לא בכדי כל הפרסומות לביטוחי הבריאות של החברות השונות נראות ונשמעות אותו דבר. ברובם יסבו את תשומת לבכם בדרך זו אחרת לסיפור מהחיים של מבוטח זה או אחר, כי כשזה מגיע לבריאות, אין כמו סיפורים אמיתיים בכדי להמחיש את נחיצותם. אז אם הם יכולים, גם אני מרשה לעצמי להתחיל את הטור הזה בסיפור אמיתי. לא מזמן ביצעתי שיחת מעקב עם אחת הלקוחות הראשונות שלי, שסיפרה לי על בעיה רפואית שצצה לה פתאום. היא פירטה את כל התלאות שעברה במהלך האשפוזים בבית החולים הציבורי הסמוך לביתה, על הטעויות המקצועיות הרבות שנעשו, אי-המענה לשאלות ששאלה, ועוד. הייאוש וחוסר האמון במערכת הובילו אותה לפנות לייעוץ פרטי אצל אחד המומחים בתחום, והיא החליטה שגם את הניתוח הנדרש תעשה בדרך זו.
בזמן הייעוץ המלצתי לה לרכוש ביטוח בריאות פרטי כמה שיותר מהר, אך מסיבות שונות היא לא עשתה זאת. המימון לתהליך הפרטי הגיע חלקית מהביטוח המשלים שיש לה מקופת החולים, אך את החלק הארי נאלצה לגייס מכל בני משפחתה. למזלה, הפעם הסכום הכללי הגיע "רק" לכמה עשרות אלפי שקלים. היא סיפרה לי בהנאה (עד כמה שניתן ליהנות מסיפור כזה) על התהליך במערכת הפרטית, שברובו היה שונה לגמרי מהחוויות שעברה במערכת הציבורית: מהיר, מקצועי ואדיב. היא ואני דואגות כעת לגבי מה היא תעשה מכאן והלאה בנוגע לבעיה בריאותית זו, כי הסיפור טרם נפתר במלואו ומחכה לה עוד ניתוח בעתיד הקרוב.
רוצים לצמצם הוצאות? ביטול הביטוח אינה התשובה
זוהי רק דוגמא של מקרה פשוט יחסית, שאמנם יש לו אלטרנטיבה במערכת הציבורית, אך אני מכירה מקרים הרבה יותר מסובכים שהמענה היעיל היחיד הינו האופציה הפרטית והיקרה.
אין לי שום אינטרס להעשיר את קופות חברות הביטוח, ובעיקרון אני מאמינה גדולה במערכת הציבורית בישראל שהינה טובה ביסודה. אך מתוקף מקצועי, ומהמציאות בתחום הרפואה, חשוב להסביר בקצרה כמה דברים קריטיים בנוגע לביטוחי בריאות פרטיים. אינני מתיימרת להיות המומחית בביטוחי בריאות. ההמלצות שלי מגיעות מנסיוני בתחום כלכלת המשפחה, אשר במסגרתו יצא לי לא אחת לפגוש משפחות אשר במטרה לצמצם הוצאות, מחליטות להתחיל דווקא בביטול הביטוחים האלו. וזו, בדרך כלל, טעות חמורה.
1. הצטרפו בגיל צעיר
בהצטרפות לכל ביטוח בריאות תצטרכו לחתום על הצהרת בריאות (וכן, חשוב לענות עליה בכנות!). בהתבסס עליה, יחליטו בחברת הביטוח האם לקבל אתכם, ואם כן, האם תהיינה החרגות או תוספת פרמיה עקב סיבה רפואית. מכאן שעדיף להצטרף לביטוח פרטי בגיל צעיר כי זו התקופה בחיים בה, מבחינה סטטיסטית, אנו בריאים יותר ועדיין לא עברנו אירועים בריאותיים משמעותיים.
חברות ביטוח עשויות להציב החרגות גם בשל אירועים רוטיניים לכאורה. דוגמא מחיי הפרטיים: הצטרפתי לביטוח בריאות פרטי לאחר שעברתי ניתוח קיסרי אחד, ולפיכך החריגו בפוליסה החדשה כל ניתוח קיסרי בעתיד. המשמעות הייתה שבגין הלידה הבאה שלי, שהתבצעה בניתוח קיסרי במערכת הציבורית, לא יכולתי לתבוע את חברת הביטוח לקבלת החזר בגין האשפוז, כפי שניתן בדרך כלל בפוליסות הפרטיות (שזה בונוס נחמד של כמה אלפי שקלים). ההחרגות לפעמים נשמעות מגוחכות, במיוחד אם הן מתייחסות לאירועי בריאותיים מינוריים, אך זו בדיוק הסיבה שכדאי להצטרף בגיל צעיר, לפני שיקרה מקרה כלשהו.
2. סוגי ביטוחי בריאות
בכל ביטוח יש "הרחבות" או "רבדים" שונים שניתן לרכוש בנוסף לרובד הבסיסי. חשוב להבין בדיוק מה יש לכם (או את מה שאתם עומדים לקנות, אם טרם הצטרפת). האם הביטוח שלכם מכסה ניתוחים והשתלות? טיפולים וייעוצים אמבולטוריים? ומה עם ביטוח סיעודי – האם הוא כלול? ופיצוי למחלות קשות? תרופות שלא בסל הבריאות? ביקורי רופא? רפואה אלטרנטיבית? ומה ההגבלות בנוגע לגובה הכיסויים, תקופות ההכשרה? וההשתתפות העצמית לכל מקרה? האם יש שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה? ועוד ועוד. בנושא זה חשוב גם לבדוק את הכיסויים הקיימים דרך הביטוח המשלים שסביר להניח שיש לכם (דרך קופת חולים) ולהימנע מכפילויות מיותרות. הפרמיה שתשלמו תלויה בסוג והיקף הכיסויים, בחברת הביטוח וגם בגילכם. טווח המחירים רחב מאוד, ועשוי לנוע בין כמה עשרות שקלים עד מאות שקלים ואף יותר. רוב הפרמיות מתייקרות כל חמש שנים, שימו לב לכך בפוליסה.
3. פוליסות קולקטיביות
הכוונה לפוליסות קבוצתיות שמקומות עבודה סוגרים עם חברת ביטוח מסוימת עבור עובדיהם. בדרך כלל מדובר בחברות המעסיקות עובדים רבים, משמע שיש להן כח מיקוח רב, לכן העסקאות שהן משיגות הינן משתלמות מאוד לעובד (גם מבחינת הפרמיה וגם מבחינת תנאים). לרוב, העובד עצמו מכוסה על ידי החברה לפחות ברובד הבסיסי וניתן לצרף את שאר בני המשפחה בעלות נמוכה יחסית, ולעיתים גם ללא הצהרת בריאות, במיוחד בתקופת השקת הפוליסה בחברה. פוליסות קולקטיביות ניתן לפעמים להשיג גם דרך ארגונים שונים.
4. מעבר בין פוליסות
אם יש לכם פוליסה פרטית, ונפתחת אפשרות להצטרף לפוליסה משתלמת יותר (כגון פוליסה קולקטיבית), בדקו היטב את תנאי הפוליסה החדשה לפני שאת מבצעים את המעבר ומבטלים את הפוליסה הקיימת. הדבר רלוונטי במיוחד אם היו שינויים במצב הבריאותי של מישהו מבני המשפחה מאז הצהרת הבריאות הקודמת. ניתן גם לנסות להתמקח עם חברת הביטוח (וסוכן טוב יוכל לעזור כאן) ולבקש להתקבל באותם תנאים שהיו לכם קודם, גם אם היו שינויים בסטטוס הבריאותי. לפעמים משתלם לעבור גם אם תהיה החרגה, תלוי במהותה כמובן.
במידה ומדובר במעבר לפוליסה קולקטיבית, בדקו גם מה תהיה הפרמיה במידה ותעזבו את מקום העבודה בעתיד. לחברות יש הסדרים מיוחדים אשר לפיהם בתקופה מסוימת לאחר העזיבה העובד נהנה מהנחה משמעותית מהפרמיה הרגילה, אך כעבור אותה תקופה – משלמים פרמיה רגילה (וגבוהה!).
5. תתבעו גם החזרים קטנים
חשוב שתבינו שפוליסת ביטוח בריאות פרטית לא קונה בהכרח אחריות מלאה לכך שכל קטסטרופה רפואית תקבל כיסוי. יש לשים לב לאותיות הקטנות, שגם הן לפעמים פתוחות לאינטרפרטציה במיוחד עם ההתקדמות ברפואה שהינה מהירה יותר מקצב עדכון הפוליסות. חשוב וכדאי לשלב בין שירותי הביטוח הממלכתיים (קופת חולים), השב"נים - שירותי הבריאות הנוספים (הביטוחים המשלימים למיניהם) לבין הביטוח הפרטי.
אל תהססו לתבוע גם עבור החזרים קטנים יחסית (אל תתנו לקצת ניירת לעצור אתכם!). בהפעלת הביטוח יש לבדוק אם מה שאתם מקבלים מתאים למה שהובטח. לא פעם גיליתי אצל לקוחות אי-תשלום פיצוי עקב טעויות טכניות/אנוש בחברת הביטוח עצמה או אצל הסוכן. תשמרו עותקים של מסמכי ההצטרפות, בקשו הצעות בכתב, תתעקשו, תוכיחו את צדקתכם. לבריאות.
הכותבת, דבי קצב, היא יועצת לתכנון כלכלי אישי ומומחית לכלכלת המשפחה