"יש החלטות שצריך לקבל במלר"ד בתוך שניות, ומשמעותן היא ההבדל בין חיים למוות"

מאחורי הדלתות הסגורות של חדרי המיון מתקבלות מדי יום החלטות שיכולות לשנות חיים. לפעמים מדובר בשאלה של דקות, ולפעמים אין "שחור או לבן": האם להשאיר קליע בלבו של חייל שנפצע בקרב, האם להמשיך בירור אף שכל הבדיקות נראות תקינות, או אם רצוי להתעקש על טיפול שיאפשר למשפחה זמן נוסף כדי להיפרד?

ארבעה רופאים ורופאות בכירים שעמם שוחחנו חוזרים לרגע משמעותי שבו נדרשו לקבל החלטה בלתי אפשרית, ומספרים על הדילמות המקצועיות ברגעי האמת, כאלה שמלוות אותם עד היום.

הצוות התלבט והחליט כי הקליע יישאר בלבו של החייל

פרופ' גיל בולוטין, מנהל המחלקה לכירורגית לב בביה"ח רמב"ם: "במהלך הלחימה העצימה בצפון, הובא אלינו חייל מילואים במצב אנוש. הוא נורה בחזהו והוכנס לחדר הניתוח תוך כדי פעולות החייאה. עמיתי, ד"ר מאג'ד מח'ול, שהיה כונן באותה המשמרת, ביצע תפירה מוצלחת של החור בלבו, תוך כדי החייאה במצב של דימום מסיבי - והצליח לייצב את מצבו. בבדיקת ה-C.T הצוות, שראה עדות לחדירת הקליע, חיפש אותו מתוך הנחה שהוא ממוקם בבית החזה. תוצאות הבדיקה הראו שקליע חדר את המחיצה וכי הוא נותר שוכב בתוך החדר השמאלי של הלב.

"כמנהל המחלקה, כינסתי להתייעצות דחופה את ד"ר מח'ול ואת הפרופסורים הבכירים גידי סהר ובני מדליון. עמדנו בפני דילמה מקצועית ומוסרית קשה - אם לבצע את המובן מאליו ומיד לבצע ניתוח לב פתוח נוסף ומסוכן כדי לשלוף את הקליע בזמן שהמטופל במצב קשה מאוד, או שמא עלינו לקבל את ההחלטה המורכבת והקשה יותר: לעצור, לאפשר לו להתאושש, להשתפר אבל להשאיר את הקליע בלבו. לבסוף החלטנו להמתין. ידענו מההיסטוריה הרפואית שניתן לחיות עם קליע בלב, והערכנו שנוכל לנתחו בעתיד בבטחה גדולה בהרבה, אם נצטרך. בדיעבד זו התבררה כהחלטה הטובה ביותר שקיבלנו - בתוך 24 שעות החייל כבר ירד ממיטתו. כיום הוא חזר ללמוד, לעסוק בספורט ולעבוד, והקליע? הוא יישאר שם, לבינתיים".

ידענו מההיסטוריה הרפואית שניתן לחיות עם קליע בלב, והערכנו שנוכל לנתחו בעתיד בבטחה גדולה בהרבה, אם נצטרך. בדיעבד זו התבררה כהחלטה הטובה ביותר שקיבלנו

פרופ' גיל בולוטין

ההחלטה שאיפשרה למשפחת הילדה להיפרד ממנה

ד"ר רון ברנט, מנהל המחלקה לרפואה דחופה במרכז שניידר לרפואת ילדים מקבוצת כללית: "במלר"ד יש החלטות שצריך לקבל בתוך שניות, ומשמעותן היא ההבדל בין חיים למוות. אחת הדילמות שלא אשכח הייתה כאשר הגיעה אלינו ילדה בריאה שהתמוטטה בבית, ככל הנראה בעקבות דלקת חריפה בשריר הלב. לאחר כ-20 דקות של החייאה, הכוננת התקשרה אליי ואמרה שהיא חושבת שכבר צריך לקבוע מוות. ביקשתי שלא יעשו את זה עדיין, כי היו כמה סימנים קטנים שהותירו פתח לתקווה.

"החלטנו להעלות אותה על אקמו כבר בחדר ההחייאה. בסופו של דבר לא הצלחנו להציל את חייה, אבל היא זכתה לעוד שלושה חודשים שבהם המשפחה יכלה להיות לצדה ולהיפרד ממנה. לפעמים גם כשאי אפשר לשנות את הסוף, ההחלטה הנכונה יכולה לשנות את הדרך".

הכוננת התקשרה אליי ואמרה שהיא חושבת שכבר צריך לקבוע מוות. ביקשתי שלא יעשו את זה עדיין, כי היו כמה סימנים קטנים שהותירו פתח לתקווה

ד"ר רון ברנט

הממצאים לא העידו על מצב חירום - תחושת הבטן של הרופאה ניצחה

ד”ר נטלי קריץ, מומחית ברפואה פנימית וברפואה דחופה, חברת צוות ההנהלה ומנהלת תחום האיכות והבטיחות במלר”ד המרכז הרפואי איכילוב: "אחת הדילמות שנחרתו בזיכרוני הייתה כאשר הגיע אלינו מטופל צעיר עם כאבי בטן שנראו בתחילה כבלתי ספציפיים. אף שהבדיקה הגופנית והממצאים הראשוניים לא הצביעו באופן ברור על מצב חירום, תחושת הבטן הקלינית והצטברות של מספר סימנים עדינים הובילו אותנו להמשיך בבירור ולהשלים בדיקות נוספות.

"בסופו של דבר אובחנה אצלו פגיעה משמעותית של אסכמיה של המעי שנדרשה להתערבות ניתוחית דחופה בחדר הניתוח. המקרה הזה המחיש לי עד כמה ברפואה דחופה אין מקום להסתמך רק על בדיקה אחת או על נתון בודד, אלא על שילוב של ניסיון, חשיבה ביקורתית, עבודת צוות והקשבה למטופל. זו גם הסיבה שאיכות ובטיחות אינן רק תחום ניהולי עבורי, אלא דרך חשיבה שמלווה כל החלטה רפואית, מתוך מחויבות להעניק לכל מטופל את הטיפול הנכון ובזמן הנכון"._OB

בן ה-18 הגיעה למיון עם פריחה שהתפשטה מול עיני הצוות

עבור ד"ר אנדריי שופן, מנהל המלר"ד במרכז הרפואי וולפסון, המושג "סיבולת" הוא הרבה מעבר למונח רפואי. מה שנראה מבחוץ כמו מהומה מוחלטת, הוא מרחב המחיה הטבעי שלו: "מי שמסתכל מהצד רואה כאוס מושלם ולא מבין מה קורה, אבל אנחנו מרגישים שם כמו דג במים. האקשן והסיפוק העצום שבזכות להציל חיים הם ה'דלק' שלי. אם הייתי חוזר בזמן, הייתי בוחר ברפואה דחופה שוב ושוב".

אלא שמאחורי הניהול המיומן והתשוקה למקצוע, מסתתרות דילמות רפואיות ואנושיות מורכבות, כאלו שנשארות עם רופא גם זמן רב אחרי שהמשמרת מסתיימת. המקרה שטלטל את ד"ר שופן בצורה העמוקה ביותר ונחרת בלבו נוגע לצעיר בן 18, נער בריא ושלם לחלוטין שעמד להתגייס לצה"ל שבועיים בלבד לאחר מכן. "הוא הגיע למיון כשהוא סובל מפריחה סוערת שהתפשטה במהירות מטורפת ממש מול עיני הצוות הרפואי, ותוך זמן קצר עלה החשד המיידי שמדובר במנינגוקוקוס "החיידק האלים" זיהום אגרסיבי ודורסני בצורה יוצאת דופן.

הדרמה בחדר המיון הייתה בשיאה; הצוות הרפואי בהובלת ד"ר שופן נלחם נגד השעון מול זיהום שמתפרץ בסערה ומשנה את תמונת המצב מדקה לדקה :״למרות הטיפול המהיר, האנטיביוטיקה והמאמצים הכבירים במיון ובטיפול נמרץ, החיידק חולל סיבוכים נדירים וקשים ביותר, וגרם לנמק חריף באצבעות הידיים ובכפות הרגליים״. ד"ר שופן מצא את עצמו מנהל קו טיפול מורכב תחת דילמות קשות, כשהמטרה העליונה היא הצלת חייו של הצעיר תוך ניסיון נואש למזער את הנזק הבלתי הפיך לגופו :״בסופו של דבר, הצלחנו לנצח את החיידק ולהציל את חייו, אך המחיר הפיזי היה מצלק ומטלטל: הנער איבד את שתי רגליו ומספר מאצבעות ידיו״.

עבור ד"ר שופן, המפגש הזה הותיר חותם בלתי נמחק בלב. "זה מקרה שלא עוזב אותך", הוא משתף בכאב עמוק. "אתה רואה מולך נער בן 18, בשיא פריחתו, מלא בתוכניות לצבא ולחיים, ובתוך שעות ספורות, בגלל התפרצות אלימה של חיידק - המציאות שלו ושל משפחתו מרוסקת לחלוטין. למרות שזהו תחום שאנחנו ברפואה מכירים ויודעים לטפל בו, הסיבוכים הקיצוניים והפתאומיים האלו, שגובים מחיר כה כבד מילד צעיר כל כך, הם הרגעים שבהם המקצוע הזה נוגע בך במקומות הכי רגישים וחשופים של הנפש. ברגעים כאלה אתה מבין באמת מהי כובד המשקל של הזכות להציל חיים, ואיזה מחיר רגשי היא גובה מאיתנו כרופאים".

המשפחה חשבה שמדובר במצב רגשי - אבל המטופלת הייתה בסכנת חיים

ד״ר אחמד נעמה, מנהל המחלקה לרפואה דחופה בהדסה עין כרם: "המלר״ד הוא המחלקה הראשונה שמקבלת את החולה. בתוך זמן קצר יש לקבוע מהו הטיפול שיקבל כמענה ראשוני, וזוהי החלטה שעשויה להיות קריטית. לא מזמן קיבלתי בחדר המיון משפחה שליוותה את האם, גברת כבת 70 שהגיעה חלשה על כיסא גלגלים, עם קוצר נשימה ותחושה כללית לא טובה. שני ילדיה היו משוכנעים שהסיבה לכך היא סטרס קיצוני, וממש הסבירו לי שוב ושוב שזה לא מצב רפואי אלא רגשי.

"פניתי אל המטופלת וגם היא סיפרה שהיא פשוט בתקופה לחוצה ושהיא בטוחה שזה רק קוצר נשימה. אחיות המלר״ד החלו לקבל אותה ולבצע בדיקות ראשונות, ואני נכנסתי לבדוק אותה - כשלצידי בני המשפחה שמדגישים שאפשר להיות רגועים, שאין לה משהו משמעותי. הדילמה הייתה קצרה מאוד - חד אנו קשובים למשפחה ולמטופלת והמדדים אכן הראו מצב תקין, אך בבדיקה שביצעתי ראיתי שהיא שוקעת, ומאבדת את ההכרה לאטה. ברגע הזה כבר לא היה ספק - החלטתי להנשים אותה מיד. הילדים שלה היו בשוק כי הביאו אותה למיון מתוך תחושה שמדובר במצב רגשי חולף.

"הנשמתי אותה, ולאחר בדיקות הדמיה התברר שהיא סובלת ממצב מסכן חיים שבו האפיגלוטיס (מכסה הגרון שנמצא מאחורי הלשון) התנפח לממדי ענק וחסם את דרכי האוויר שלה. ההחלטה להנשים אותה בעצם הצילה אותה ברגע האחרון. לאחר מספר ימי טיפול כשהיא בהנשמה, היא שוחררה בריאה, הולכת על שתי רגליה ועד היום אנחנו בקשר, והמשפחה ממשיכה להודות לי על אותה החלטה".