הקופות קיבלו מיליונים עבור תרופה לכאב - אך מערימות קשיים על הזקוקים לה

בקרוב מאוד תכונס ועדת סל התרופות ל–2016 ותדון בתרופות ובטכנולוגיות המועמדות לסל. ואולם, מתברר כי לעתים חולים מתקשים לקבל תרופה שכבר נכנסה לסל, ואף בתקציב נדיב במיוחד ובלי סייגים. בדיקת TheMarker מגלה כי קופות החולים מערימות קשיים משמעותיים על חולים בקבלת התרופה ליריקה לכאב נוירופתי (ממקור עצבי) — אף שהן מתוקצבות בהיקף נרחב ביותר.

>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?

כך למשל, ממש באחרונה קבעה נציבות הקהילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות כי סירובה של קופת חולים לאומית לממן למבוטחת הקופה את התרופה ליריקה מהווה "סירוב בלתי מוצדק". הנציבה הורתה לקופה לפצות את המבוטחת על הפעמים שבהן רכשה מכספה את התרופה.

המבוטחת אובחנה על ידי שלושה רופאים מומחים שונים (מומחית בנוירוכירורגיה ורפואת כאב, רופא כאב, ומנהל מחלקה נוירולוגית) כסובלת מכאב כרוני משני מקורות: כאב נוירופתי ופיברומיאלגיה (תסמונת הגורמת לכאב ממקור לא עצבי). בלאומית סירבו לממן את התרופה, בטענה שהחולה סובלת ממחלת הפיברומיאלגיה, שאינה מזכה בליריקה על פי הסל, אך לא מכאב נוירופתי, שכן מזכה.

הנציבות הכריעה לטובת החולה וקבעה: "אבחנתה של המבוטחת מתאימה לקריטריונים שנקבעו על ידי סל הבריאות. הרופא המטפל התייחס לטענות הקופה ודחה אותן. על הקופה לאשר את הטיפול".

ליריקה נכנסה יחד עם תרופות כאב יקרות נוספות לסל התרופות של 2008 בצעד חסר תקדים: חברי הוועדה הקצו תקציב עצום של 50 מיליון שקל להכללת ארבע תרופות חדשות לטיפול בכאב עצבי ובכאב מתפרץ בחולי סרטן, בהן ליריקה. הרעיון שעמד בבסיס ההחלטה היה כי התרופות יינתנו ללא התוויות וכמעט ללא מגבלות, כך שמי שסובל מכאב יזכה למזור. "טיפול בכאב הוא הבסיס של הרפואה והמהות שלה. כאב הוא הסבל הגדול ביותר", אמר יו"ר הוועדה דאז, פרופ' מנחם פיינרו.

מאז חלפו יותר משבע שנים, ומחיריהן של חלק מהתרופות ירד באופן משמעותי — אך בשטח, בלא מעט מקרים חולים עדיין מתקשים מאוד להשיג את התרופות גם כשהם עומדים בכל הקריטריונים לקבלתן. בנוסף, כמה שנים לאחר הכללת התרופה בסל ב–2008, נרשמה התרופה ליריקה בישראל גם לטיפול בפיברומיאלגיה, אך היא אינה מכוסה בסל למחלה זו. לא כל חולה זכאי לקבל את התרופה למרות הנחיות משרד הבריאות | צילום: אימג'בנק / Thinkstock

עוד ב-mako בריאות:
>> העור יימתח להקשב: 9 מזונות שגורמים לעור פנים צעיר
>> כמו איידס? התגלה וירוס אנושי חדש
>> לא התאמנתם כבר שבוע? הלך הכושר 

"מענישים" חולים

המקרה שהוכרע בנציבות הוא אחד מבין רבים. מעדויות של חולים עולה כי בכל מקרה קבלת הליריקה כרוכה באישור מיוחד בכל קופות החולים, כלומר — מרשם רופא לבדו אינו מספיק לקבלת התרופה. מחירו של המינון הנפוץ לצרכן הוא כ–350 שקל לחודש, אך במקרים רבים המחיר יכול להגיע ל–600–700 שקל.

לבקשת TheMarker אספו במשרד הבריאות את הקבילות שהגיעו בנוגע לתרופה, ואשר התבררו כמוצדקות. מנתוני המשרד עולה כי המקרה בלאומית אינו בודד: הפרקטיקה של "ענישת" חולים שיש להם גם פיברומיאלגיה וגם כאב נוירופתי על ידי שלילת ליריקה מתרחשת גם בקופות אחרות.

"לעתים חולה סובל מפיברומיאלגיה המשולבת במחלות נוספות, ולכן לא תמיד ברור מקור הפתולוגיה. דבר זה מוביל לקבלת סירוב מקופות החולים", אומרים במשרד הבריאות. חולים במצב כזה שעמדו על זכותם ופנו למשרד הבריאות הצליחו לקבל אישור לליריקה. "לאור הגשת הקבילה נערך דיון חדש בבקשות בהנהלה הרפואית הבכירה. במסגרת זו, נאסף תיעוד נוסף ונוצר קשר עם הרופא המטפל. עם קבלת התיעוד וקביעה כי האבחנה שלשמה התבקשה התרופה עומדת בהתוויות, מאושר הטיפול", מסבירים במשרד הבריאות. עם זאת, הניסיון מלמד כי רק שיעור קטן מהציבור מסוגל להתלונן ולהילחם על זכויותיו.

ומה לגבי חולות וחולי פיברומיאלגיה? במשרד הבריאות מבהירים: "תרופה זו (ליריקה) מבוקשת מאוד על ידי הראומטולוגים המטפלים בתסמונת זו. ברם, לאור הביקוש לתרופה, כמו גם אי החובה לספק אותה במסגרת הסל, קופות החולים מסרבות להנפקתה למבוטחים שאינם עומדים בהתוויות".

לדברי קרנית ידיד, חולת פיברומיאלגיה ופעילה לזכויות חולים, קיים שוק שחור סביב הליריקה: "בעבר כאשר נזקקתי לליריקה קופת החולים סירבה לאשר את התרופה בטענה שכחולת פיברומיאלגיה איני זכאית לה. פניתי לנוירולוגית שהפנתה אותי לקליניקה הפרטית שלה, שם רכשתי מתחת לשולחן את התרופה במינון בשווי של מאות שקלים ב–50 שקל בלבד".

באופן מוזר, חברת פייזר, יצרנית ליריקה, לא הגישה אותה כמועמדת לסל התרופות עבור חולי פיברומיאלגיה בשנה הקודמת והשנה. בחברה לא סיפקו הסבר לכך, אך ל–TheMarker נודע כי התרופה הוגשה השנה לסל על ידי גוף אחר. שאלה נוספת שלא קיבלנו עליה מענה ממשרד הבריאות היא מהו הסכום שמוציאות קופות החולים על ליריקה בשנה — במיוחד לאור התקצוב הנדיב שקיבלו עבורה.

* הכתבה פורסמה ב- TheMarker

>> מהם הסיכונים הבריאותיים של ההתחממות הגלובלית?
>> איך ניתן לפרוץ את מעגל הקסמים של סוכרת והשמנה?