שתי מנות של קיטרודה, בעלות של כמעט 80 אלף שקל. זה מה שהספיק אבי, דני, לקבל לפני מותו מסרטן. הטיפול שהיה תקוותנו האחרונה לא הצליח, והוא נפטר באוגוסט כשהוא בן 73. כמה שבועות לפני כן, כשהבנו שכל קווי הטיפול הסטנדרטיים מוצו והתקווה היחידה היא אימונותרפיה, הוסבר לנו שקיטרודה לא כלולה בסל הבריאות עבור המחלה של אבא ושנצטרך לרכוש אותה מכספנו, בעלות של קרוב ל–40 אלף שקל למנה, אחת לשלושה שבועות.
האמת היא שכלל לא התלבטנו. ההחלטה היתה ברורה. "הבהירו לנו שכמובן לא יודעים מה תהיה ההשפעה של התרופה, ובמידה שהיא תשפיע לטובה - קשה לדעת כמה זמן אבא יצטרך להמשיך לקבל אותה", מתארת אמי שושי את רגעי ההחלטה האלה. "אבל בלי לחשוב הרבה, מיד אמרתי - 'אנחנו בעניין'. לא היו לבטים וגם לא היתה הרבה יכולת לחשוב כי היינו עסוקים בהישרדות, ומבחינתנו זאת היתה קרן אור אפשרית, סדק של תקווה. אני זוכרת שמה שמעט הרגיע אותי היה שידעתי שמגיע לי כסף בעקבות יציאתי לפנסיה זמן קצר לפני כן, כך שלפחות את הסכום ההתחלתי יש לנו בלי שנצטרך למכור רכוש".
אנחנו לא היחידים שקיבלו כך את ההכרעה. למעשה, לפי פרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, זו התגובה השכיחה. "חולי סרטן בערוב ימיהם ובני משפחתם הם קבוצה פגיעה ורגישה. הם יעשו הכל כדי לנסות להציל את החיים", היא אמרה לנו. "תמיד יש את המחשבה - אולי אני אהיה זה שיחיה הרבה שנים, אולי אנחנו נציל את אבא שלנו. זה חלק מהשפה הלא מדוברת על תרופות לסרטן".
הברירה שלנו היתה אכזרית במיוחד: העדויות המדעיות על יעילותה של התרופה לטיפול במחלתו הנדירה יחסית של אבי (מזותליומה) היו ראשוניות ומועטות. ידענו שאם נוותר על התרופה הוא ימות בוודאות. אם נרכוש את התרופה תמרות הסכום הבלתי נתפש שהיא עולה, עדיין קיימת אפשרות סבירה מאוד שהיא לא תועיל - והוא ימות. ויש גם אופציה שלישית, לא פחות אכזרית: נקנה את התרופה, אבא יחיה - אך משפחתנו תתרושש תוך זמן קצר ולא ברור איך נצליח לממן את המשך הטיפולים.
אני שואלת את אמי, שושי, אם לאור כישלון הטיפול היא מצטערת על המאמץ הכלכלי האדיר שהיה כרוך בכך, ותשובתה חד־משמעית: "אני לגמרי לא מצטערת, אין לי אפילו גרם של חרטה. לא הייתי יכולה לחיות עם המצפון שלי אם לא הייתי מנסה להיכנס דרך הסדק הצר הזה של התקווה בכל מחיר. להפך, אם לא היינו מנסים לא הייתי סולחת לעצמי על כך, והייתי מתענה בשאלה - אולי זה היה עוזר לו?" במלים אחרות, אמי אומרת שהיא קנתה את השקט הנפשי והמצפון הנקי שלה תמורת 80 אלף שקל. אני מודה שזה מעורר בי זעם, כי אני יודעת שהחולשה האנושית הזאת של משפחה בשיא מצוקתה מגולמת היטב במחירי התרופות לסרטן.
ואם התרופה היתה עוזרת לאבא, והייתם נדרשים לשלם 40 אלף שקל מדי שלושה שבועות, כמה רחוק הייתם הולכים?
"אם היתה הצלחה, אז מבחינתי היינו הולכים עד לאובדן הרכוש שלנו. לגבי אבא אני לא יודעת להגיד, כי זה התחיל להציק לו. אבל הייתי מנסה למנוע ממנו להפסיק גם אם היה מבקש".
בארגון הסיוע חברים לרפואה, שאליו מתנקזים כמעט כל חולי הסרטן שנדרשים לרכוש תרופות יקרות שלא נכללות בסל, מספרים כי תאוות החיים גורמת לאנשים, כולל מעוטי יכולת, לעשות את הבלתי אפשרי כדי לממן גם את התרופות היקרות ביותר. "מי שמחליט לעשות את זה - משיג את הכסף", אומרת יעל הלר, האחראית על קרנות הסיוע בארגון חברים לרפואה. "אנשים מפעילים את כל כלי הנשק כדי לגייס כסף - אם זה באמצעות התרמת המשפחה והחברים, פנייה לעיתונות, שבירת חסכונות, הלוואות ומה לא. אין מישהו שאמר 'אני רוצה תרופה, אבל אין לי כסף' - ולא השיג בסופו של דבר את הסכום".
דבריה של הלר מתיישבים עם דברים שאמרו לנו רופאים שעמם שוחחנו, שסיפרו כי לא פעם הם מופתעים מכך שהמשפחה מעוטת היכולת שיושבת מולם מצליחה בסופו של דבר לגייס את הסכומים הדרושים לרכישת תרופה יקרה במיוחד. המחירים הנלווים הם כמובן גבוהים מאוד.
"200 אלף שקל לטיפול זה לא כזה יקר"
הרצון לחיות בכל מחיר, מסירות המשפחות והסולידריות האנושית שגורמת גם לזרים גמורים להתרגש מסיפור שקראו בעיתון על אדם שזקוק לתרופה מצילת חיים ולפתוח את הכיס למענו, מרגשים מאוד - אבל במבט מפוקח וציני יותר הם גם הדלק שמניע את גלגלי נסיקת המחירים בתעשיית התרופות לסרטן ולמחלות קשות.
בשני העשורים האחרונים מחירי התרופות החדשות בכלל ומחירי התרופות החדשות לסרטן בפרט משתוללים. כמעט בלי שהרגשנו, רף המחיר עולה משנה לשנה, ותקציבי הבריאות בעולם - ציבוריים ופרטיים כאחד - צריכים להדביק אותו. בארה"ב, למשל, עלו מחירי התרופות המובילות לסרטן בקצב מבהיל בעשורים האלה. לפי מאמר שפורסם בשנה שעברה ב–Journal of Economic Perspectives, מחירן של 58 התרופות המובילות לסרטן עלה ב–10% בכל שנה בשני העשורים האחרונים.
לפי המחקר, בעוד שב–1995 עלות שנת חיים נוספת לחולה סרטן בארה"ב היתה 54 אלף דולר, ב–2005 קפץ המחיר ל–139 אלף דולר, ואילו ב–2015 הוא נסק ל–207 אלף דולר עבור אותה תועלת ממש. המחיר, כמעט מיותר לומר, גדל בקצב גבוה בהרבה מהשיפור ביעילות התרופה או מהאינפלציה. באחרונה נכנס לספרות הרפואית המושג החדש "רעילות כספית", כדי לתאר כיצד לצד הרעילות הקלינית של תרופות (תופעות הלוואי), יש להן לפעמים גם "רעילות כספית", שגורמת לחולים לאבד רכוש, להיכנס לחובות או פשוט לא להצליח לממן את התרופה.
בישראל המחירים נמוכים משמעותית לעומת בארה"ב (עוד על העיוותים בארה"ב - ראו מסגרת), שבה הם עדיין מהווים בנצ'מארק (בסיס ההתייחסות) למחירון בכל העולם, וההתייקרות המסחררת לא פוסחת על השוק המקומי.
טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות במשרד הבריאות, שולטת ביד רמה בכל נושא התמחור וההערכות המדעיות של תרופות חדשות המועמדות לסל התרופות. תפקידה הוא לסקור את הספרות המקצועית והמחקרית בנוגע לתרופה מסוימת, לזקק אותה לשורות תחתונות ולהנגיש את הנתונים לחברי ועדת הסל באופן שייתן להם את כל המידע הדרוש לביסוס ההכרעה - איזו תרופה תיכנס לסל ואיזו תישאר בחוץ. המידע המעובד שהיא מספקת לחברי ועדת הסל, 15–20 עמודים על כל תרופה, הוא ככל הנראה המקיף, הבדוק והעדכני ביותר שקיים בישראל אודות התרופות.
ב–17 השנים שבהן מכהנת מורגנשטיין בתפקיד היא ראתה לנגד עיניה את מגמת ההתייקרות של התרופות לסרטן - אבל לא רק שלהן. "לפני פחות מ–20 שנה טיפולי כימותרפיה קלאסית עלו כמה עשרות אלפי שקלים לטיפול מלא, שכלל לרוב כשישה מחזורי טיפול - וזה נחשב המון", היא משחזרת את האבולוציה של התייקרות מחירי התרופות. "ב–2000 הגיעה התרופה הראשונה שהיתה מותאמת אישית, הרצפטין (לחולות סרטן שד גרורתי שיש להן את החלבון HER2 בגידול הראשוני; רל"ג).
כשהכניסו אותה לסל היא עלתה 100 אלף שקל לחולה (במונחים שקליים של 2000) לטיפול מלא, והיא נכנסה לסל בעלות של 39 מיליון שקל. שלוש שנים מאוחר יותר, ב–2003, הגיעו תרופות מהפכניות בתחום ההמטואונקולוגי (ממאירויות של מערכת הדם; רל"ג) כגון התרופה גליבק ללוקמיה מסוג CML ואחר כך לסוגים נוספים של סרטן דם, שיש אנשים שחיים בזכותה כבר עשר ו–15 שנה לאחר גילוי המחלה, בעלות של 90 אלף שקל לחולה לשנת טיפול, והתרופה מבטרה לטיפול בלימפומה, בעלות של 100 אלף שקל לטיפול מלא".
עם השנים, ממשיכה מורגנשטיין, הלכו התרופות לסרטן והתייקרו עוד ועוד. "ב–2012 יצאו לשוק תרופות חדשות לסרטן, ולפתע עברנו לראשונה את רף ה–200 אלף שקל לתרופה בודדת למטופל בודד. ב–2013 נכנסו לסל תרופות בעלות של 280, 355 ו–375 אלף שקל למטופל, וכן הלאה". לדבריה, "היו גם תרופות שהוועדה לא היתה מוכנה להכניס, כמו תרופה לסרטן שחלה שמוסיפה שלושה חודשי הישרדות לכלל החולות, ועלותה 343 אלף שקל למטופל, או תרופה ללוקמיה שלאורך שנה וחצי עלותה למטופל מסתכמת ב–567 אלף שקל. הן נכנסו לסל השנה, לאחר שהחברות הורידו את מחיריהן באופן משמעותי".
המחירים עלו עד כדי כך, שההגדרות של מה יקר ומה לא כבר משובשות לגמרי: "ישבו אתי נציגים של אחת מחברות התרופות ודיברנו על תרופה לסרטן שד גרורתי", מספרת מורגנשטיין. "התרופה נראית מבטיחה, מדי שנה יש בישראל 200 חולות חדשות שמתאימות לטיפול בתכשיר, וכאשר דיברו אתי על המחיר אמרו לי — 'היא לא יקרה'. כשעשיתי את החישוב לחולה גיליתי שזה יוצא 200 אלף שקל לחולה, ואת זה הם מגדירים בטבעיות 'לא יקר'". במחשבה שנייה, היא אומרת, "במציאות הנוכחית 200 אלף שקל זה באמת כבר לא נחשב יקר".
בנוסף לעליית המחירים, יש עלייה בשימושים: עם ההתארכות המבורכת בתוחלת החיים של חולי הסרטן, הם מקבלים במהלך המחלה יותר מתרופה אחת, ובמינונים צפופים וחזקים יותר. כיום, למשל, עלות הטיפול בחולת סרטן שד גרורתי לקבוצת החולות שמתאימות לטיפול בהרצפטין (15%–20% מהחולות) נעה בין 750 אלף ל–840 אלף שקל - לא כולל בדיקות הדמיה, הקרנות, טיפולים תומכים, אשפוז יום ואשפוז.
ממה נובעת ההתייקרות הבלתי נסבלת? מורגנשטיין מעריכה ששילוב של כמה כשלים גרם למחירי התרופות לברוח כך כלפי מעלה: "ראשית, הרשויות בכל העולם מממנות את זה", היא אומרת. "אנחנו בישראל לא המטורפים היחידים. כל עוד מישהו מוכן לשלם - יהיה מי שמוכן לקחת את הכסף. שנית, אנחנו משלמים את עלות הפחד ולא את העלות האמיתית. מישהו עושה חישוב של כמה אתה מוכן לשלם כדי לא למות, להתאשפז, לסבול. וזה מתומחר. שלישית, שיטת התמחור של ציטוט מחירים בעולם (מדינות קובעות מחירי תרופות לפי ממוצע מחירים של מדינות אחרות; רל"ג) גורמת לכך שחברות התרופות לא רוצות להוריד מחיר באף מדינה - כי זה משפיע על כלל השווקים".
האם נסיקת מחירי התרופות מוגבלת רק לתחום הסרטן? מורגנשטיין סבורה שלא. "רואים שהאונקולוגיה יצרה רף שכולם מרגישים שיכולים להתיישר לפיו", היא אומרת. "וזה קורה גם בתרופות למחלות כרוניות כגון אי־ספיקה לבבית או סוכרת. אמנם לא קיימת תרופה לסוכרת שעולה מאות אלפי שקלים למטופל, אבל פה נכנסת סוגיית המכפלות של כמות החולים ועלות הטיפול: בישראל יש כחצי מיליון חולי סוכרת, כך שגם אם יש תרופה כמו ז'נוביה לדוגמה (תרופה מהדור החדש לסוכרת) שעולה לקופה כמה אלפי שקלים למטופל, והיא מיועדת ליותר מ–100 אלף חולים, במכפלה מדובר ביותר מ–100 מיליון שקל לכל החולים לשנה, ובפועל זה לא יכול להיכנס לסל, כי לא יישאר תקציב לתרופות אחרות. אבל למה זה צריך להיות כל כך יקר? סוכרת הרי לא נעלמת, זו מחלה כרונית. השימוש בתרופה ארוך טווח, למספר עצום של חולים, וזה אמור להיות מגולם במחיר".
דוגמה אחרת היא התרופות החדישות להפטיטיס סי (צהבת נגיפית) - תרופות פורצות דרך שמצליחות למגר את הנגיף לחלוטין. החברות שמייצרות אותן יודעות איזו בוננזה יש להן ביד, והתמחור בהתאם: דמיוני. בישראל, למשל, עלותן היא כ–200 אלף שקל לחולה בודד, ועשרות רבות של מיליונים לכלל החולים. בארה"ב מדובר בקטסטרופה כלכלית של ממש: עלות הטיפול לחולה הבודד שם היא 84 אלף דולר, ובמכפלות של כלל החולים העלות יכולה להגיע ל–150 מיליארד דולר.
לפני כמה חודשים פנו שלושה חברי קונגרס לאחת היצרניות, חברת גיליאד, באמירה ש"סובלדי (התרופה) לא תרפא חולים אם הם לא יכולים לממן אותה". הם דרשו לדעת כיצד שוקללו במחיר התרופות העובדה שמינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר אותה במסלול מקוצר, ובכלל - מה היו עלויות הייצור והפיתוח של התרופה. לדברי החוקר הבריטי ג'ק סקנל, "ברור שלא המסלול המקוצר של ה–FDA ולא שום הוצאות מחקר ופיתוח (מו"פ) הובאו אי־פעם בחשבון לשום החלטה של תמחור. לא גיליאד ולא שום חברה אחרת באמת מפעילות תמחור שמבוסס על הוצאות".
השבוע הזהיר הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי (OECD) כי הגידול בהוצאות הבריאות, ובכלל זה הגידול בהוצאות על תרופות וטכנולוגיות רפואיות, גבוה בהרבה מהצמיחה הכלכלית במדינות המערב, וכי מערכות אלה ייהפכו למודל כלכלי לא בר־קיימא ויפגעו בכלל האוכלוסיה.
בבריטניה, למשל, פירסם באחרונה כתב העת British Journal of Cancer מחקר שלפיו עלות הטיפול הממוצעת בחולה סרטן עלתה עם השנים מ–3,037 ליש"ט בשנות ה–90 ל-35,383 ליש"ט ב–2010–2014. אם בודקים את המספרים כאחוז מהתמ"ג לאדם בבריטניה, ההוצאה גדלה מ-20.6% מהתמ"ג לאדם עד ל–141% מהתמ"ג לאדם - פי שבעה. נכון, גם משך הטיפול גדל, מה שמעיד על עלייה מסוימת ביעילות, אך שימו לב לנתון הבא: יש שיפור של 33% במשך הטיפול (מ–181 ל–263 יום), בעוד שהעלייה במחיר היא של 500% תוך עשור.
ב–2013 כתבה קבוצה של 100 אונקולוגים מאמר נוקב על נסיקת מחירי התרופות לסרטן בכתב העת BLOOD. הם טענו כי מדיניות התמחור של חברות התרופות "מורכבת מנוסחה פשוטה: תתחיל מהמחיר של התרופה הקודמת הדומה ביותר בשוק, וקבע לתרופה החדשה מחיר שנע בין 10% ל–20% יותר". ד"ר האגופ קנטריאן (Hagop Kantarjian), ראש המחלקה ללוקמיה במרכז הסרטן האוניברסיטאי הידוע מ.ד אנדרסון, צוטט באחרונה במאמר בירחון "ניוזוויק" כשאמר ש"המחירים כיום הם למעשה סחיטה, ואנשים נלקחים כבני ערובה. הם ישלמו כל סכום שיידרש כי אין מחיר לחיים".
אם המחיר גבוה, כנראה שהמוצר טוב
אז מדוע התרופות כל כך יקרות, וממשיכות להתייקר? טענת הנגד הבולטת ביותר של חברות התרופות לעליית המחירים, ולמחירים הגבוהים בכלל, נוגעת לעלויות האסטרונומיות של המחקר והפיתוח ושל הייצור של תרופה חדשה, במיוחד בעידן החדש של האימונותרפיה והתרופות הביולוגיות המסובכות לייצור.
"על חדשנות צריך לשלם", חוזרות ואומרות חברות התרופות. אבל האם יש אמת בטענה כי העלויות הגבוהות של המחקר, הפיתוח והייצור הן האחראיות למחירים? כנראה שהאמירה הזאת רחוקה מלהיות מדויקת.
דן וייס הוא פרופסור לחשבונאות בפקולטה לניהול באוניברסיטת תל אביב. לפני כמה שנים הוא פירסם עם פרופ' פראסאד נאיק מאוניברסיטת קליפורניה ופרופ' רם וייס מהאוניברסיטה העברית מאמר בכתב העת המדעי היוקרתי Nature. "בדקנו איך חברות תרופות מקצות את המשאבים שלהן בין מחקר ופיתוח של תרופות חדשות, ייצור של תרופות, לפעילות שיווק ומכירות", הוא מספר. "רצינו לדעת איך הן מקצות את המשאבים שלהן ולמה".
התוצאות היו מפתיעות מספיק כדי להכניס את המאמר הכלכלי לכתב העת המדעי. החוקרים מצאו כי מאז שנות ה–70 חלה עלייה מתונה בהוצאות חברות התרופות על מחקר ופיתוח, עלייה בהוצאות על שיווק ומכירות, ובמקביל - ירידה דרמטית בהוצאות הייצור של תרופות. אך לא פחות מפתיע מכך, המספרים מראים כי יותר ממחצית ממשאבי החברות מוקצה להוצאות מכירה, הנהלה וכלליות - תועמלנות, שיווק, פרסום של תרופות.
"ההוצאות האלה מגיעות כיום ל–50% מההכנסות של חברות התרופות והן מרכיב ההוצאה הגדול ביותר של החברות. לעומת זאת, הוצאות המחקר והפיתוח עלו גם הן עם השנים, מ–%5 ל–17%–18% בממוצע, אך זה עדיין הרבה פחות מההוצאה על שיווק ומכירות. זה הפתיע אותנו. המחשבה הטבעית היתה שחברות תרופות ישקיעו ככל האפשר בפיתוח, אך מתברר שהן משקיעות יותר בשיווק" אומר וייס.
החוקרים מצאו דבר מעניין נוסף: "החברות משקיעות הרבה מאוד כסף בקידום של תרופות קיימות והרבה פחות בפיתוח של תרופות חדשות", מוסיף וייס. הוא מסביר כי אף שההשקעה במחקר ופיתוח של תרופות חדשות משתלמת לטווח ארוך, ההשקעה בשיווק ומכירות משתלמת בטווח הקצר: "כשמסתכלים לטווח קצר, למשל של רבעון, אז מנהל שרוצה להראות רווחים יפים שמהם נגזר בסופו של דבר גם הבונוס שלו, מבין שאם ישקיע במו"פ לא יקרה כלום עד סוף הרבעון, אבל אם ישלח גדוד תועמלנים לרופאים, עד סוף החודש הוא יכול למכור כמויות ולהגדיל את הרווחים".
"לחברות יש תמריצים גדולים להראות ביצועים ורווחים בטווח קצר, וזה גורם לכך שהן פועלות בכיוון של מאמצי שיווק והרחבה של תרופות קיימות לשימושים נוספים", הוא ממשיך. "אך בטווח הארוך הדבר היחיד שעוזר ומייצר ערך לחברות האלה הוא דווקא המו"פ של התרופות החדשות. המסקנה: הגדלת ההשקעות במו"פ עוזרת קודם כל לחולים, אבל גם לבעלי המניות. וההקצאה הנוכחית של 50% ויותר לקידום הקיים ורק 17% למחקר ופיתוח למען העתיד היא לא בדיוק אופטימלית".
לפי נתוני חברת DATABIZ, שמבוססים על נתוני מכון המחקר Global Data, ב–2013 הוציאו תשע מבין עשר חברות התרופות הגדולות בעולם יותר כסף על שיווק ומכירות מאשר על מו"פ. כך למשל, הוציאה ג'ונסון אנד ג'ונסון יותר מפי שניים על שיווק ומכירות מאשר על מחקר ופיתוח: 17.5 מיליארד דולר לעומת 8.2 מיליארד דולר. נוברטיס הוציאה 14.6 מיליארד דולר על שיווק לעומת 9.9 מיליארד דולר על מו"פ, ופייזר 11.4 מיליארד דולר על שיווק לעומת 6.6 מיליארד דולר בלבד על מו"פ. היחידה מבין עשר החברות הגדולות שהוציאה על מחקר ופיתוח יותר מאשר על שיווק ומכירות היא רוש — 9.3 מיליארד דולר על מו"פ לעומת 9 מיליארד דולר על שיווק ומכירות.
קשה מאוד עד בלתי אפשרי לתמחר הוצאות והכנסות של חברות תרופות על תרופה בודדת, בין השאר משום שהתמחור שמציגות החברות מגלם את כל התרופות ש"נפלו בדרך", וגם משום שהנתונים האלה לא גלויים ונשמרים קרוב לחזה של חברות התרופות. עם זאת, אפשר להגיד דבר פשוט מאוד: "מאז שנות ה–70 ההשקעה במדדים של תעשיות התרופות היתה הכדאית ביותר", אומר פרופ' וייס. "אם נסתכל מה קרה ל–10,000 דולר שהשקענו לפני 10 שנים במדד של חברות התרופות, שילשנו את כספנו. ה–10,000 נהפכו ליותר מ–31 אלף דולר, בעוד שהשקעה זהה במדד של 500 החברות המובילות היתה מניבה רק 18 אלף דולר. גם לעומת מגזר הבריאות בכללותו, חברות התרופות הניבו למשקיעים רווח גבוה יותר מכל קטגוריה".
טענה נוספת של חברות התרופות נוגעת לתמחור שמבוסס על יעילות התרופה, אלא שטענה זו הופרכה פעם אחר פעם: "אנחנו יודעים שבעשר השנים האחרונות אין קשר בין מחירי התרופות ליעילות התרופות", אומר פרופ' נתן צ'רני, אונקולוג ומנהל היחידה לכאב אונקולוגי וטיפול תומך בשערי צדק, שעומד מאחורי פרויקט דירוג חדשני של תרופות לסרטן לפי יעילותן. "כשבדקו את היחס בין המחיר לבין הארכת חיים לא היה שום קשר. הדבר היחיד שניבא בהצלחה את מחיר התרופה היה המחיר של השנה שעברה - המחיר מתייקר בממוצע ב–10% לעומת השנה הקודמת".
במאמר שפירסמו בשנה שעברה אונקולוגים אמריקאים מובילים בכתב העת Journal of Oncology Practice, הם קבעו כי "ניתוח של עלות־תועלת מראה שאין כל קורלציה בין מחירה של תרופה לסרטן לבין מדדים כמו הישרדות החולה או איכות חייו. תרופה אחת עשויה להאריך חיים בשנים, ואחרת בימים, ועדיין - שתיהן יתומחרו באופן זהה".
ויש, כמובן, את כוחו של הפטנט - התקופה הארוכה שבה החוק מעניק לחברת התרופות בלעדיות על התרופה. מצד אחד, ההיגיון שעומד מאחורי תקופת הפטנט הוא ליצור תמריץ שיגרום לחברות תרופות לפתח עוד ועוד תרופות חדשניות. מצד שני, הכוח שמוענק לחברה במקרה של מוצר עם ביקוש קשיח כמו תרופות לסרטן הוא כמעט אינסופי: "ברגע שחברת תרופות פיתחה את התרופה, יש לה הגנה של הרגולציה למשך שנים ובעצם אין שום מגבלה אמיתית על המחיר שהיא יכולה לדרוש", אומר וייס. לדבריו, בתמחור התרופה החברה "תעשה את האופטימיזציה - מה המחיר הגדול ביותר שאפשר לגבות ולקבל, ועד שתהיה תרופה מתחרה המחירים יהיו הגבוהים ביותר האפשריים".
האונקולוגים האמריקאים בדקו ומצאו שכללי השוק החופשי לא חלים על תעשיית התרופות לסרטן: "חמש מבין שמונה תרופות לסרטן יכולות להיות מאושרות עבור אינדיקציות דומות, ועדיין החברות יתחרו ביניהן על הכל חוץ מאשר על המחיר", הם כותבים במאמר.
ויש להם טענה מעניינת נוספת: איש לא הוכיח, לדבריהם, שחדשנות במחקר סרטן מונעת על ידי הבטחות לרווחים עצומים ותקופת פטנט ארוכה. "החדשנות מונעת על ידי חוקרי סרטן יצירתיים, שפעמים רבות מונעים על ידי המשימה ההומניסטית וסקרנות מחקרית, ולא על ידי משכורות או בונוסים כמו של מנהלי חברות התרופות". למעשה, 85% מהמחקר הבסיסי בסרטן בארה"ב ממומן על ידי משלמי המסים האמריקאים - חברות התרופות שם מוציאות רק 1.3% מההכנסות שלהן על מחקר בסיסי.
והנה עוד נקודה למחשבה: האם חולים, רופאים ואפילו מקבלי החלטות מושפעים מההטיה הפסיכולוגית של המחיר? או במלים אחרות, האם ככל שהתרופה יקרה יותר היא נתפשת כיעילה יותר? "מי שמכיר אותי יודע שיש לי חיבה לאייס קפה", מיטיבה להמחיש זאת מורגנשטיין. "בעבר הייתי קונה אייס של ארומה או קפה הלל, שעלה בסביבות 15 שקל. כשמשרד הבריאות עבר למקום חדש, קניתי יום אחד אייס קפה של קופיקס שעולה 5 שקלים בלבד, וגם הוא טעים ומרענן. כשסיפרתי על זה לאחת מחברותי לעבודה, התגובה האוטומטית שלה היתה, 'זה זול מדי'. עצם התמחור הנמוך למוצר גורם לאנשים אוטומטית לחשוב שהוא לא טוב, כי הם עושים קישור בין האיכות למחיר, וחברות התרופות מודעות לכך היטב".
כדוגמה לשיטת התמחור הזאת, הקרויה Premium Pricing, מזכירה מורגנשטיין את ענקית התרופות גלקסו, שב–1983 השיקה את התרופה זאנטאק לטיפול בצרבות. "כבר היתה אז תרופה אחרת לצרבת שעבדה באותו מנגנון (סימטידין/טאגאמט של SmithKline Beecham; רל"ג), אך גלקסו תימחרה את התרופה במחיר הגבוה מ–50% ממחירה של התרופה המתחרה. כשמנהליה נשאלו למה, המנכ"ל השיב: 'אני יודע מה אני עושה'. בפועל הוא צדק, כי שש שנים אחר כך נתח השוק שלהם היה 57%. זה חוזר שוב לאותה סוגיה: אנשים חושבים שאם משהו יותר יקר, כנראה שהוא גם יותר יעיל".
משפחתי ידעה היטב שהסיכוי שאבא יחיה בעקבות נטילת הקיטרודה הוא די קלוש. "סדק של תקווה", כינתה זאת אמי, וסיפרה כי היא מאושרת על כך שהיא יכולה לישון בשקט בידיעה שהפכה כל אבן כדי להציל אותו. ואני נותרת עם התהייה המעיקה: האם הדחף האנושי להמשיך לחיות מגולם במחיר של התרופות ומנוצל עד תום? והאם מחירי התרופות, מחירים שמאתגרים את חוקי השוק החופשי כי אנשים יעשו הכל כדי לשלם אותם, בכלל מוסריים?
ארגון פארמה ישראל, המייצג את חברות הפארמה הרב־לאומיות המבוססות מחקר ופיתוח, מסר בתגובה: "אין חולק על כך שפיתוח של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשניות ופורצות דרך על ידי חברות הפארמה הצעידה את בריאותו של האדם בקצב בלתי ישוער שלא היה כמוהו בתולדות האנושות. לפיתוח התרופות תרומה מכרעת במיגור מחלות ומגפות מהעולם בריפוי מחלות כדוגמת התרופות החדשניות להפטיטיס C, ובהפיכתן של מחלות שעד לפני כמה עשורים נחשבו לחשוכות מרפא לכרוניות, דוגמת יתר לחץ דם, מחלות לב ואיידס, בשיפור משמעותי של איכות החיים ובהארכת תוחלת החיים.
"במחלת הסרטן, שהיא למעשה שם נרדף לעשרות ואולי מאות גידולים שונים, הנחשבת עדיין לקטלנית ביותר, התרופות והטכנולוגיות הרפואיות שפותחו בעשורים האחרונים הביאו לריפוי של חלק מסוגי הסרטן, להפחתה של עשרות אחוזים בתמותה ולעלייה משמעותית בהישרדות של החולים עם המחלה. כולנו תקווה כי ההתפרצות הטכנולוגית בתחום הסרטן, בתרופות האימונותרפיות והרפואה המותאמת אישית, תביא את הרפואה לניצחון נוסף על הסרטן.
"חדשנות וטכנולוגיות מתקדמות עולות כסף ולא מעט. מכשירי MRI, מאיצי חלקיקים, רובוטים ותרופות, שפיתוחם לוקח לעתים כ–20 שנה בהשקעות בסיכון גבוה של מיליארדים. במקביל, נדרשות החברות להשקיע כ–20% מהרווחים במו"פ עתידי כדי שגם בעוד 20 שנה יהיו תרופות חדשות ומתקדמות.
"זו הסיבה שאף מדינה לא מפתחת תרופות באופן קבוע. ההסכם הבלתי כתוב הזה, שנמשך לאורך עשרות שנים, מסדיר למעשה את תפקידן של החברות לפתח תרופות וטכנולוגיות חדשניות ויעילות אל מול תפקידן של המדינות להשקיע כדי להנגיש אותן לאזרחים — השקעה שעל פי הערכות כלכלנים בעולם מחזירה את עצמה בפי 2.5 לכלכלה ולמשק העבודה. לכן, ברוב מדינות המערב עם מערכת בריאות ציבורית קיים עדכון קבוע של 2% מתקציב הבריאות שנועד להדביק את קצב ההתפתחות של התרופות.
"לצערנו, בישראל המצב אינו כך והעדכון של סל התרופות בשנים האחרונות הוא פחות מ–1% מתקציב סל הבריאות. מצב זה הוא בלתי נסבל ומותיר מאות אלפי אזרחים ללא תרופות חיוניות, שהוגדרו כך על ידי ועדת סל התרופות. להערכת כלכלנים בכירים, ובהם פרופ' יוג'ין קנדל, יו"ר המועצה הלאומית לכלכלה היוצא, בסל התרופות יש מחסור של כ–4 מיליארד שקל, ויש לעדכנו באופן קבוע ב–1.5%–2% מתקציב סל הבריאות. אנו סבורים כי אם יושבו המיליארדים החסרים לסל התרופות והוא יעודכן כראוי באופן קבוע, כל אזרחי ישראל יזכו לקבל את התרופות החיוניות והמתקדמות ביותר".
מ-20 דולר ל-1,849 דולר - ברגע אחד
ארה"ב, שממנה יצאו רוב ענקיות הפארמה, היא גם המדינה שבה מתגלים שוב ושוב עיוותי המחיר הקיצוניים ביותר בתחום התרופות. כבר לא מדובר רק בתרופות החדשות למחלות קשות, אפילו לא רק בתרופות חדשות למחלות אחרות: המגמה הזאת חודרת ובגדול גם לעולם הגנריקה והתרופות הוותיקות.
לפני כמה חודשים, למשל, החליטה חברת תרופות לא ידועה במיוחד בשם טורינג פרמסוטיקלס להעלות ב–5,000% את מחירה של תרופה אנטיביוטית ותיקה בשם Daraprim, שקיימת בשוק לפחות 62 שנה, מ–3.5 דולרים ל–750 דולר. הצעד חסר הבושה של החברה גרר ציוץ נזעם של המועמדת לנשיאות הילרי קלינטון, שכינתה את ההחלטה "שערורייה" והבטיחה לטפל בתופעה. האפקט היה מיידי: הציוץ לא רק גרם לצלילה במדד הנאסד"ק ביוטק, אלא נתן את האות לדיון ציבורי ותקשורתי סוער על מחירי התרופות.
הנה כמה דוגמאות לעליות המחירים התלולות של תרופות שכלל אינן חדשות בארה"ב: מחיר התרופה האנטיביוטית Doxycycline (דוקסילין הוותיקה והמוכרת) עלה בין אוקטובר 2013 לאפריל 2014 מ–20 דולר לבקבוק ל–1,849 דולר — עלייה של 9,145%; התרופה Cycloserine לטיפול בשחפת התייקרה מ–500 דולר לגלולה לכדי 10,800 דולר לגלולה לאחר שהיצרנית נרכשה בידי חברה אחרת; מזרק אפיפן שמשמש נגד תגובות אלרגיות התייקר מ–56 דולר ב–2007 ל–184 דולר ב–2014.
שוק התרופות לטרשת נפוצה הוא דוגמה נוספת לתמחור חזירי, שנוגד כל היגיון כלכלי: לפי מחקר של אוניברסיטת אורגון, בעוד שבשנות ה–90 העלות הממוצעת של טיפול בטרשת נפוצה היתה 8–11 אלף דולר בארה"ב, כיום עלות הטיפול שם היא 60 אלף דולר. מחירן של חלק מהתרופות לטרשת קפץ ב–30% לשנה בממוצע במשך שני עשורים. בנוסף, בניגוד לכל היגיון כלכלי, בכל פעם שנכנסת תרופה חדשה לטרשת לשוק — מחירי התרופות האחרות רק קופצים, באופן שיותר מכל מזכיר קרטל.
שילוב של כמה סיבות מרכזיות — שמהוות מעין תנועת מלקחיים — אחראי למחירים המשתוללים בארה"ב. ראשית, על פי החוק האמריקאי, נאסר על מדיקייר (תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית של ארה"ב המבטחת כ–50 מיליון אמריקאים, פנסיונרים ובעלי מוגבלויות) לנהל משא ומתן עם חברות התרופות על המחיר. שנית, מדיקייר מחויבת חוק לספק למבוטחיה (בניכוי השתתפות עצמית גבוהה מאוד) כל תרופה שיש לה אישור של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). שלישית, באופן המנוגד לכל היגיון המוכר לנו, רופאים בארה"ב מקבלים לכיסם שיעור מסוים מתוך עלות התרופות שהם רושמים, כך שנוצר להם תמריץ לרשום את התרופות היקרות ביותר. ולכל זאת אפשר להוסיף את הגנת המונופול שמעניק הפטנט.
"התוצאה היא שאין שוק ואין כוחות שוק", אומר פרופ' נתן צ'רני משערי צדק. לדבריו, "בישראל אנחנו עוד במצב טוב יחסית לרוב תושבי ארה"ב, כי ברגע שתרופה לסרטן נכנסת לסל — החולה לא צריך לשלם השתתפות עצמית. בארה"ב, רוב החולים צריכים לשלם השתתפות עצמית של 10%–20%. זה לא מקרה שההוצאות על בריאות נהפכו לגורם מספר אחת לפשיטות רגל בארה"ב".
* התל אביבי שחנה בכוונה במקום אסור - כדי לחנך את העירייה
* שבוע לאחר שנכנסו לכלא: לאסירי הולילנד יש תלונות