הקרב על הטיפול ב-HIV עולה שלב: בית החולים, הקהילה או גם וגם?

נגיף ה-HIV עבר מהפכה דרמטית בשנים האחרונות. ממחלה קטלנית שגבתה קורבנות רבים, בעיקר בקהילה הגאה, היא הפכה למחלה כרונית מנוהלת. יש שיאמרו שהיא כיום "נוחה" יותר לטיפול ממחלות כמו סוכרת או אי ספיקת לב.

הסיבה האישית שבגללה נמשכתי לתחום המחלות הזיהומיות ול-HIV בפרט, הייתה השילוב המרתק בין רפואה לחברה. זו מחלה שבעבר הוגדרה ככזו שמגדירה אותך. כזו שמאשימה אותך ("זה בגלל ששכבת עם גברים") וכזו שמדגימה כיצד חוסר ידע מוביל לפחד משתק. מגפת הקורונה נתנה לכולנו תזכורת כואבת לכך: פחד מביא להרחקה ולבידוד. זה כמעט טבע האדם. אבל המציאות הרפואית השתנתה מקצה לקצה.

המהפכה השקטה: מ-18 כדורים לזריקה אחת

בעבר, "קוקטייל" התרופות כלל 18 כדורים ביום, שנלקחו בזמנים שונים וגררו תופעות לוואי קשות. היום? התחרות בין חברות הפארמה היא לא רק על "מי מייצרת את הכדור הקטן ביותר", אלא על תרופות שניתנות בזריקה אחת לחודשיים, לחצי שנה ואולי בעתיד אף אחת לשנה.

הרוב המוחלט של המטופלים מקבלים היום טיפול זהה, יעיל, נטול תופעות לוואי משמעותיות וכזה שכמעט אינו מפתח עמידויות. המושג "נשא" נעלם מהז'רגון לטובת "חי עם HIV", ובצדק. האתגר הרפואי הגדול היום הוא לא הנגיף עצמו, אלא מחלות הרקע הנלוות להזדקנות (סוכרת, לחץ דם), המופיעות לעיתים בשכיחות גבוהה יותר בקרב המטופלים.

הדילמה: רפואת מומחים או רופא משפחה?

כאן מתחיל הקרב האמיתי. היסטורית, הטיפול ב-HIV התבצע אך ורק בבתי החולים ("מרכזי איידס"). רופאי ה-HIV צברו ידע עצום והפכו למומחים עולמיים, בעוד שרופאי המשפחה בקהילה נותרו "צופים מהצד", לעיתים ממלאי הוראות בלבד ולעיתים אף מודרים מהמידע הרפואי של המטופל. מצב זה יצר "כלוב של זהב": מצד אחד טיפול מקצועי בבית החולים, ומצד שני – נתק מהקהילה.

כעת, כשהמחלה הפכה לכרונית ופשוטה לניהול, עולה השאלה: האם לא הגיע הזמן להעביר את הטיפול לקהילה? הוויכוח הזה, שהוא לעיתים גם בין-דורי, מלא בטיעונים צודקים לשני הצדדים.

למה להישאר בבית החולים?

• רפואת בוטיק: בישראל מספר המטופלים אינו עצום, מה שמאפשר להעניק יחס אישי ומקצועי מאוד על ידי מומחים לדבר.

• מומחיות במורכבות: רק בבתי החולים קיים הידע והניסיון לטיפול במקרים המורכבים ובנגיפים שפיתחו עמידות.

• חדשנות ומחקר: מרכזי ה-HIV מחוברים למחקרים קליניים ומאפשרים למטופלים גישה לטיפולים החדשניים ביותר לפני שהם מגיעים לקהילה.

• דיסקרטיות: עבור רבים, ההגעה לבית החולים מספקת אנונימיות שקשה להשיג במרפאה השכונתית הקטנה ליד הבית.

למה לעבור לקהילה?

• ראייה הוליסטית: כיום, האתגר הוא לטפל באדם השלם – כולל לחץ דם וסוכרת. רופא המשפחה הוא הגורם המתכלל ("המנצח על התזמורת"), בעוד שבמצב הנוכחי מטופלים "נופלים בין הכיסאות" כי כל צד בטוח שהשני מטפל.

• שבירת הסטיגמה: השארת הטיפול בבית החולים "מתחת לרדאר" משמרת את התפיסה שזו מחלה שיש להסתיר. מעבר לקהילה משדר: זו מחלה כרונית רגילה.

• נגישות וזמינות: רפואת הקהילה נגישה יותר, קרובה לבית וזמינה יותר לבעיות יומיומיות.

• הפחתת עומסים: הוצאת הטיפול השגרתי לקהילה תאפשר למומחים בבתי החולים להתמקד במקרים המורכבים באמת.

נדמה שהתשובה אינה חייבת להיות דיכוטומית ("או בית חולים או קהילה"). דוגמה לכך מגיעה בדמות שיתוף פעולה בין בית החולים איכילוב, עיריית תל אביב-יפו ושירותי בריאות כללית במחוז תל אביב, שמטרתו לייצר מציאות חדשה.

המודל החדש מתרכז ב"עוגן" - מרכז רב-תחומי חדש לרפואת להט"ב, שנפתח מתוך חזון של בית החולים להנגיש רפואה ברמה גבוהה לקהילה הגאה, אך במרחב בטוח המעוצב באווירה קהילתית, רחוקה מהניכור והסטריליות של המסדרונות של בתי החולים.

במסגרת המודל, מבוטחי כללית יוכלו לבצע את בדיקות המעקב השגרתיות (בדיקות דם וכו') במרפאות הקהילה ליד הבית, אך את הטיפול והמעקב המומחה יקבלו במרכז "עוגן" המסונף לאיכילוב. מרכז "עוגן" גם פותח את שעריו גם למטופלים משאר קופות החולים, שיוכלו לבחור לקבל את הטיפול של איכילוב במרחב הקהילתי החדש, במקום בתוך כותלי בית החולים עצמו. כך הם יוכלו לבחור אם להישאר במתכונת הישנה והמוכרת, או לעבור למתכונת קהילתית בלי לוותר על הפיקוח המקצועי והידע של מומחי בית החולים.

קופות החולים השונות מספקות טיפול תרופתי מלא לנשאי HIV כחלק מהשירותים הרפואיים וטיפול מונע. בשנים האחרונות מכבי גם פתחה אפשרות לקבל PEP (טיפול לאחר חשיפה) במסגרת קופת החולים עצמה במקום רק בחדר מיון, מה שמקל מאוד על הגישה בשעת חירום. גם שאר קופות החולים עוסקות בימים אלו בבניית מודלים חדשים לטיפול שיקל על מסע המטופל החי עם HIV.

"הקהילה החיובית היא מגוונת, ובכל הסקרים עולה הרצון לאפשרות בחירה", אומר ג'ורג' אבני, מנכ"ל הוועד למלחמה באיידס. "המודל ההיברידי מהווה מענה חשוב – הוא מאפשר בחירה אמיתית, ובו בזמן משאיר את ניהול הטיפול בידי רופאים מקצועיים. חשוב להבטיח כי הרחבת המודל תיעשה תוך שמירה על דיסקרטיות, נגישות תרבותית וליווי רגשי".

ד"ר רועי צוקר הוא יו"ר החברה לרפואת להט"ב בישראל, מנהל תחום רפואת להט"ב בכללית ובמרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) ורופא שותף במרפאת גן מאיר, מרפאת הלהט"ב הראשונה בישראל.