דוח המבקר: כשל בשינוע ובניהול הוביל לעיכובים וחוסר במנות דם ב-7 באוקטובר

דוח מבקר המדינה שפורסם היום (שלישי) מתאר כשל חמור בניהול משק הדם הלאומי בשעות הראשונות למתקפת 7 באוקטובר, דווקא בזמן שבו בתי החולים נדרשו לקלוט מספר חריג של פצועים. לפי הדוח, 1,345 פצועים הגיעו לבתי החולים באותו היום, מתוכם 555 (כ-41%) היו במצב בינוני, קשה או אנוש. לפי הערכות מומחים בתחום הדם, פצוע בדרגת פציעה בינונית ומעלה זקוק לשבע מנות דם בממוצע.

במרכז הממצאים נבחנת התנהלות מד"א והרשות העליונה לאשפוז וניהול משק הדם מול בית החולים סורוקה וברזילי, ששימשו באותו היום כבתי החולים המרכזיים לקליטת פצועים בדרום. לפי הדוח, בסביבות השעה 12:00 נותרו בחדר הטראומה בבית החולים סורוקה רק מנות ספורות של דם מסוג 0. עד לאותה השעה כבר פונו לבית החולים כ-220 פצועים. בהמשך היום, בשעה 18:25, נותרו בביה"ח 28 מנות דם מסוג O בלבד. המבקר קובע כי אילו היו מגיעים באותן שעות עוד כמה פצועים במצב קשה שנזקקו למנות דם מסוג O, בית החולים לא היה יכול לתת להם מענה, אך למרבה המזל תרחיש כזה לא התממש וכל פצוע שנזקק למנות דם באופן מידי קיבל אותן.

המבקר מצביע על כמה גורמים שהובילו למצב הזה. בבוקר 7 באוקטובר החזיק בי"ח סורוקה 166 מנות דם בלבד, במקום 207 כנדרש לפי נוהל משרד הבריאות. מתוך המלאי הזה היו 48 מנות דם מסוג O בלבד, לעומת 73 כנדרש. גם במד"א, שאחראי על אספקת הדם לבתי החולים, היה באותו בוקר מלאי נמוך מהנדרש: לכל היותר 534 מנות דם מסוג O, לעומת 750 שנדרשו על פי הנחיות הרשות העליונה לאשפוז ובריאות.

הבעיה לא הייתה רק במלאי, אלא גם באספקה. סורוקה הזמין לאורך היום 407 מנות דם מסוג O, אך קיבל ממד"א 215 בלבד. ההזמנה הראשונה, שבוצעה בשעה 8:40, הגיעה לבית החולים רק בשעה 12:15 - כשלוש שעות וחצי לאחר מכן. עד אז כבר הגיעו לסורוקה 222 פצועים, בהם 83 במצב בינוני ומעלה. עוד עולה מהדוח, כי אספקת מנות הדם בחסר ממד"א לסורוקה בימים שלפני שבעה באוקטובר היא אחד הגורמים לכך שמלאי הדם בסורוקה בבוקר 7 באוקטובר היה נמוך מהנדרש.

גם בבית החולים ברזילי באשקלון נרשמה בעיה באספקת הדם. לפי הדוח, הזמנת דם שביצע בית החולים ממד"א בשעה 8:00 סופקה במלואה רק בשעה 11:10, כשלוש שעות לאחר ההזמנה. עד לאותה השעה הגיעו לברזילי 88 פצועים, מהם 66 במצב בינוני ומעלה.

לפי המבקר, העיכובים באספקת הדם לסורוקה ולברזילי נבעו בעיקר מבעיות בשינוע ובשל הסתמכות על חברות משלוחים פרטיות, במקום שינוע באמצעות אמבולנסים או רכבים של מד"א.

הטענה הקשה: הרשויות לא היו מודעות לבעיה - ולכן לא טיפלו בה

עוד עולה מהדוח כי משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז וחמ"ל הבריאות הלאומי לא היו מודעים בזמן אמת לבעיות שהתעוררו בסורוקה ובברזילי באספקת הדם ובשינועו. לכן, הם לא פעלו לזרז את אספקת הדם, להשלים את המלאי או לוודא שיספיק לטיפול במספר הפצועים הגדול שהגיע לבתי החולים. בנוסף, למשרד הבריאות ולחמ"ל הבריאות הלאומי לא הייתה מערכת ממוחשבת שסיפקה תמונת מצב מלאה ומהימנה של מלאי הדם בבתי החולים.

המבקר מצא כי הבעיות לא החלו ב-7 באוקטובר. כבר בשנת 2023, בעיקר במהלך חופשת הקיץ ובתקופות החגים, מלאי הדם הארצי היה נמוך מהנדרש, בייחוד המלאי מסוג O: מאפריל עד אמצע מאי 2023 הוא עמד על כ-60% מהנדרש, ומסוף אוגוסט ועד 7 באוקטובר על כ-70% מהנדרש. המבקר מציין כי מדובר בתקופות שבהן ידוע מראש שקיים מחסור במנות דם, בעיקר מסוג O.

בנוסף, מצא המבקר כי בשנים 2024-2020 מד"א לא תרגל שינוע של מנות דם לבתי החולים כהיערכות לחירום, וכי אף אחד מ-21 בתי החולים שנבדקו לא ערך תרגילים לנהגים או לחברות המשלוחים שאיתם הוא עובד בשינוע דם בזמן חירום. בנוסף, 12 מ-21 בתי החולים לא הגדירו נהגים מסוימים לאספקת דם בעתות חירום.

הדוח מצביע גם על פערים נוספים: 12 מ-21 בנקי הדם שנבדקו אינם מוגנים מפני ירי רקטות וטילים, ולחמישה מהם אין תוכנית מעבר למיקום חלופי מוגן בעת חירום. כמו כן, הזמנות הדם ממד"א עדיין מבוצעות באופן ידני וטלפוני, ולא באמצעות מערכת ממוחשבת מלאה, דבר שמקשה על ניהול האירוע בזמן אמת ועל מעקב אחר פערים באספקה.

בביקורת עלה כי המלאי המזערי של מנות דם מסוג O שאותר בסורוקה ובברזילי ב-7 באוקטובר הם תוצאה של אירוע קיצון, אולם תחילתו של אירוע זה נובע מהיערכות לוקה בחסר של הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות ומד"א לאספקת מנות דם בעתות חירום ולניהול משק הדם באופן מיטבי. על פי הדוח, רק לקראת סיום הביקורת, במאי 2025, פרסם משרד הבריאות חוזר שקבע את מלאי מרכיבי הדם בעת שגרה ובעתות חירום. עוד עלה מהדוח כי משרד הבריאות לא הסדיר בנהליו אל מול מד"א ובתי החולים מיהם הגורמים הרשאים לשנע דם בעתות חירום.

מבקר המדינה תוקף בדוח ואומר כי היעדר תחקיר משותף של הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות בנוגע לאירועים הקשורים לניהול משק הדם במלחמת חרבות ברזל, ושל מד"א בנוגע להיקף ההתרמות הגדול, פוגע ביכולת להסיק מסקנות ולהפיק לקחים כדי ללמוד ולשפר ביצועים באירועים עתידיים.

תשתיות קריטיות בבתי החולים עדיין אינן ממוגנות

לצד ממצאי משק הדם, דוח משלים של מבקר המדינה, שחלקים ממנו לא פורסמו מטעמי ביטחון, מצביע על פערי מיגון משמעותיים בבתי חולים הסמוכים לגבול. עם פרוץ הלחימה נדרשו בתי החולים בטווח של עד 80 ק"מ מרצועת עזה לעבור לפעילות מצומצמת במתחמים מוגנים בלבד - מהלך שפגע בהיקף השירותים הרפואיים וביכולת לתת מענה מלא, לרבות באירוע רב-נפגעים.

בתי החולים פעלו תחת מטחי אש כבדים ואף קלטו פצועים רבים במקביל. כך למשל, באחד מבתי החולים הגיעו ביממה הראשונה 241 פצועים, תוך שהוא סופג ירי מתמשך, ובמהלך השבוע הראשון ללחימה אף נפגע מפגיעה ישירה. במקביל, בתי חולים נוספים באזור קלטו עשרות פצועים נוספים בתוך זמן קצר.

בפועל, המעבר למתחמים מוגנים הוביל לצמצום משמעותי בפעילות, לסגירת מחלקות ולהפניית מטופלים לבתי חולים אחרים. מחלקה מסוימת באחד מבתי החולים נסגרה לחלוטין משום שפעלה במתחם שאינו ממוגן, ורק כמעט שנה לאחר מכן נמצא לה פתרון חלקי במתחם מוגן. גם אז, בית החולים לא חזר לפעילות מלאה. בהתאם לכך נרשמה ירידה חדה בפעילות - בין היתר 64% ירידה בתפוסת האשפוז, 86% ירידה בניתוחים האלקטיביים עם אשפוז ו-72% ירידה בניתוחים ללא אשפוז.

בדוח מודגש כי גם האזורים שבהם מתבצעת הפעילות בזמן חירום, המוגדרים “הכי מוגן שיש", אינם עומדים בתקן מיגון מלא, אלא מדובר בפתרונות חלקיים בלבד המותרים לשימוש במגבלות. בנוסף, תשתיות קריטיות בבתי החולים עדיין אינן ממוגנות, ובשל מגבלות תקציב טרם הושלמה פריסה רחבה של מיגון, לרבות של מכשירי דימות.

עוד עולה כי גם לאחר החזרה לשגרה, בתקופות הסלמה חוזרים בתי החולים לפעול במתכונת מצומצמת במתחמים מוגנים בלבד למשכי זמן ארוכים. במקביל, בעקבות שינוי באופי האיום, הוחמרו הנחיות המיגון, וחלק מהאזורים שנחשבו בעבר “הכי מוגנים” פונו ונמצאו להם חלופות, לעתים במתחמים תת-קרקעיים.

משרד מבקר המדינה מציין לשבח את ההתגייסות של צוותי מד"א, בתי החולים, מתרימי הדם והמתנדבים ב-7 באוקטובר. לצד זאת, הוא קובע כי נדרשת הפקת לקחים ותיקון הליקויים, כדי שמערך הדם ינוהל בזמן חירום בראייה כוללת, עם תמונת מצב מלאה של מלאי הדם הארצי ויכולת אספקה מהירה ויעילה לבתי החולים.

התייחסות מגן דוד אדום לדוח מבקר המדינה בנושא שירותי הדם: "כבר בדקות הראשונות של בוקר השבעה באוקטובר, עוד בטרם התבררו ממדי האסון, הנחה מנכ״ל מד"א את שירותי הדם לפתוח באופן מיידי נקודות התרמה בכל רחבי הארץ. מגן דוד אדום התמודדה עם אירוע חסר תקדים בהיקפו, ללא כל התראה מוקדמת; בתוך שעות ספורות, ובהתגייסות ציבורית רחבת היקף, נאספו כ-4,000 מנות דם אשר סופקו באופן מיידי לבתי החולים ולצה"ל בהתאם לצרכים הרפואיים.

"ערב אירועי השבעה באוקטובר פעלו שירותי הדם של מגן דוד אדום מנקודת פתיחה מורכבת במיוחד, קושי אובייקטיבי המאפיין גם מערכות בריאות ברחבי העולם, המתמודדות עם ירידה חדה בזמינות תורמי הדם בתקופות חגים ועתות שגרה. בתקופת חגי תשרי נרשמה ירידה חדה בהיקף תרומות הדם, אשר הובילה למחסור ניכר במלאי מנות הדם, וזאת חרף פעילות רחבת היקף ומתמשכת שביצעו שירותי הדם של מגן דוד אדום לעידוד תרומות דם בשגרה ובתקופות החגים. על אף תנאי הפתיחה המאתגרים, ובתוך מציאות חירום שהתפתחה ללא כל התרעה מוקדמת, הצליחו שירותי הדם של מגן דוד אדום לגייס בתוך זמן קצר את הציבור הישראלי בהיקפים נרחבים, להגדיל באופן משמעותי את מלאי הדם בתוך שעות ספורות, ולספק מענה רציף לצרכים הדחופים של מערכת הבריאות ושל צה״ל לאורך ימי הלחימה.

"הפעלת מערך משלוחי מנות הדם ממצב שגרה כפי שהיה בשבת בבוקר למצב חירום ואספקה מהירה, חייבה הקפצה מיידית של צוותים מבתיהם, הכנת אלפי מוצרי דם ושינועם ממרכז הארץ לבתי החולים ברחבי הארץ. אנו גאים בצוותי מגן דוד אדום על התגייסותם המהירה ועל פעילותם תחת אש תוך סיכון חיים, לשם הבטחת מלאי מנות דם מציל חיים ולמענה רציף לצרכים הדחופים. על פועלם זה זכו לציון לשבח במסגרת דוח מבקר המדינה.

"ביום הקשה ביותר שידעה מדינת ישראל, תחת תנאי לחימה ומורכבות מבצעית חסרת תקדים, ובצל חשש ממשי מהתרחבות הלחימה לזירות נוספות, סיפקו שירותי הדם של מגן דוד אדום אלפי מוצרי דם לכלל בתי החולים ולצה״ל. חשוב להדגיש, כי בשום שלב לא נוצר מצב שבו פצוע לא קיבל מנת דם שנדרשה להצלת חייו. מתוך אלפי מוצרי הדם שסיפקה מד״א בהצלחה באותו היום, זמן האספקה של שני משלוחים בלבד עמד על כשלוש שעות, וזאת בשל המורכבות הביטחונית והמבצעית החריגה, חסימות צירים, ריבוי זירות לחימה, ולצד היקף הזמנות חריג וחסר תקדים.

"מגן דוד אדום ניהלה את מלאי הדם בראייה לאומית כוללת, תחת תנאי חירום קיצוניים, חוסר ודאות משמעותי באשר להתפתחות האירוע ולצרכים הצפויים, ומורכבות מבצעית חריגה. זאת, תוך הקפדה על נהלי עבודה מקצועיים גם בעומסי שיא וברציפות תפקודית מלאה. שירותי הדם של מגן דוד אדום נדרשו לספק מנות ומוצרי דם לעשרות בתי חולים ברחבי הארץ ולצה״ל, ולא רק לבתי החולים בדרום, תוך שמירה על איזון בין הצורך להעניק מענה מיידי לפצועים רבים לבין החובה לשמר מלאי זמין להמשך האירוע ולתרחישים חריגים נוספים.

"בהתאם לנוהלי משרד הבריאות לעבודה בשעת חירום, בתי החולים נדרשים לבצע בדחיפות בדיקות סוג דם לפצועים, על מנת לאפשר התאמת מנות הדם לסוג דמו של כל פצוע ובכך לעשות שימוש מושכל במלאי מנות הדם מסוג O. בפועל, במרכז הרפואי "סורוקה" ניתנו לפצועים מנות דם מסוג O ללא השלמת התאמת סוג הדם הנדרשת על פי הנהלים, דבר אשר הוביל לשימוש מוגבר במנות מסוג זה בבית החולים.

"יש לציין כי המעבר למרכז שירותי הדם החדש והממוגן, אשר נבנה כולו מכספי תורמים, מאפשר ומחזק כיום באופן משמעותי את הרציפות התפקודית ואת יכולת העמידה של הארגון במשימתו הלאומית. אירועי השבעה באוקטובר המחישו באופן חד וברור כי מלאי דם זמין הוא משאב אסטרטגי מציל חיים. הציבור בישראל מוכיח פעם אחר פעם את רוח ההתנדבות והערבות ההדדית שלו, אך מאחר שלדם אנושי אין תחליף - המוכנות הלאומית נבנית דווקא בימי שגרה. כדי להבטיח את חוסנה של מדינת ישראל בכל תרחיש, מגן דוד אדום קוראת לציבור להמשיך ולהגיע לתרום דם באופן סדיר לאורך כל ימות השנה, בדגש על בעלי דם מסוג O.

"מגן דוד אדום לומדת את ממצאי הביקורת ופועלת להפקת לקחים ולחיזוק המוכנות המבצעית למצבי חירום רחבי היקף. תהליכים אלה החלו כבר מיד לאחר אירועי השבעה באוקטובר, והם נמשכים כחלק ממחויבותה של מגן דוד אדום להצלת חיים ולחוסנה של מדינת ישראל בכל עת".

תגובת משרד הבריאות: "אירועי 7 באוקטובר היו חסרי תקדים בהיקפם ובעוצמתם, וחצו את תרחישי הייחוס שעל בסיסם נערכה מערכת הבריאות לאורך השנים. חרף תנאי אי־ודאות קיצוניים, עומסי פצועים חסרי תקדים, לחימה פעילה ואתגרי שינוע מורכבים – מערכת הבריאות הצליחה לשמור על רציפות תפקודית מלאה של משק הדם, ובפועל לא נרשם מחסור במנות דם שפגע במענה הרפואי או בהצלת חיי אדם.

"משרד הבריאות סבור כי יש לבחון את קבלת ההחלטות והניהול המבצעי בהתאם לתמונת המצב שהייתה קיימת בזמן אמת, לצד הפקת לקחים מתמשכת וחיזוק מוכנות המערכת לאירועי חירום עתידיים.

"כבר מראשית מלחמת חרבות ברזל פעל המשרד באופן עצמאי לתחקור האירועים וגיבש שורת צעדים מערכתיים לחיזוק המוכנות, הבקרה וניהול מלאי הדם בשגרה ובחירום. מרבית הצעדים יושמו במהלך המלחמה, וביתר שאת במסגרת ההיערכות לתרחישי הסלמה רחבים מול איראן. במסגרת זו עמדו רמות מלאי הדם ומנות הדם מסוג O ביעדים הלאומיים, ובמקביל נשמר איזון בין זמינות מלאי מספקת לבין צמצום השמדת מנות דם שלא נעשה בהן שימוש.

"בעקבות המלחמה חודדו מנגנוני הניטור והבקרה, הוקם “פורום הדם בחירום” לניהול שוטף ומבצעי של התחום, והורחבו עבודות המטה עם מד״א, צה״ל ובתי החולים. בנוסף, מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים.

|באשר לקשיים בשינוע מנות דם לבית החולים סורוקה, יש לזכור כי האירוע התרחש תחת לחימה פעילה, חסימות צירים ותנאים מבצעיים מורכבים בדרום הארץ, שלא אפשרו שגרת שינוע רגילה. למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה. בנוגע למקרני הדם המוזכרים בדוח, הנתונים המופיעים בו אינם עדכניים. כלל המכשירים הוצאו מבתי החולים והועברו לאחסון במקום בטוח.

"משרד הבריאות ימשיך לפעול לחיזוק המוכנות הלאומית, לשיפור יכולות הבקרה בזמן אמת ולהבטחת רציפות תפקודית של משק הדם בכל תרחיש חירום".

לגבי מיגון בתי החולים מסרו: "אירועי המלחמה חידדו את הצורך בהרחבה משמעותית של המיגון במערכת הבריאות, ובחיזוק יכולת הרציפות התפקודית של בתי החולים גם תחת מתקפות טילים ואירועי חירום רחבי היקף. כבר מראשית המערכה פועל משרד הבריאות באופן אינטנסיבי להרחבת המענים הממוגנים ולהתאמת בתי החולים לתרחישי לחימה ממושכים ומורכבים.

"במסגרת זו הוקמו כ־5,200 מיטות ממוגנות נוספות בבתי החולים הכלליים ברחבי הארץ, בהשקעה כוללת של למעלה מ־600 מיליון ש״ח. במקביל קודמו עבודות מיגון לתשתיות קריטיות, הוקמו מערכות יתירות והותאמו מתחמי טיפול ואשפוז לפעילות בתנאי חירום, במטרה להבטיח המשך טיפול רפואי רציף ובטוח גם תחת איום ביטחוני מתמשך.

"לצד המענים המיידיים, משרד הבריאות מקדם שורה רחבה של פרויקטים להרחבת היקף המיטות הממוגנות בטווח הקצר, הבינוני והארוך. חלק מהפרויקטים כבר הושלמו, ואחרים נמצאים בשלבי ביצוע מתקדמים. בנוסף, מקודם מודל לאומי של עתודות אשפוז ממוגנות, הכולל הקמת מתחמי אשפוז תת קרקעיים דו שימושיים במספר מוקדים בארץ, שישמשו בשגרה כחניונים ובחירום יוסבו במהירות למתחמי אשפוז ממוגנים.

"במקביל פועל המשרד להרחבת הגמישות התפעולית של מערכת הבריאות באמצעות יצירת מחסנית לאומית של מיטות ממוגנות גם במוסדות רפואיים פרטיים, באופן שיאפשר פיזור עומסים ושמירה על רציפות טיפולית בעת חירום. נכון להיום, שיעור המיטות הממוגנות במערכת האשפוז עומד על כ־64%, לאחר שמספר המיטות הממוגנות הוכפל. פרויקטים נוספים שכבר תוקצבו צפויים להעלות את שיעור המיטות הממוגנות לכ־70% בשנים הקרובות".