור אותו. הזרקתי פרגניל - סוג של הורמון, שגורם לחיזוק של הרחם. ובשלב מאוחר יותר הוסיפו לי את הקלקסן. ההריון היה תקין, והיום יש לי שני ילדים: פעוט בן שנתיים ותינוק בן חצי שנה. האמת שהניסיונות להילחם בגלגלי הבירוקרטיה היו קשים יותר מאשר ההפלות עצמן", מספרת יעל.

"הפלות חוזרות קשורות קשר אמיץ לקרישיות יתר"

קרישיות יתר זו נטייה תורשתית או נרכשת לקרישת דם מוגברת. "מדובר בחלבונים במערכת קרישה שנוצר בהם שינוי, והאם אלו שגורמים לקרישיות יתר", אומר פרופ' קופרמינץ. "מנגנון הקרישה בדם כולל גורמי קרישה ובולמי קרישה המאזנים זה את זה. פקטור 5 (Factor V) הוא אחד מגורמי הקרישה, וחלבון C הוא בולם קרישה אשר נקשר לפקטור 5 ומעכב את פעולתו. כאשר יש מוטציה בפקטור 5, אשר גורמת לשינוי מבני בו כך שחלבון C אינו יכול להקשר אליו ולעכב אותו, נוצרת קרישיות יתר הנקראת פקטור 5 ליידן (Factor V Leiden). במקרה אחר של תסמונת אנטי פוסטפוליפין, שהיא קרישיות נרכשת הגוף יוצר למעשה נוגדנים כנגד המרכיבים שלו עצמו".  

עוד ב-mako בריאות:
>> אתם יושבים? זה יקצר לכם את החיים אם לא תעשו את הדבר הבא
>> שערה חודרנית: למה כדאי לגלח רגליים דווקא במקלחת?
>> מקרה האבעבועות הכי קשה שראינו

מהם הגורמים לקרישיות יתר?

"עד 1995 ידענו רק על 10 אחוזים מהגורמים לקרישת דם מוגברת, והחל משנה זו הייתה פריצת דרך גדולה. היום כבר יודעים על 80 אחוז מהגורמים לקרישת דם. היא עוברת לרוב בתורשה מההורים לצאצאים, אך גם נרכשת ומתרחשת במהלך החיים. ישנם גורמים סביבתיים כמו גלולות למניעת הריון, עישון, משקל יתר או הורמונים שיכולים ליצור קרישי דם", אומר פרופ' קופרמינץ, "היום האיגוד הישראלי לרפואה קבע כי יש לברר עם כל מי שנוטלת גלולות אם יש לה סיפור משפחתי של קרישיות יתר בדם. הסיכון של בחורה בגיל הפריון לקריש דם הוא 2:10,000 אם היא מעשנת הסיכון עולה ב- 300 אחוז".

גלולות
ישנם גורמים שונים לתופעה, ביניהם גם שימוש בגלולות למניעת הריון | צילום: anyaivanova, Shutterstock

לפי הנתונים כיום, ל-12 אחוז מהאוכלוסייה יש קרישיות יתר, אצל הרוב הסיבה היא בעיקר תורשתית. האבחון עצמו נעשה בבדיקת דם פשוטה. פרופ' קופרמינץ מספר כי ב-1999 פרסם לראשונה שבעיות קרישיות יתר קשורות לסיבוכי הריון כמו רעלת הריון חמורה או מות עובר ברחם, היפרדות שלייה ועיכוב צמיחה תוך רחמי. מאז חלפו 17 שנה וגם היום ישנם חילוקי דעות אם הגורמים התורשתיים או הנרכשים גורמים לסיבוכי הריון אבל הגישה השתנתה.

"הפלות חוזרות קשורות קשר אמיץ לקרישיות יתר", מדגיש פרופ' קופרמינץ, "הפלה חוזרת נחשבת ל-  הפלות חוזרות או יותר בטרימסטר ראשון, או כאשר יש הפלה חוזרת או הפלה בודדת בטרימסטר שני, או מות עובר ברחם בטרימסטר שלישי, או עיכוב צמיחה תוך רחמי. לכן, בבירור שנעשה לנשים עם הפלות חוזרות, אחת הבדיקות המשמעותיות זו קרישיות יתר. ב-60-70 אחוז מהמקרים של נשים עם הפלות חוזרות מוצאים קרישיות יתר תורשתית או נרכשת".

מה הסיכונים של קרישיות יתר?

"הפלות חוזרות, וסיבוכי הריון, לאחר גיל 50 עולה הסיכוי לקריש בורידים העמוקים של הרגל או במוח, תסחיף ריאות, שבץ מוחי".

איך מטפלים בזה?

"על ידי טיפול בהפרין במשקל מולקלורי נמוך, זוהי זריקה לדילול דם. לאספירין לעומת זאת, יש השפעה מאוד קטנה ולכן הוא לא יעיל במקרים האלה. יש לקחת פעם אחת בכל יום זריקת הפרין במשקל מולקולרי נמוך במשך כל ההיריון ו-6 שבועות לאחר הלידה. הזריקה מאוד בטוחה ואפשר למנוע את סיבוכי ההיריון ברמה של למעלה מ-80 אחוז".

מתי מומלץ לנשים לבדוק אם יש להן קרישיות יתר?

"היום אין עדיין גישה של לבדוק לכולן (בשל עלויות גבוהות) אבל כמובן שיש לבדוק לנשים שהיו להן הפלות חוזרות, או מי שהייתה לה היפרדות שלייה, מות עובר ברחם או עיכוב צמיחה תוך רחמי או רעלת הריון חמורה", אומר פרופ' קופרמינץ. "למרות שכבר חלפו לא מעט שנים מאז שנעשו המחקרים, עדיין לא כולם יודעים או בודקים, ולא פעם נשים נופלות בין הכיסאות. קופות החולים קבעו שבודקים קרישיות יתר אחרי 3 הפלות אבל מבחינה רפואית צריך לעשות זאת לאחר 2 הפלות, וזו גם ההמלצה שלי. הפלה אחת יכולה להיות מקרית, אבל שתי הפלות הן כבר לא מקריות, ועדיף לערוך את הבדיקה ולחסוך עוגמת נפש נוספת".

פנינו לקופות החולים, על מנת לברר מהי הפרוצדורה שנדרשת על מנת לקבל אבחון לקרישיות יתר בדם. אלו התשובות:

מדוברות קופת חולים כללית נמסר:

ראשית ראוי להדגיש נקודה חשובה, ההגדרה של הפלות חוזרות ( Recurrent Pregnancy Loss-RPL) השתנתה בשנים האחרונות ע"י רוב האיגודים המקצועיים העולמיים כולל האיגוד האמריקאי לרפואת פיריון, וההגדרה כיום כוללת שני איבודי היריון קליני עד שבוע 20. ההמלצה היא להפנות למרפאת הפלות חוזרות כדי לבצע בירור מלא ומרוכז הכולל בין היתר בירור לקרישיות יתר ולהציע טיפול מיטבי לזוגות. גם במקרה שמדובר באיבוד הריון בודד מעבר לשבוע 10, בעובר שהיה בריא מומלץ לבצע בדיקות לקרישיות יתר נרכשת.  הבירור להפלות חוזרות מבחינת קרישיות יתר ( טרומבופיליה) כולל קרישיות יתר נרכשת וקרישיות יתר מולדת.

הבירור מתייחס בראש ובראשונה לקרישיות יתר נרכשת המקובלת על כל הגופים הרפואיים בעולם, וכולל נוכחות של אחד או יותר מחמישה נוגדנים המבוצע בשתי בדיקות עוקבות הנעשות בהפרש של 12 שבועות. בדיקות אלו ניתנות לביצוע לאחר הפניה ע"י רופא נשים מטפל או רופא המשפחה. הבדיקות ללא תשלום, עם הפנית רופא. אין צורך בהפניה של מומחה לפוריות לבדיקות של קרישיות יתר, כל רופא נשים יכול להפנות לבדיקה. כשמדובר בהפלות חוזרות מומלץ להפנות את הזוגות למרפאת הפלות חוזרות, לביצוע בירור מלא, בגישה מולטידיסיפלינרית הכוללת המטולוג. הבירור לקרישיות יתר מולדת  כולל 5 בדיקות דם ( 3 אנזימתיות ו-2 גנטיות): Protein S, Protein C, ו- Anti thrombin 3 והבדיקות הגנטיות-Factor F Leiden ו-Factor 2- Prothrombin

שלושת הבדיקות הראשונות לקרישות יתר נרכשת כלולות בסל ומבוצעות ללא תשלום, בהפניית רופא נשים המטפל. הבירור הגנטי לקרישיות יתר מולדת (בדיקות 4,5) אינן כלולות בסל הבריאות. המחיר ללקוחות כללית עבור בירור גנטי לקרישיות יתר מולדת (Factor F Leiden , Factor 2- Prothrombin) הינו 165 שקל לבדיקה.

מדוברות מכבי נמסר:

בדיקת קרישיות יתר מתבצעת כאשר אישה עברה שלוש הפלות או יותר, או כאשר הרופא המטפל סבור שיש חשד סביר לאור מצבה הרפואי של האישה. נשים אשר יש לגביהן חשד לקרישיות יתר עוברות בירור רפואי מעמיק הכולל גם את הבדיקה המדוברת. ההפניה ניתנת ע"י רופאים במרפאות הריון בסיכון והמטולוגים שהוסמכו לכך. הבדיקה היא ללא עלות ואין צורך בטופס 17 כדי לבצע אותה.

מדוברות המאוחדת נמסר:

בדיקות קרישיות מבצעים באופן עקרוני אחרי שלש הפלות. במידה ולרופא המטפל ניראה שיש לבצע בדיקות אילו קודם לכן - אין מניעה. הבדיקות המבוצעות הן: בדיקות לקרישיות מולדת ובדיקות לקרישיות נרכשת. על פי רוב, רב הגינקולוגים יפנו את האישה לרופא המטולוג והוא זה  שיפנה לבדיקות. רופא בקופה העוסק בהריונות בסיכון - יפנה את האישה בעצמו. יצוין כי  בדיקות דם לאיתור קרישיות יתר בהפניית  רופא, נעשות ללא תשלום. חלקן נעשות במעבדות הקופה וחלקן בבתי חולים עם התחייבות כספית (טופס 17). במכוני ובמעבדות הקופה – הבדיקות ללא תשלום. אם הבדיקות נעשות במכון חיצוני או במרפאות חוץ של בית חולים – אגרת מרפאות בסך 33 שקל.

מדוברות לאומית נמסר:

אנחנו מסתמכים על נייר העמדה של האיגוד הגניקולוגי הישראלי ועל הנחיות האיגודים המקצועיים בעולם שמפורסמות מדי כמה שנים. כפי שרואים בנייר העמדה – יש קריטריונים לגבי הצורך בבירור הפלות חוזרות, לפי שבוע ההריון, היסטוריה של מצבי קרישיות או קיום נטייה לקרישיות שלילת סיבות אחרות להפלות ועוד. לכן כל מקרה נבחן לגופו, על המידע הרפואי בתיק המטופלת. הרופא המפנה יכול להיות גניקולוג / המטולוג ולאו דווקא מומחה פוריות. הבקשות לבדיקות אילו עולות לאישור במוקד האישורים ונבחנות על ידי המטולוג מומחה בקרישה. הבדיקות המאושרות הן רק הבדיקות המופיעות בנייר העמדה ולא בדיקות אחרות, מתוכן ישנן שלוש בדיקות שאינן בסל והן נמצאות בשב"ן (בהשתתפות עצמית): Factor V Leiden , Factor II Mutation 20210, DNA MTHFR

>>  האם נשים ללא תוספתן הן פוריות יותר?