אמת או מיתוס? טיפולי CAR-T משנים את גורלם של חולי מיאלומה נפוצה

במשך שנים נחשבה מיאלומה נפוצה למחלה כרונית שאפשר רק לשלוט בה, אך לא לרפא. בשנים האחרונות התווספו לסל הטיפולים תרופות ביולוגיות, טיפולי אימונותרפיה חדשניים וטכנולוגיית CAR-T שמגייסת את מערכת החיסון של המטופל להילחם בתאי הסרטן. גם כאשר המחלה חוזרת לאחר טיפול, עומדות כיום לרשות המטופלים אפשרויות שלא היו קיימות בעבר. התוצאות אינן מבטיחות ריפוי לכל מטופל, אך הן מסמנות נקודת מפנה: לראשונה הקהילה הרפואית מדברת בזהירות, אך במפורש, על פוטנציאל לריפוי אצל חלק מהחולים.

על רקע השינויים, פרופ' יעל כהן, מנהלת היחידה למיאלומה במרכז הרפואי תל אביב–סורסקי (איכילוב) ויו"ר החוג הישראלי למיאלומה, עושה סדר בין מיתוסים לעובדות ומסבירה אילו תפיסות על המחלה כבר אינן עומדות במבחן המציאות.

מיתוס 1: מיאלומה היא מחלה חשוכת מרפא

לא נכון.

פרופ' כהן: "במשך שנים רבות מיאלומה נפוצה הוגדרה כמחלה חשוכת מרפא. למעשה, כמעט כל מאמר מקצועי על המחלה נפתח במשפט הזה. אם בעבר כמעט שלא השתמשנו במונח "ריפוי" בהקשר של מיאלומה, היום הוא כבר חלק מהשיח המדעי. אנחנו רואים אצל חלק מהמטופלים תגובות עמוקות וממושכות שלא נצפו בעבר, ולכן לראשונה אפשר לדבר בזהירות על פוטנציאל לריפוי אצל חלק מהחולים. ככל שנמשיך לשלב טיפולים חדשניים בשלבים מוקדמים יותר של המחלה, אנחנו מעריכים שהפוטנציאל הזה ילך ויגדל."

מיתוס 2: אם המחלה חזרה אחרי טיפול, אין עוד מה לעשות

לא נכון.

פרופ' כהן: "חזרת מחלה היא חלק מהמהלך הצפוי של מיאלומה אצל רבים מהמטופלים, אבל היא בהחלט לא סוף הדרך. בשנים האחרונות נוספו אפשרויות טיפול חדשות שמאפשרות להשיג שליטה במחלה גם לאחר מספר קווי טיפול. בין הגישות המתקדמות נמצאים נוגדנים דו־ספציפיים, שמחברים בין תאי T של מערכת החיסון לתאי המיאלומה, וטיפולי CAR-T שבהם תאי החיסון של המטופל עוברים שינוי ומהונדסים במעבדה כך שיוכלו לזהות ולתקוף את תאי הסרטן. זהו שינוי שאנחנו רואים אותו כדרמטי.

ככל שטיפולים מתקדמים כמו CAR-T ניתנים בשלבים מוקדמים יותר של המחלה, כך אנחנו רואים תגובות עמוקות וממושכות יותר - ממצא שמחזק את התקווה שנוכל להרחיב בעתיד את מספר המטופלים שייהנו מהפוגה ארוכת טווח". אך גם בשלבים מתקדמים של המחלה מחקרים הראו שהטיפול הוביל לשיעור תגובה גבוה כאשר מעל 90% מהמטופלים השיגו תגובה לטיפול.

כיום יש מטופלים שנשארים ללא כל עדות לפעילות המחלה גם לאחר שלוש ואף חמש שנים של מעקב אחרי הטיפול CAR-T. הנתונים האלה מאפשרים לנו לקוות שטיפול חד-פעמי עשוי להוביל לריפוי, אצל חלק מן המטופלים.

מיתוס 3: מיאלומה נפוצה היא מחלה שתוקפת רק אנשים בגיל מבוגר

לא נכון.

פרופ' כהן: "מיאלומה נפוצה שכיחה יותר בגיל מבוגר. הגיל החציוני בעת האבחנה הוא כ-70 שנה, כלומר מחצית מהמטופלים צעירים מגיל זה ומחצית מבוגרים ממנו. עם זאת, היא בהחלט אינה מחלה של מבוגרים בלבד. אנחנו פוגשים גם מטופלים בשנות ה-40 וה-50 לחייהם. לכן חשוב להיות מודעים לתסמינים ולא לשלול את האפשרות למיאלומה רק בגלל הגיל, שכן גם בגיל צעיר יחסית אבחון מוקדם יכול להשפיע על המשך הטיפול".

מיתוס 4: בניגוד למחלות אונקולוגיות אחרות, במיאלומה אין טיפול מותאם אישית

לא נכון.

פרופ' כהן: "כמובן שמתאימים את הטיפול למאפיינים של החולה עצמו, למשל גיל, ומחלות הרקע, אך כשמדברים על "רפואה מתואמת אישית" הכוונה היא בעיקר להתאמת הטיפול למאפיינים הביולוגים של המיאלומה בכל חולה.

פרופ' כהן: "רפואה מותאמת אישית היא אחד הכיוונים המרכזיים בהתפתחות הטיפול במיאלומה, והיא באה לידי ביטוי בכמה רמות. הדוגמה הבולטת ביותר היא טיפול .CAR-T זהו טיפול חד פעמי שבו משתמשים בתאי ה-T שנאספים מדם המטופל, עוברים הנדסה גנטית במעבדה כדי שיוכלו לזהות את תאי המיאלומה ולהשמיד אותם, ולאחר מכן מוחזרים לגופו של המטופל. זהו טיפול שמיוצר באופן אישי עבור כל מטופל.

"בנוסף, כיום אנחנו יודעים לזהות אצל חלק מהמטופלים שינויים גנטיים ומאפיינים ביולוגיים של המחלה שעשויים להשפיע על בחירת הטיפול. ישנן גם בדיקות גנטיות שמאפשרות להעריך את רמת הסיכון של המחלה ואת מידת האגרסיביות שלה, ובהתאם לכך להתאים את עוצמת הטיפול כבר בשלבים הראשונים.

"תחום נוסף שמתפתח במהירות הוא אפיון מעמיק של תאי המיאלומה ושל מערכת החיסון של כל מטופל. במעבדה שלנו, למשל, אנחנו חוקרים את המאפיינים הביולוגיים של תאי המיאלומה ואת מצב מערכת החיסון, כדי להבין אילו טיפולים או שילובי טיפולים יהיו היעילים ביותר עבור כל מטופל. ככל שאנחנו מבינים טוב יותר את הביולוגיה של המחלה, כך אנחנו יכולים להתאים את הטיפול בצורה מדויקת ומושכלת יותר לכל אדם".

מיתוס 5: לחולים שמחלתם מתקדמת מהר אין הרבה מה להציע ומחלתם תמשיך להידרדר

נכון חלקית.

פרופ' כהן: "למרות ההתקדמות הגדולה בטיפול במיאלומה, קיימת קבוצה של כ-10%–15% מהמטופלים שמחלתם חוזרת בתוך כשנה עד שנה וחצי מהטיפול הראשון. מדובר בחולים שנחשבים לבעלי סיכון גבוה, ובמשך שנים אפשרויות הטיפול עבורם היו מוגבלות והשליטה במחלה הייתה קצרה יחסית.

"בשנים האחרונות אנחנו רואים שינוי גם אצל המטופלים האלה. טיפולים אימונותרפיים מתקדמים, ובמיוחד CAR-T מצליחים להשיג אצל חלק גדול מהם תגובות עמוקות והפוגות ממושכות יותר מכפי שראינו בעבר. במקרים רבים התוצאות כבר מתקרבות לאלו של מטופלים שאינם מוגדרים בסיכון גבוה.

"לכן, גם כאשר המחלה מתקדמת במהירות, אין פירוש הדבר שאין אפשרויות טיפול. להפך - דווקא עבור החולים האלה הטיפולים החדשניים פותחים אפשרויות שלא היו קיימות בעבר, ומעניקים תקווה אמיתית להשגת שליטה ממושכת יותר במחלה. אנחנו מקווים שבעתיד הקרוב הטיפולים הללו יהיו זמינים לכמה שיותר מטופלים כבר בשלבים מוקדמים יותר של המחלה".

מיתוס 6: גם עם CAR-T אי אפשר לדבר על ריפוי

נכון חלקית.

פרופ' כהן: "חשוב להיות זהירים כשמשתמשים במילה "ריפוי". ברפואה אפשר לקבוע שמחלה נרפאה רק לאחר שנות מעקב רבות, ולכן עדיין מוקדם לומר שטיפול CAR-T מרפא את כל חולי המיאלומה.

"עם זאת, הנתונים שהצטברו בשנים האחרונות מעודדים מאוד. במחקרים עם מעקב של כחמש שנים אנחנו רואים מטופלים שקיבלו טיפול CAR-T ונשארו ללא התקדמות של המחלה במשך שנים. אצל חלקם גם בשימוש בשיטות מאד רגישות, לא ניתן לזהות שארית מחלה (MRD) - כלומר, לא מוצאים תאי מיאלומה שנותרו בגוף גם לאחר הטיפול. היעדר שארית מחלה נחשב לסמן חשוב מאוד להפוגה עמוקה, ועשוי להעיד בעתיד גם על ריפוי.

"זו גם הסיבה שבכנסים מדעיים בינלאומיים מתקיים כיום דיון בשאלה כיצד נכון להגדיר ריפוי במיאלומה ומהם הקריטריונים שיאפשרו לומר זאת בביטחון. עדיין מוקדם לתת הבטחות, ויש לנו אחריות להיות זהירים, אבל בפעם הראשונה יש בידינו נתונים שמאפשרים לנו להיות אופטימיים ולחשוב שהמטרה הזו עשויה להיות אפשרית לפחות עבור חלק מהמטופלים בשנים הקרובות".

פרופ' כהן, מהו המסר העיקרי שלך לחולי מיאלומה נפוצה?

פרופ' כהן: " מיאלומה נפוצה היא עדיין מחלה מורכבת שמחייבת ליווי של המטולוגים מומחים והתאמת טיפול אישית לכל מטופל. עם זאת, בשנים האחרונות חל שינוי דרמטי באפשרויות הטיפול ובשליטה במחלה, שיכולה לאפשר לחולים רבים איכות חיים טובה יותר וחזרה לשגרת החיים.

"אם אתם או אדם קרוב אליכם מתמודדים עם מיאלומה נפוצה, כדאי לשוחח עם ההמטולוג המטפל ולברר אילו אפשרויות טיפול עשויות להתאים למצבכם האם ישנן אפשרויות טיפול שעשויות להתאים, ומתי נכון לשקול טיפולים מתקדמים במסגרת מסלול הטיפול במחלה".