משבץ איסכמי ועד לדימום תת-עכבישי: הטיפולים במחלות כלי דם שעשויים להציל חיים

מחלות של כלי הדם המוחיים עלולות להוביל לפגיעה באיכות החיים, למגבלה תפקודית ניכרת ולעתים גם להוות סכנת חיים. אספנו עבורכם את המידע החיוני על המחלות השונות ואמצעי הטיפול המיידי והמניעתי.

שבץ מוחי איסכמי

שבץ מוחי איסכמי (Ischemic stroke) היא מחלה הקשורה בכלי הדם המוחיים, בעיקר בעורקים ולעתים רחוקות בוורידים. שבץ מוחי מהווה סיבה מובילה לתמותה ולנכות ברחבי העולם. שבץ איסכמי מתאר מצב של חסימה חלקית או מלאה של כלי דם עורקי במוח המעביר דם, חמצן וחומרים חיוניים לתאים. החסימה נוצרת עקב קיום של קריש דם בעורק המוחי עצמו - מצב המכונה גם שבץ תרומבוטי Thrombotic) Stroke), או בשל קריש דם הנסחף בזרם הדם ונעצר בכלי הדם וחוסם אותו - מצב המכונה גם שבץ תסחיפי (Embolic Stroke).

החסימה מובילה למחסור באספקת דם לרקמת המוח, למוות של תאים מוחיים והתפתחות של פגיעה תפקודית (בהתאם לאזור המוחי אליו נפגעה אספקת הדם) תוך רגעים ספורים. ועל כן, חלון הזמנים לטיפול בשבץ קריטי וקצר יחסית. למעשה, ככל שיינתן טיפול אקוטי מהיר יותר, כך קיים סיכוי למזעור הנזק המוחי שנגרם ואף לשיקום רקמת המוח הפגועה.

אילו תסמינים יעלו חשד?

התסמינים שיתפתחו תלויים כמובן באזור המוחי בו התרחשה הפגיעה. שבץ איסכמי עלול להוביל להפרעה בדיבור, חולשת יד או רגל, הפרעת תחושה בפלג גוף, סחרחורות וחוסר יציבות (אם התרחשה חסימה בעורק המוביל דם לגזע המוח או למוחון), הפרעה פתאומית בראייה, ועוד.

כיצד מאבחנים?

בשלב הראשון תתבצע בדיקה נוירולוגית ובדיקת סיטי (CT) של המוח כדי לקבוע אם מדובר בשבץ ממקור חסימתי או דימומי. אם מדובר בשבץ איסכמי ייתכן שיבוצעו גם הבדיקות הבאות:

• CTA – סי-טי אנגיוגרפיה של עורקי הצוואר והמוח שמדגים את העורקים ואף ורידים.
• CTP – סי-טי פרפוזיה - מדגים אם אופן זרימת הדם לאזורים שונים במוח.
• MRI מוח – מדגים את רקמת המוח ויכול להדגים גם אירועים קטנים.
• דופלר עורקי צוואר – מדגים את זרימת הדם בעורקי הצוואר ויכול להדגים היצרויות או חסימות בעורקי התרדמה בעיקר.
• אקו לב או אקו דרך הוושט
• בדיקות לקצב לב – הולטר ECG

לאתר של ד"ר דוד אוריון >>

הטיפול בשבץ איסכמי

הטיפול הראשוני בשבץ חסימתי כולל מתן של תרופה ממיסת קרישים TPA (Tissue Plasminogen Activator). החלון הטיפולי בתרופה זו קצר, ועומד על כ 4.5 שעות מזמן תחילת התסמינים. התרופה ניתנת בזריקה מיידית וכן בטפטוף באמצעות עירוי.

צנתור מוח דחוף לטיפול בשבץ מוחי איסכמי

הצנתור מתבצע יכול להתבצע ההרדמה מלאה, או טשטוש ובמהלכו מוחדרת צינורית זעירה, לרוב דרך עורק המפשעה ועד לאזור המטרה בעורק המוחי החסום. בהתאם לסוג החסימה, מבצעים שליפה או שאיבה של קריש הדם או התסחיף שגרם לשבץ, הרחבת כלי הדם המוצר, במקרים מסוימים השתלה של סטנט (מעין גליל רשת מתכתי) כדי למנוע היצרות חוזרת של העורק.

הגורמים האפשריים לשבץ איסכמי והטיפולים שיאפשרו מניעת שבץ נוסף
הטיפול המניעתי מגוון ותלוי בגורם שהוביל להופעת השבץ הראשוני.

טרשת עורקים

היצרות עורקי המוח מהווה סיבה מובילה לשבץ איסכמי. הטיפול במחלה כולל טיפול תרופתי באמצעות תרופות לדילול הדם, כמו אספירין וקלופידוגרל, טיקגרלור, אשר משמשות למניעת היווצרות של קרישי דם נוספים ומפחיתות את הסיכון לשבץ איסכמי נוסף הקשורים בטרשת עורקים.

כמו כן יש חשיבות רבה ליתר הטיפולים התרופתיים לאיזון גורמי הסיכון: יתר ל"ד, סכרת, יתר שומני דם , הפסקת עישון , פעילות גופנית סדירה ותזונה נכונה.

פרפור פרוזדורים

במקרים של תסחיף עקב פרפור פרוזדורים ניתן טיפול בנוגדי קרישה אנטיקואגולנטים (Direct oral anticoagulant) כגון אפיקסבן, דביגטרן, או ריברורקסבן או אחרים.

בקרב חולים עם פרפור פרוזדורים שלא יכולים לקבל נוגדי קרישה קיימת אפשרות לביצוע צנתור לסגירת האוזנית השמאלית של הלב, פעולה אשר מפחיתה את הסיכון להיווצרות של קרישי דם בלב ומשכך מונעת את הסיכוי לשבץ איסכמי חוזר.

היצרות של עורקי התרדמה

היצרות של עורקי התרדמה מהווה גורם סיכון לאירוע מוחי עקב הפרעה בזרימה והיווצרות קרישים שנסחפים עם הדם מעורקי הצוואר אל עורקי המוח. צנתור של עורקי התרדמה והתקנת סטנט להרחבת ההיצרות בעורק התרדמה וכיסוי הרובד הרשתית מהווה אמצעי אפקטיבי למניעת שבץ חוזר. התקנת הסטנט מתבצעת תחת הגנה של פילטר שמונע מקרישים להגיע לעורקי המוח במהלך הפעולה. אפשרות אחרת היא ניתוח בעורק התרדמה. במהלכו, פותח הרופא המנתח את העורק המוצר ומסיר את הרובד הטרשתי שנוצר בו.

היצרות העורקים הוורטברליים והעורקים התוך-מוחיים
היצרות בעורקים הוורטברליים ובעורקים תוך-מוחיים מהוות גם הן גורם סיכון לאירועים מוחיים. אופן הטיפול יוחלט בהתאם למצב המטופל והוא עשוי לכלול טיפול תרופתי או התערבות בצנתור והתקנה של סטנט.

מעבר PFO (Patent Foramen Ovale - חלון סגלגל) בלב בצעירים

מעבר PFO הוא מעבר פיזיולוגי מולד בין הפרוזדורים בלב שנשאר פתוח ומאפשר מעבר של קרישים מהוורידים אל מערכת העורקים ולמוח וכך עלול לגרום לשבץ איסכמי. אבחון שלו מתבצע באמצעות אקו לב, ובדיקת הזרקת בועיות במהלך אקו או דופלר טרנסקרניאלי TCD .

אם אובחן ניתן לטפל בו באמצעות צנתור לב לסגירת המעבר. במהלך הפעולה נעשה שימוש במכשור מיוחד שמצמיד את דפנות הפתח בפרוזדור וסגירתו.

RCVS – REVERSIBLE VASOCONSTRICTION SYNDROME

התכווצות של כלי הדם המוחיים בתגובה לצריכה של חומרים מסוימים מסוימים (תרופות – SSRI נוגדות דיכאון, פסואודואפדרינים שמצויים בתכשירים OTC שניתן לרכוש ללא מרשם בבית מרקחת נגד נזלת, קנביס, קוקאין ועוד). תופעה זו מתפתחת לעתים בתגובה להתרגשות קיצונית ויחסי מין, ולאחר לידה.

המצב מתאפיין בכאבי ראש קשים עזים ביותר בהתקפים מהירים הדורשים בירור במיון לשלילה של דימום מוחי. לעתים הוא מוביל להופעה של כאבי ראש עזים בזמן קיום יחסי מין.

RCVS עלול במצבים קיצוניים לגרום לדימום מוחי תת עכבישי או לחסימות בכלי דם מוחיים. הבירור כולל CT אנגיוגרפיה שמדגים את כלי הדם, או MRI ו- MRA מוח שמראים היצרויות והתכווצויות מרובות בכלי הדם התוך-מוחיים ולעתים צנתור אבחנתי. הטיפול כולל נטילה של תרופות מרחיבות כלי דם לתקופה מסוימת תוך מעקב.

לאתר של ד"ר דוד אוריון >>

פגיעות בעורקי התרדמה והעורקים הוורטברליים - דיסקציה

אלה הן פגיעות בדופן הפנימית של כלי הדם שיכולות להיגרם ממניפולציה צווארית, או חבלה. הפגיעה בדופן עלולה לגרום להיצרות והפרעה בזרימת הדם למוח וכן לתסחיפים.

קרישיות יתר

תסמונת אנטיפוספוליפיד וקרישיות יתר אחרת עלולים להיות גורם להיווצרות קרישים, לחסימות בכלי דם במוח ולהוביל לשבץ איסכמי.

וסקוליטיס

דלקת בכלי דם תוך-מוחיים אשר מהווה פעמים רבות חלק ממחלה אוטואימונית. הבירור כולל בדיקות דם, בדיקות עיניים, הדמיות (למשל MRI) ואף ניקור מותני וצנתור מוח אבחנתי.

שבץ איסכמי חולף – TIA

שבץ איסכמי חולף (Transient Ischemic Attack) הוא מצב בו מתרחשת חסימה זמנית של אספקת הדם לאזור מסוים במוח עקב קיום של קריש דם, אולם הגוף עצמו מצליח להתגבר על החסימה ולפתוח אותה ללא צורך בטיפול. זהו מצב חירום מאחר והוא מעלה משמעותית את הסיכון ללקות בשבץ חוזר בתקופה הקרובה ללא טיפול מתאים. לכן אבחון הסיבה לאירוע וטיפול בגורמי הסיכון ומתן טיפול מניעתי מתאים חשובים לאין ערוך.

חסימה של וריד מוחי - Sinus Vein Thrombosis

שבץ שמקורו בהימצאות של קריש דם בוורידי המוח המנקזים את הדם מהמוח. בעיה זו יכולה להופיע במטופלים צעירים עקב נטייה לקרישיות יתר מולדת או נרכשת, בשל שימוש בתרופות מסוימות שיכולות במקרים מסוימים לגרום ליצירת קרישים (כגון גלולות למניעת היריון).

חסימת הורידים המנקזים אזור מסוים במוח יכולה גורם לשבץ איסכמי או לדימום מוחי, עליית הלחץ התוך-מוחי ופרכוסים.

לאתר של ד"ר דוד אוריון >

שבץ דימומי או המורגי

שבץ המורגי (Hemorrhagic stroke) נגרם כתוצאה מדליפת כלי דם אל רקמת המוח או מעטפות המוח. הדימום מוביל גם הוא לפגיעה מהירה בתאי מוח, להתפתחות של מגבלה תפקודית בהתאם לאזור המוחי בו התרחש הדימום, ובחלק מהמקרים לעלייה בלחץ התוך-מוחי. שבץ המורגי אמנם פחות שכיח משבץ איסכמי, אך גם הוא מחייב טיפול דחוף.

סוגי דימום מוחי

דימום ברקמת המוח – ICH (Intracerebral Hemorrhage)

דימום מעורק תוך-מוחי זעיר הנגרם לרוב עקב יתר לחץ דם. גורמים נוספים לדימום ברקמת המוח כוללים מלפורמציות וסקולריות וקברנומות (Cavernous Malformations).

לצד הטיפול הדחוף, יינתן טיפול מניעתי שעשוי לכלול מתן של תרופות להורדת לחץ הדם (אם מקור הדימום בלחץ דם גבוה), צנתור מוח לסגירת המלפורמציה לרוב ע"י הזרקת דבק לעורקים או הורידים של חיבורי המלפורמציה, טיפול ניתוחי או מעקב אם מקור הדימום הוא קברנומות. או ניתוח לפתיחת גולגולת ולעתים לניקוז הדימום במקרים של לחץ תוך-מוחי גבוה מאד.

דימום תת עכבישי – Sub-Arachnoid Hemorrhage – SAH

דימום במעטפת המוח, בחלל בו עוברים כלי הדם. מקורו, ברוב המקרים, הוא מפרצת מוחית.
מפרצות רבות מתגלות בהדמיה עוד לפני שאירע דימום וסגירה שלהן מונעת דימום מוחי תת עכבישי בעתיד.

במקרה של דימום הטיפול במפרצת יכלול לרוב צנתור מוח לסגירת המפרצת שדיממה ולעתים ניתוח להתקנת קליפ לסגירת מפרצת.

הגישה לסגירת מפרצות מוחיות בצינתור יכולה להיות מהיד או המפשעה. במהלך הפעולה הרופא המצנתר משתמש בצינוריות עדינות כדי להגיע למפרצת ולאטום אותה מתוך כלי הדם באמצעות החדרת סלילים (coils). לעתים נדרש להתקין גם סטנט שיתמוך בסגירה, או - flow diverter סטנט מיוחד שיסיט את זרימת הדם מהמפרצת, או להחדיר מתקן ייחודי בתוך המפרצת שיוביל להפסקת זרימת הדם אליה ( intra-saccular device). במקרים שלא ניתן לבצע את הסגירה בצנתור ניתן לבצע ניתוח מוח לסגירת מפרצת עם קליפ.

דימום סבדוראלי SDH - Subdural Hematoma

דימום במעטפת חיצוניות יותר של המוח הנגרם לרוב מחבלות ראש, לעתים חבלות מינוריות, במבוגרים.
אם מדובר בדימום משמעותי הגורם לעלייה בלחץ התוך-מוחי ולתסמינים נוירולוגיים הטיפול יכלול לרוב ניתוח לניקוז הדימום. כמו כן, ניתן לטפל גם בצנתור מוח לסגירת ענפי מעטפת המוח שמהם נוצר הדימום ובכך לשפר את קצב ההחלמה וספיגת הדימום.

CAA – Cerebral Amyloid Angiopathy

דימומים מוחיים שנובעים משקיעה של חלבונים בדפנות כלי דם המוחיים, וגורמים לדלף של דם ולהצטברותו בתוך רקמת המוח או בחלל התת עכבישי.

מחלות נוספות בכלי דם מוחיים

פיסטולה דוארלית מוחית

חיבור לא תקין שנוצר בין עורקי מעטפות המוח או עורקי המוח לוורידי המוח, כך שלא מתרחשת כלל הזנה של רקמת המוח דרך כלי הדם המעורבים. כתוצאה מכך, מתרחשת זרימת דם מיותרת ומהירה לוורידים.
מצב זה מוביל להתפתחות של תסמינים שונים, כגון כאבי ראש, טנטון נושף, שינויים קוגניטיביים והפרעות נוירולוגיות. כמו כן הפיסטולה יכולות להוות סיכון לדימום מוחי.

ברוב המקרים הטיפול יכלול צנתור מוח ובו מתאפשרת גישה לאזורי החיבור הלא תקינים בעורקי המוח או במעטפות המוח וחסימתם באמצעות הזרקה של דבק ביולוגי ועל-ידי כך תיקון הפיסטולה.

פיסטולה בחוט השדרה - Spinal Arterio-Venous Fistula
קשר לא תקין בין עורקים וורידים בחוט השדרה הגורם להופעה של בצקת ופגיעה בחוט השדרה. הדבר מוביל להפרעות תחושה וחולשה ברגליים ולעתים בידיים, ואף לפגיעה בשליטה על הסוגרים.
החשד לפיסטולה לרוב עולה בבדיקת MRI של חוט שדרה בה יודגמו כלי דם מרובים, האבחנה הסופית תתבצע באמצעות צנתור של חוט השדרה שיאפשר לאתר את המיקום המדויק בו נמצא הקשר הלא תקין. הצנתור ישמש גם לטיפול בפיסטולה באמצעות הזרקה של דבק. לעתים יידרש ניתוח עמוד שדרה לצריבת החיבור הלא תקין.

יתר לחץ תוך-גולגולתי - Pseudotumor Cerebri - PTC Idiopathic Intracranial Hypertension - IIH

היווצרות של לחץ תוך-מוחי לרוב בצעירים, הקשור בעליה במשקל ושימוש בתרופות מסוימות. יתר לחץ תוך-גולגולתי גורם לתסמינים נוירולוגיים, כגון כאבי ראש וטשטוש ראייה. בבדיקת עיניים יכולה להימצא בצקת בדיסקות של עצב הראייה - מצב שיכול לגרום לנזק לעצבי הראייה.

לרוב יינתן טיפול תרופתי להורדת הלחץ התוך-מוחי. אם מתגלה שקיימת היצרות בוורידים הראשיים המנקזים את המוח, ניתן יהיה להתקין סטנט להרחבת ההיצרות, אשר יביא להחלמה מלאה וירידת הלחץ התוך-מוחי. במקרים מסוימים אם הלחץ אינו יורד למרות הטיפול וקיים חשש לפגיעה בראייה יישקל ניתוח להתקנת שנט, נקז קבוע תוך-מוחי המנקז את הנוזל ה-CSF.

טנטון ממקור וסקולרי

טנטון הוא שמיעה של רעש עקבי ומתמשך באוזן אחת או שתיהן. המקורות לו מגוונים, לעתים הוא יכול להתפתח עקב היצרות של ורידי המוח או חיבור לא תקין בין העורקים לוורידי המוח (פיסטולה בכלי דם במעטפות המוח).
אם עולה חשד כי מקור הטנטון הוא וסקולרי, ניתן לבצע צנתור מוח אבחנתי ולעתים גם טיפולי שיוביל להפסקת הטנטון והחלמה.

ד''ר דוד אוריון, נוירולוג ומצנתר מוח, מנהל מחלקת שבץ מוחי ומחלות נוירווסקולריות, במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. ד"ר אוריון עבר הכשרה בארה"ב במרכז לצנתורי מוח ושבץ בבאפלו, ניו יורק

לאתר של ד"ר דוד אוריון >
לעמוד של ד"ר אוריון באינפומד >