זה אמור היה להיות די פשוט: העובד משלם פרמיה כזו או אחרת עבור רכישת פוליסת אובדן כושר, ואם חלילה יאבד את כושר עבודתו - תשלם לו חברת הביטוח סכום קבוע לפרק זמן מסוים. אלא שבפועל, במרוצת השנים הצטברו עוד ועוד תלונות באגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, על התנהלות בעייתית מצד חלק מחברות הביטוח שמערימות קשיים על המבוטחים שנפצעים ומבקשים לממש את זכאותם לקבלת תגמולי ביטוח.
כפועל יוצא, לפני מספר ימים הוצא חוזר על ידי האגף שאמור לשים סוף לדפוסי ההתנהלות הבעייתיים והמקפחים. שוחחנו עם עו"ד אסף ורשה, מומחה לדיני ביטוח ונזיקין, כדי להבין האם אכן מדובר בבשורה משמעותית, וכיצד היא אמורה להשפיע על מאות אלפי העובדים שמבוטחים בפוליסת אובדן כושר עבודה.
מושכות את העובד שנפצע עד שהוא מתייאש וחותם איתם על הסכם פשרה
על מנת להבין את מהות העניין, יש לצלול תחילה לסיטואציה עימה מתמודד עובד שנקלע לתאונה בגינה איבד את כושר עבודתו ושאינה מוגדרת כתאונת עבודה. במצב כזה, הוא אינו זכאי לקבל כל תשלום ונותר למעשה מחוסר כל הכנסה. "בהינתן כי רכש פוליסת אובדן כושר, תקוותו היחידה היא כי חברת הביטוח תשלם לו את הסכום הקבוע לו הוא זכאי, כפי שנקבע בפוליסה ובהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה לו", מסביר עו"ד ורשה "על מנת לממש את זכאותו, פונה המבוטח לחברת הביטוח ושולח לה את כל הטפסים הנדרשים בציפייה כי תשובתה תגיע 30 ימים לכל היותר".
אולם בפועל, לעיתים קרובות מאוד, החברה מתמהמהת במתן התשובה. לעיתים זה לוקח חודשיים ואף יותר ובינתיים המבוטח קורס תחת עול התשלומים שממשיכים לרדת. מה האינטרס של החברה לפעול כך? לכאורה מדובר רק בניסיון לשמור על הכסף עד כמה שניתן בכיס שלה. אך יש כאן סיבה נוספת ומתוחכמת יותר - להתיש את המבוטח מתוך מטרה להגיע עימו לפשרה. במילים אחרות: חברת הביטוח מאותתת שעדיף לו לגלות גמישות, לקבל את הצעתה ולהגיד תודה.
החוזר קובע: המבוטח יקבל תשובה תוך 20 ימים
לפי החוזר החדש, החל מחודש מאי 2021, תחויב חברת הביטוח להודיע למבוטח האם תביעתו מתקבלת או נדחת, ולא יאוחר מ-20 ימים ממועד קבלת מסמכי התביעה. פרק הזמן הקצר שהוקצב לכך, יאפשר למבוטח להיערך בהתאם להגשת ערעור, בלי שיוותר באפלה ויבין רק כעבור חודשים ארוכים כי הכסף שחשב שיופקד בחשבונו, ישאר בכיס העמוק של המבטחת.
"על מנת להבטיח יישום יעיל של חובה זו, נקבע בנוסף כי חברת הביטוח לא תשהה או תפסיק את בירור התביעה בשל כך שהמבוטח לא המציא את מסמכים הנדרשים לטיפול בתביעה", מסביר עו"ד ורשה. "כמו כן, נקבע כי חברת הביטוח תעדכן את המבוטח גם באמצעות הטלפון על קבלת המסמכים במלואם או תבהיר אלו מסמכים חסרים בתביעת המבוטח, וזאת על מנת לייעל ולזרז את הליך קבלת המסמכים כדי שהחברה תוכל להתחיל את בירור התביעה ויישובה באופן מזורז".
האם יש הטייה של חוות הדעת הרפואית לטובת חברת הביטוח?
פוליסת אובדן כושר קובעת כי עובד שבוטח בפוליסת אובדן אי כושר ונפצע, זכאי לקבל תשלום חודשי, בהתאם לשיעור הנכות הזמנית או הצמיתה שנגרמה לו בעקבות התאונה. לצורך כך, על המבוטח להביא חוות דעת רפואית שאומדת את מצבו.
המציאות מלמדת כי לא פעם ולא פעמיים, הרופאים אליהם נשלח המבוטח לצורך כך, מקיימים מערכת יחסים עם חברת הביטוח באופן שיוצר לכאורה הטיה שיפוטית לטובתה. ניתן להגדיר זאת גם כך: לחברת הביטוח יש מרחב שיקול דעת עם אילו רופאים לעבוד, ובין היתר היא לוקחת בחשבון את מידת שביעות הרצון שלה מחוות הדעת שלו.
"החוזר כולל גם התייחסות למצב בעייתי נוסף, בו הליך ההתייעצות שעורכת חברת הביטוח עם רופא החברה, כחלק מבירור התביעה באשר למצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, לוקה בחסר ואינו מתועד כיאות, באופן שפוגע בזכותו של המבוטח להשיג על החלטת החברה לגבי התביעה", מוסיף עו"ד ורשה.
על פי החוזר החדש, כל חברת ביטוח תחויב להקים מאגר של רופאים בלתי תלויים אליו יוכלו להצטרף רופאים חדשים, והכל בהתאם לקריטריונים אובייקטיבים. בנוסף, ועל מנת למנוע מצב בו החברה בוחרת ברופא מסוים בגלל שיקולים זרים, הוחלט כי בכל תביעה ייבחר רופא אקראי שייטפל בה.
"מדובר על מהלך פרו-צרכני ממדרגה ראשונה, שכן הוא מקטין לאין שיעור את האפשרות למתן חוות דעת שאינה אובייקטיבית ושאינה משקפת באופן מדויק את מצבו הרפואי של המבוטח", מדגיש עו"ד ורשה. "כמו כן נקבע כי בירור התביעה על ידי המבטחת ייעשה תוך התייעצות מסודרת ומפורטת עם רופא החברה, הכולל לוח זמנים קצוב. בנוסף, הוחלט כי החלטת רופא החברה תתועד במסגרת חוות דעת מפורטת ומנומקת תצורף להודעת החברה למבוטח לגבי הכרעתה בתביעה".
יוקם מנגנון הוגן לטיפול בערעור
עד כה, לחברת הביטוח מותר היה לדחות תביעות, ככל שיש בידיה יש ראיות לכך כי המבוטח לא עמד בתנאי הפוליסה שמזכים אותו בקבלת תגמולי ביטוח. מנגד, כעיקרון, החלטתה לעשות כן אינה שוללת את האפשרות להגיש ערעור. אלא שבפועל, בדומה למתן החלטתה בתביעה הראשונית שהגיש, לעיתים קרובות מתמהמהת החברה במתן תשובה בערעור ובאופן שעל פי החוזר, מעלה חשש לחוסר תום לב, הוגנות, ואי מתן הזדמנות של ממש לבחינה מחודשת של התביעה. בהקשר זה, ביקש אגף שוק ההון למנוע מצב בו הערעור נדון בפני רופאים, כאשר קיים חשש להטייה של שיקול דעתם מטעמים אינטרסנטיים.
"החוזר מגדיר את אופן פעולת מנגנון הערעור במקרה של דחיית התביעה", מסביר לנו עו"ד ורשה. "ראשית, ידון הערעור בפני טריבונל של שלושה רופאים, כאשר שניים מהם נמנים על אלו המופיעים במאגר והשלישי ייבחר על ידי המבוטח. ככל שערעורו ידחה, תעמוד לרשותו הזכות להגיש ערעור ' לוועדה עליונה', תוך הסתייעות בחברות חיצוניות". המימון להליך זה, אם תהיתם, יגיע מהכיס העמוק של חברת הביטוח.