האם שילוב של ויטמין D וסידן לא באמת מספקים הגנה?

לפי הערכות שונות, נפילות הן מנת חלקם של כשליש מהאוכלוסייה המבוגרת מדי שנה. בדרך כלל מדובר בבני 65 ומעלה, כשבקבוצת גיל זו הן הגורם העיקרי המוביל לפציעות קטלניות ולא-קטלניות. נפילות חוזרות בגיל מבוגר נקשרו במחקרי מעקב לסיכון מוגבר לתמותה גם שנים לאחר מכן. למשל, במחקר מעקב שנמשך תשע שנים, נמצא כי שתי נפילות או יותר נקשרו לעלייה של כ-60 אחוזים לתמותה. לעומת זאת, נפילה יחידה לא נמצאה קשורה באופן ברור לעלייה בסיכון. עם זאת ייתכן שהקשר אינו נובע מהנפילה עצמה בלבד, אלא מתהליכים כמו ירידה תפקודית, הגבלת פעילות, ירידה בעצמאות או מעבר למסגרת סיעודית.

מנגד, שבריריות (frailty) נחשבת בעצמה לגורם סיכון משמעותי לנפילות, לתמותה, לאשפוזים ולמוגבלות. לכן נפילות חוזרות עשויות להיות גם סימן למצב בריאותי ירוד שכבר היה קיים לפני האירוע עצמו, אף שמדובר בהערכה שעוד לא קיבלה ביסוס מחקרי מלא.

הכתבה פורסמה במקור באתר מכון דוידסון לחינוך מדעי

ארגוני בריאות העצם מציינים כי כמחצית מהנשים וכחמישית מהגברים צפויים לחוות במהלך חייהם שבר שנגרם בעקבות “טראומה נמוכה” – למשל נפילה מגובה עמידה. במקרים רבים השבר מתרחש בעקבות חבלה שאצל אדם בעל עצם בריאה לא הייתה אמורה להסתיים בשבר. לכן הפחתת הסיכון לשברים הפכה ליעד מרכזי בבריאות הציבור, באמצעות שילוב של מניעת נפילות, שמירה על בריאות העצם וטיפול בגורמי סיכון שניתן לשנות.

על רקע המאמץ הרפואי להפחית סיכונים אלו, סקירה שיטתית עם ניתוח-על (מטא-אנליזה) שפורסמה בכתב העת הרפואי BMJ מבקשת לבחון מקרוב מתן ויטמין D וסידן, ומגלה כי יעילותם של התוספים במניעת שברים מוטלת בספק עבור רבים.

מה עושים סידן וויטמין D בגוף?

סידן הוא חומר גלם מרכזי במבנה העצם, ואילו הצורה הפעילה של ויטמין D – הפועלת למעשה כהורמון – מסייעת לווסת את משק הסידן בגוף, בעיקר באמצעות הגברת ספיגתו במעי, לצד השפעתו על הכליות והעצם. שני הרכיבים נחשבו במשך שנים לאמצעים אפשריים לשיפור בריאות העצם. כאשר רמות הוויטמין D הן נמוכות, ספיגת הסידן עלולה להיפגע ולהותיר פחות סידן זמין לתהליך התקין של בניית העצם.

ההיגיון הביולוגי הזה קיבל חיזוק ממחקרים תצפיתיים שבהם צריכת סידן גבוהה יותר נקשרה בחלק מהאוכלוסיות לצפיפות עצם גבוהה יותר – במיוחד בקרב נשים עם רמות נמוכות של ויטמין D. במקביל, רמות נמוכות של ויטמין D נקשרו לסיכון גבוה יותר לשברים. במובן הזה, מחלות עצם אינן רק בעיה של “עצם שנשברה”, אלא לעיתים גם ביטוי להפרעה במערכת ההורמונלית ובתהליכי חילוף החומרים, ולכן הטיפול בהם מערב לא פעם גם רופאים אנדוקרינולוגים, ולא רק אורתופדים.

התוספים שתופסים?

ההיגיון הביולוגי והממצאים התצפיתיים הובילו גופים רפואיים רבים להמליץ במשך השנים על שימוש בתוספי ויטמין D וסידן: סקירה של 34 הנחיות רפואיות מצאה שכ-70 אחוזים מהן המליצו או הציעו שימוש בוויטמין D למניעת שברים או עבור שמירה על בריאות העצם. עם זאת, ההמלצות לא היו אחידות, וברוב המקרים לא נועדו לכלל האוכלוסייה אלא לקבוצות מסוימות – למשל לאנשים עם חוסר בוויטמין D, למבוגרים בסיכון גבוה או למטופלים בתרופות לאוסטאופורוזיס.

התפיסה שלפיה ויטמין D וסידן מגינים מפני שברים התבססה לא רק במערכת הרפואית אלא גם בציבור הרחב. סקרים ממדינות שונות מצאו שמידע על ויטמין D ובריאות העצם מגיע לאנשים גם דרך התקשורת, הרשתות החברתיות, בני משפחה וחברים. עם זאת, במחקרים שונים אנשי מקצוע רפואיים נותרו מקור המידע המרכזי והאמין ביותר, ומידע שהתקבל מרופאים נקשר לעיתים קרובות לאמינות רבה יותר.

שוברים מיתוס

כדי ליישב את הפער בין ההיגיון הביולוגי, ההמלצות הרווחות והממצאים הלא-עקביים שעלו במחקרים קודמים, ערכו חוקרים סקירה שיטתית עם ניתוח-על חדשה. הסקירה כללה 69 מחקרים אקראיים בהשתתפות של כמעט 154 אלף משתתפים.

במחקרים הושוו תוספי סידן, ויטמין D או שילוב של השניים לטיפול דמה (פלצבו) או להיעדר טיפול, במטרה לבדוק אם הם מפחיתים את הסיכון לשברים ולנפילות בקרב מבוגרים. הגיל החציוני של המשתתפים היה כ-71 שנים, ומשך המעקב החציוני עמד על כשנתיים. רוב המשתתפים חיו בקהילה, וכשלושה רבעים מהמחקרים לא התמקדו באוכלוסיות בסיכון גבוה במיוחד. לכן הממצאים משקפים בעיקר את ההשפעה של שימוש שגרתי בתוספים בקרב מבוגרים, ולא בהכרח אצל אנשים עם חסר בוויטמין D או עם מחלות עצם משמעותיות.

הממצאים הראו כי ויטמין D לבדו לא הפחית את הסיכון לשברים. ב-36 מחקרים שכללו 92,415 משתתפים, שיעור השברים עמד על כ-6.5 אחוזים, הן בקבוצת התוסף והן בקבוצת הביקורת. גם סידן לבדו לא העניק יתרון ברור. רק השילוב של ויטמין D וסידן נקשר לירידה קטנה בשיעור השברים – מ-11.3 ל-10.3 אחוזים. כלומר בערך שבר אחד פחות לכל מאה מטופלים. למרות מובהקות התוצאה מבחינה סטטיסטית, היא לא הגיעה לסף שהחוקרים הגדירו מראש כבעל משמעות קלינית – ירידה של לפחות שני אחוזים. גם בנוגע לנפילות לא נמצא יתרון ברור לאף אחת מההתערבויות שנבדקו.

בניתוח נוסף, שבו הוסר בכל פעם מחקר אחר מהסקירה, התברר שמחקר יחיד השפיע באופן משמעותי על התוצאות הכוללות. המחקר נערך על נשים בנות כ-84 שחיו במוסדות, עם רמות ויטמין D וצריכת סידן נמוכות וסיכון גבוה במיוחד לשברים. לאחר הסרתו, הירידה שנצפתה בשברים מכל הסוגים, בשברי ירך ובשברים שאינם בחוליות, נחלשה ואף איבדה את את המובהקות הסטטיסטית. גם ניתוחי תתי-הקבוצות לא הראו שההשפעה היחסית של התוספים גדולה יותר אצל אוכלוסיות בסיכון גבוה. עם זאת, החוקרים ציינו שייתכן שהתועלת המוחלטת אצל אנשים אלה תהיה גדולה יותר, משום שהסיכון הבסיסי שלהם גבוה מלכתחילה, אף שהראיות בנושא עדיין מוגבלות.

לא לכל אחד

החוקרים מציינים שההשפעות המוחלטות שחושבו בסקירה התבססו בעיקר על אוכלוסיות בסיכון נמוך, ולכן ייתכן שהן ממעיטות במידת התועלת האפשרית אצל אנשים בסיכון גבוה – במיוחד כאשר מדובר בשילוב של ויטמין D וסידן. עם זאת, מדובר בהשערה המבוססת על רמת הסיכון הבסיסית של המשתתפים ולא על הוכחה ישירה לכך שקבוצה מסוימת מפיקה מהתוספים תועלת גדולה יותר. גם כאן, הראיות הקיימות עדיין אינן מספיקות כדי לקבוע מסקנה חד-משמעית.

חשוב לציין שהסקירה לא נועדה לבדוק אם התוספים משפרים את צפיפות העצם, אלא אם הם מצליחים להפחית את התוצאות החשובות באמת מבחינת המטופלים. לכן החוקרים הגדירו מראש את שיעור השברים מכל הסוגים כמדד המרכזי לבחינת יעילות התוספים. בנוסף נבחנו גם שברי ירך, שברים בחוליות, שברים שאינם בחוליות, נפילות ומספר הנפילות הכולל. כלומר, החוקרים לא שאלו אם ויטמין D וסידן משנים מדד ביולוגי כמו צפיפות העצם, אלא אם השינוי הזה מתורגם לפחות שברים ופחות נפילות בפועל. זו הבחנה חשובה, משום שהתוסף עשוי להשפיע על חילוף החומרים של העצם ועם זאת עדיין לא לגרור ירידה משמעותית בשברים באוכלוסייה הכללית.

בשורה התחתונה, אין מחלוקת על כך שוויטמין D וסידן חיוניים לבריאות העצם. עם זאת, חשיבותם הביולוגית אינה מבטיחה שהם ימנעו שברים או נפילות. הסקירה מצאה כי ויטמין D או סידן לבדם כמעט שלא השפיעו על התוצאות, וגם השילוב ביניהם סיפק לכל היותר תועלת קטנה. לכן הממצאים אינם תומכים בנטילה שגרתית של תוספים אצל כלל האוכלוסייה לצורך מניעת שברים ונפילות. עם זאת, המסקנות אינן נכונות בהכרח אצל אנשים עם מחסור מאובחן בוויטמין D, מחלות עצם, צריכת סידן נמוכה במיוחד או טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס. במקרים אלה ההחלטה על טיפול צריכה להתקבל באופן אישי, בהתאם להמלצת רופא.

למאמרים נוספים באתר מכון דוידסון לחינוך מדעי