לא משאירים אותם לבד: התוכנית שמלווה אזרחים ותיקים כל הדרך הביתה

כל מי שליווה הורה, בן זוג או אדם קרוב אחרי אשפוז מכיר את הרגע הזה: השחרור מבית החולים מגיע, כולם שמחים לחזור הביתה, אבל דווקא אז מתחילות השאלות. אילו תרופות צריך לקחת עכשיו? למי צריך לקבוע תור? מה עושים אם יש חולשה, ירידה בתפקוד או חשש מנפילה? עבור אזרחים ותיקים ובני משפחותיהם, הימים שאחרי האשפוז הם לא תמיד סוף האירוע הרפואי, אלא לפעמים תחילתו של שלב רגיש לא פחות.

בדיוק לצומת הזה נכנסת "גשר לבריאות", תוכנית של מאוחדת שפותחה בשיתוף משרד הבריאות וג'וינט-אשל. מטרתה היא ללוות אזרחים ותיקים במעבר מבית החולים בחזרה הביתה ואל המרפאה בקהילה: לזהות בזמן מי עלול להידרדר אחרי האשפוז, לבנות עבורו תוכנית אישית ולחבר בין המטופל, המשפחה וצוותי הבריאות בקהילה.

"אשפוז הוא אירוע משמעותי בכל גיל, אבל בגיל מבוגר הוא עלול להיות נקודת מפנה", מסביר ישי קום, ראש מנהל אזרחים ותיקים במאוחדת. "גם כאשר הבעיה הרפואית שבגללה אושפז האדם טופלה, החזרה הביתה יכולה להיות מלווה בחולשה, ירידה בתפקוד, בלבול, קושי להתנייד, חשש מנפילות, צורך בשינוי הטיפול התרופתי ותחושה כללית של הגברת התלות בבני משפחה ובגורמי הטיפול האחרים".

לדבריו, דווקא אחרי השחרור עלולים להיווצר פערים קטנים שמצטברים לסיכון גדול: חוסר בהירות לגבי ההמלצות, קושי בקביעת תורים, המלצות שלא מבוצעות בזמן או החמרה שאינה מזוהה. "אנחנו רואים בצומת האשפוז שלב שיש בו סיכון, אבל גם הרבה סיכוי", הוא אומר. "בעזרת ליווי נכון ניתן לצמצם הידרדרות, פגיעה בעצמאות ואשפוזים חוזרים, ולהתחיל לקבל החלטות אישיות לשיפור הרגלי חיים ומעקב רפואי".

"רפואה פרואקטיבית"

התוכנית מיועדת לבני 65 ומעלה לאחר אשפוז, בדגש על מי שמוגדרים במערכות מאוחדת כ"איתנים" או "קדם־שבריריים" - כלומר אנשים שמצבם עדיין מאפשר התערבות מוקדמת לפני הידרדרות משמעותית. "בבסיס תוכנית גשר לבריאות עומדת תפיסה של רפואה פרואקטיבית", אומרת ד"ר גלית סגל, מנהלת תחום גריאטריה ארצית במאוחדת. "אנחנו פונים באופן יזום לוותיקים בני 65+ לאחר אשפוז, בדגש על הבריאים והמתפקדים באופן עצמאי. המטרה היא להבין את הצרכים של האדם ולחבר אותו למגוון מענים טיפוליים רפואיים בקופה וחברתיים ברשות המקומית".

ההבדל המרכזי, לדבריה, הוא שבמקום שהמטופל ישתחרר מבית החולים עם מכתב המלצות ויידרש לנווט בעצמו בין גורמים שונים, הוא מקבל כתובת מקצועית שמלווה אותו, "מתרגמת את ההמלצות לתוכנית פעולה, מסירה חסמים ומחברת בין המטופל, המשפחה, רופא המשפחה, אחות המרפאה ומקצועות הבריאות הנדרשים", היא מסבירה.

איך זה עובד בפועל? עידית וולף, אחות מומחית ורכזת תחום גריאטריה ארצית במאוחדת, מסבירה שהתהליך מתחיל באיתור יומי של מטופלים שהשתחררו מאשפוז ועשויים להתאים לתוכנית. לאחר מכן נעשית פנייה יזומה למטופל, ובהמשך מתקיימת הערכה כוללנית על ידי אחות בעלת הכשרה גריאטרית. ההערכה כוללת התייחסות למצב הרפואי, לטיפול התרופתי, לתפקוד, לניידות, לסיכון לנפילות, למצב רגשי, לתמיכה המשפחתית וליכולת הניהול העצמי.

על בסיס ההערכה נבנית תוכנית אישית שמחברת את המטופל לרופא המטפל, לאחות המרפאה ולצוותים נוספים לפי הצורך: רוקחות, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, תזונה, עבודה סוציאלית, קלינאות תקשורת או סדנאות קידום בריאות. "האחות מובילה את ההערכה, קבלת ההחלטות המקצועית והליווי הקליני", אומרת וולף. "מתאמת הטיפול נמצאת בקשר אישי רציף עם האדם ומסייעת בתיאום תורים, מעקב אחר ביצוע המלצות ותזכורות שונות. יחד הן יוצרות רצף טיפולי מקצועי, יציב, ממוקד ואנושי בתקופת מעבר שבה נמצאים המטופל ובני משפחתו".

להגיע ולא רק להגיב

במסגרת התוכנית נעשה שימוש בכלים דיגיטליים מתקדמים שמסייעים באיתור המטופלים המתאימים. אחד מהם הוא מדד השבריריות האלקטרוני של מאוחדת, MEFI, שמאפשר לצוותים לראות מי השתחרר מאשפוז, מה רמת השבריריות שלו, באיזו מרפאה הוא מטופל ומה מידת הדחיפות לפנייה. "כך ניתן לנהל בצורה יותר מושכלת אוכלוסייה שלמה, להגיע למטופלים הנמצאים במיקוד ולא רק להגיב למי שפונה אליך", אומרת ד"ר סגל.

עד כה טופלו בתוכנית כ-950 מטופלים. במחקר הערכה מלווה נמצא כי שיעור האשפוזים הדחופים בקבוצת ההתערבות עמד על 10.4%, לעומת 19% בקבוצת הביקורת. בנוסף, 87% ממשתתפי התוכנית שמרו על תפקוד יציב או השתפרו בתקופת המעקב. "בטיפול באזרח ותיק, מניעת אשפוז היא יעד חשוב, אבל היא אינה היעד היחיד", מגדישה וולף. "הצלחה אמיתית נמדדת ביכולת של האדם לחזור לביתו, לשמר ככל האפשר את עצמאותו, להמשיך לבצע פעולות יומיומיות, להבין את מצבו, לקבל ביטחון ולהרגיש שהוא אינו לבד".

וולף מעידה על מקרה של מטופל שחזר הביתה לאחר אשפוז כשהוא חלש, חושש מנפילה ולא בטוח כיצד לקחת את התרופות החדשות. לאחר הערכת האחות נבנתה עבורו תוכנית שכללה תיאום ביקור אצל רופא המשפחה, בדיקת הטיפול התרופתי, הפניה לפיזיותרפיה וחיבור המשפחה להמשך מעקב. "כבר לאחר המפגש הראשון המטופל אמר לאחות: 'איזה מזל שהזמנת אותי, לא הייתי בטוח איזה תרופות אני צריך לקחת כי הוסיפו לי תרופות חדשות ושינו לי מינונים".

בסופו של דבר, זהו אולי לב הסיפור של "גשר לבריאות": לא רק למנוע אשפוז נוסף, אלא להפוך את הימים המבלבלים שאחרי השחרור לתהליך מסודר יותר. "בעולם שבו תוחלת החיים עולה ויותר אנשים ומשפחות מתמודדות עם שאלות של בריאות, תפקוד ועצמאות בגיל המבוגר, תוכניות כמו גשר לבריאות מציעות כיוון חדש", אומר קום. "טיפול שמתחיל לפני שהבעיה מחמירה, שמחבר בין אנשי ונשות המקצוע סביב האדם, ושמזכיר כי לפעמים הדבר החשוב ביותר הוא לא רק לדעת לשחרר מבית החולים - אלא לדעת ללוות נכון את הדרך חזרה הביתה".