חיסון קטן, מהפכה גדולה: התוכנית למיגור סרטן צוואר הרחם בישראל

תארו לכם שאפשר היה לחסן את כל אוכלוסיית ישראל נגד כמה מסוגי הסרטן הנפוצים ולא אחת הקטלניים, ובכך לא רק למנוע מאות מקרים של חולי בכל שנה אלא גם להציל חיים ובדרך גם לחסוך הון לקופת המדינה – נשמע נהדר, לא? התרחיש הזה לא רק שאינו דמיוני, אלא שכבר כמה מדינות בעולם הצליחו לעשות זאת; ב־2018 יצא ארגון הבריאות העולמי בהכרזה על תוכנית לאלימינציה (סילוק) של סרטן צוואר הרחם עד לשנת 2030, סרטן הנגרם על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV – Human Papillomavirus). כל 194 המדינות הקשורות לארגון הבריאות העולמי הסכימו לתוכנית, וגם ישראל, אך בעוד שבחלק מהמדינות אף הרחיבו את היעד לסילוק כל סוגי הסרטן הנגרמים על ידי HPV וחלקן כאמור כבר הגיעו ליעד, אצלנו דווקא התמהמהו ועד כה לא ערכו תוכנית אסטרטגית כוללת. כך למשל, בעוד שהאסטרטגיה להגעה ליעד כוללת בין היתר הגעה לחיסון של 90% מהבנות עד גיל 15 כנגד HPV, בשנה האחרונה הנתונים אצלנו עמדו על 54% בלבד במנה השנייה. "חשבנו שנגיע לאחוזים הרבה יותר גבוהים, שכן בחיסונים אחרים, כמו החיסון המשולש, המרובע, חיסון נגד חצבת, שעלת ואדמת וכיוצא באלה, ישראל תמיד הייתה דוגמה למדינות אחרות, עם יותר מ־90% התחסנות", מספר פרופ' יעקב בורנשטיין, יו"ר החברה לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני.

פרופ' בורנשטיין החליט לקחת את הכדור לידיים שלו, והקים קואליציה של כשמונה חברות מדעיות שנמצאות תחת ההסתדרות הרפואית ויחד עם נציגים מארבעת קופות החולים ונציגות של חולות בסרטן צוואר הרחם יזמו מסמך הכולל המלצות לקידום האלימינציה של גידולים הנגרמים עקב נגיף הפפילומה בארץ. בימים אלו הודיע משרד הבריאות כי הוא יפעל ליישום התוכנית.

למעשה, נגיף הפפילומה, שעובר במגע מיני או מגע פיזי קרוב, הוא נגיף די שכיח שרובנו נדבק בו במהלך חיינו, וברוב המקרים הגוף יתמודד בעצמו עם הנגיף ולאחר שנתיים מההדבקה הוא יעלם, אלא שחלק מזני הנגיף עשויים לגרום לנזק. "ישנם כ־40 זנים ידועים הפוגעים באברי המין, ומועברים בעיקר במגע מיני, והם נחלקים לזנים בסיכון נמוך, הקשורים להתפתחות של יבלות (או קונדילומות) וזנים אחרים בסיכון גבוה, העשויים לגרום לסרטן" מסביר פרופ' בורנשטיין. "הזנים הללו יכולים לפגוע בגברים ובנשים. אצל נשים הם עלולים לגרום לסרטן צוואר הרחם, שהוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בעולם בנשים אבל גם לסרטנים אחרים של איברי המין כמו סרטן הפות (Vulvar cancer) סרטן הנרתיק (Vaginal cancer) וסרטן פי הטבעת (Anal cancer) וכן סרטן הפה והלוע, השכיח יותר בגברים מבנשים". בישראל, כ־300 נשים מאובחנות מדי שנה בסרטן צוואר הרחם, וכ־150 נפטרות מהמחלה. כ־100 גברים ונשים מאובחנים בסוגי סרטן של הפה והלוע וכ־60 גברים ונשים מאובחנים עם סרטן פי הטבעת. לצד זאת, יש כ־5,000 נשים עם שינויים טרום־סרטניים וכ־20 אלף גברים ונשים הסובלים מיבלות באברי המין.

נגיף הפפילומה יכול להיות גם רדום, או 'לטנטי', כלומר במשך שנים הוא נמצא ברקמה אך אינו פעיל, לא יכול לגרום למחלה ולא מאותר בבדיקות. "כשאישה שנמצאת בזוגיות ממושכת מגלה שהיא נדבקה בנגיף, חשוב שתדע כי ייתכן שנדבקה לפני שנים או שבן הזוג נדבק לפני שנים, והנגיף היה רדום, וברגע מסוים הפך למדבק. למעשה, גברים מתפטרים מהנגיף הרבה פחות מנשים. כך שייתכן שגבר נושא את הנגיף כבר 50 שנה, ומדי כמה שנים הוא מדבק".

אבחון, טיפול ומניעה

את הנגיף מאבחנים באמצעות בדיקת סריקה במסגרת סל הבריאות כל שלוש עד חמש שנים לנשים בגילאי 25 עד 65. מדובר בבדיקת המשטח שנשים רבות זוכרות כ'בדיקת פאפ', אך למעשה כבר שנים שאת ה׳פאפ׳ ששימש לזיהוי שינויים טרום־סרטניים בצוואר הרחם מחליפה בדיקה גנטית בשם HPV TEST, שנחשבת לרגישה יותר ומאפשרת לזהות לא רק אם יש נגיף אלא גם איזה זן. במקרים שבהם הבדיקה חוזרת חיובית לנוכחות של אחד מזני HPV מסיכון גבוה, יידרשו בדיקות נוספות, בהן בדיקת צוואר הרחם המכונה 'קולפוסקופיה' וכן ביופסיה. "השאיפה היא לגלות את סרטן צוואר הרחם במצב טרום־סרטני, המכונה CIN, שכן אז ניתן לטפל באישה בשיטות שונות, למשל בעזרת חיתוך האזור בשיטה הנקראת 'כריתת לולאה' או 'קוניזציה', ניתוח נפוץ מאוד שמאפשר להוריד את הנגע ואת כל האזור בצוואר הרחם שממנו יכול להתפתח הסרטן. ההליך הזה אומנם שכיח מאוד ובטוח, אך הוא כרוך בעליה קלה בסיכון להפלות או לידות מוקדמות במקרים של היריון".

'קוניזציה' במקרים שבהם נמצא מצב טרום סרטני נועדה למנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם, אך ניתן למנוע את הגידול הסרטני עוד לפני ההדבקה באמצעות חיסון. "מי שגילה את הקשר בין נגיף הפפילומה לסרטן צוואר הרחם, ואף זכה בפרס נובל עבור הגילוי היה מדען גרמני בשם הרלד צור האוזן", מספר פרופ' בורנשטיין. "מהרגע שנמצא הקשר החל החיפוש אחר חיסון כנגד נגיף הפפילומה. זה לא היה עניין פשוט, אך לבסוף נמצא החיסון ונרשם בארצות הברית וגם בישראל ב־2006". תחילה היה החיסון כנגד זן אחד ועם הזמן נוספו עוד זנים, והיום הוא מגן כנגד תשעה זנים, שבעה מהם בעלי הסיכון הגבוה ביותר לגרום לסרטן ולטרום סרטן ושניים נוספים בעלי סיכון לגרום ליבלות. "החיסון כולל את החלבונים של קופסית הנגיף, אך לא את ה־DNA עצמו. הוא מיוצר באמצעות הנדסה גנטית ונחשב לבטוח מאוד, ואף ארגון הבריאות העולמית (WHO) הכריז על החיסון כבטוח ביותר. היעילות של החיסון טובה מאוד, ואם ניתן לפני החשיפה לנגיף, כלומר לפני תחילת קיום יחסים, היעילות שלו היא 100% בנשים למניעת הדבקה והתפתחות של גידולים וסביב 90% בגברים".

החל מ־2013 החיסון ניתן במסדרת שגרת החיסונים בבתי הספר בשלוש מנות, ומ־2015 הוא ניתן גם לבנים. כיום החיסון ניתן בשתי מנות (לעומת שלוש בעבר) בכיתות ז' ו-ח' בהפרש של חצי שנה ביניהן, אך הוא בהחלט יכול להגן גם אם ניתן בגילאים מתקדמים יותר והוא אפילו יכול להגן על נשים שכבר נדבקו בנגיף. "מצאו כי אף שעדיף לתת אותו לפני הדבקה, הוא יעיל גם לאחר ההדבקה. ראשית משום שאם גבר או אישה נדבקו בזן אחד, החיסון יהיה יעיל נגד שמונת הזנים האחרים. בנוסף נראה שהוא מספק מעין 'בוסטר' לחיסון הטבעי. רמת התנגודת הטבעית של הגוף לנגיף נמוכה מאוד. המשמעות היא שאישה יכולה להידבק ב־HPV 16, להבריא ולהידבק שוב וחוזר חלילה. אך החיסון יעיל מאוד גם לאחר ההדבקה, ולכן אנו ממליצים על חיסון גם אחרי גיל 18 ואחרי ההדבקה. למעשה, אישה שנדבקה וחלתה במצב טרום סרטני, כיום מקובל לחסן אותה, שכן נמצא שהחיסון מוריד את שיעור ההישנות של הגידול".

המטרה: סילוק הסרטן

תוכנית האלמינציה של WHO כוללת שלושה יעדים: 90% התחסנות לבנות, 70% ביצוע משטח צוואר הרחם (HPV TEST) ו־90% טיפול במצבים טרום סרטניים או סרטן. "כמו בכל חיסון, גם כאן ישנו אפקט העדר, כלומר אם קבוצה גדולה באוכלוסייה תהיה מחוסנת, כל האוכלוסייה תהיה מחוסנת", מסביר פרופ' בורנשטיין. כאמור, בישראל השנה התחסנו בבתי הספר רק 54% במנה השנייה, אלא שבעוד שבבתי הספר הממלכתיים מגיעים כמעט ל־80% התחסנות, בבתי ספר חרדים אחוז ההתחסנות הוא 7% בלבד. "אחת הסיבות לכך, מעבר לעובדה שסרטן צוואר הרחם מתויג בטעות כסרטן של נשים 'מתירניות', הוא שבבתי הספר החרדים אין עניין בשיח על יחסי מין בגילאי כיתות ז' ו־ח'. לעומת זאת, יש אצל חרדים רבים הסכמה להכניס את החיסון בכיתה ד', לפני גיל ההתבגרות, ולהצמיד אותו לחיסון אחר, שכן החיסון רשום בישראל מגיל 9. בקשה שהגשנו לוועדה המייעצת לזיהומים וחיסונים של משרד הבריאות להוריד את גיל ההתחסנות לכיתה ד' אושרה, כך שבהמשך אפשר יהיה להעלות את אחוז ההתחסנות באוכלוסייה זו וכן באוכלוסייה הדתית לאומית שגם כן מחסנת באחוזים נמוכים יותר" מספר פרופ' בורנשטיין.

קושי נוסף עלה בחיסון אוכלוסייה לאחר גיל בית ספר, בחיסון 'להשלמת הפער' או חיסון ׳catch up׳, שמיועד למי שלא קיבלו את החיסון בגיל בית הספר. "לפני כמה שנים החיסון אושר לבני 21 עד 26, ובשנה שלאחר מכן אף הורחב מגיל 18 עד 26, אלא שבשנה השלישית החיסון יצא מסל הבריאות. עוד היה רעיון למתן חיסון Catch Up לנשים בגיל 25 שמגיעות בפעם הראשונה למשטח (מה שנקרא בעבר פאפ סמיר והיום נקרא HPT TEST), והרעיון אף אומץ על ידי חלק מקופות החולים, אך בסופו של דבר יצא מהסל".

לצד זאת, בגילאי 18 עד 26 ניתן לקבל את החיסון דרך השב"נים של קופות החולים במחיר מופחת, "אם אישה רוצה להתחסן, עליה ללכת לרופא לקבל מרשם, עם המרשם עליה לגשת לבית המרקחת היכן שמחזיקים בחיסון, לשלם על החיסון, לשאת את החיסון בקרח ולתאם עם האחות את החיסון. ההליך הזה נדרש שלוש פעמים, שכן אחרי גיל 15 החיסון ניתן בשלוש מנות". פרופ' בורנשטיין מספר כי יש קופות שבצעו צעדים להקל על מסע המתחסן, כפי שנעשה בחיסון שפעת, ובכך ליתר את הצורך בביקור אצל הרופא ולקצר את המסע. קשיים לוגיסטיים, כמו הצורך ברכישת החיסון והבאתו למרפאה, לצד מידע כוזב ברשתות החברתיות, פוגעים באמון הציבור בחיסון. חשוב לשנות את השיח ברשתות החברתיות, יש לכך תועלת עצומה וזה יאפשר להורים להכיר את חשיבות החיסון", אומר פרופ' בורנשטיין.

בינתיים מדינות בעולם שהשיגו כבר את היעד לסילוק סרטן צוואר הרחם מסייעות ללמוד דרכים יעילות להגדלת אחוזי ההתחסנות לדברי פרופ' בורנשטיין. "אוסטרליה למשל עוד לא פרסמה את ההישג, אך היא כבר הצליחה להגיע ליעד, גם פורטוגל בקרוב תגיע ליעד של סילוק סרטן צוואר הרחם ממדינתה ואנגליה כמעט שם. שוודיה הגדילה לעשות והיא נותנת את החיסון החדש הכולל תשעה זנים לכל הנשים בגיל 23–25 גם אם הן כבר קיבלו את החיסון הקודם שכלל רק ארבעה זנים, זה מעלה ב־20% את הסיכוי למנוע סרטן צוואר הרחם. אם המדינות האלו הצליחו, אין שום סיבה שאנחנו לא".

בשיתוף MSD ללא מעורבות בתכנים.