מתי בפעם האחרונה בדקתם אם הביקור שלכם בבית החולים או אצל הרופא מתועד במלואו? למעשה, לתיעוד רפואי נכון ישנן השלכות רבות, בתחומים שונים, אליהן כל אחד ואחת צריכים להיות מודעים.
רשומה רפואית היא בעצם אוסף של מכלול מסמכים רפואיים המתעדים את ההיסטוריה הרפואית של המטופל. המידע הזה קיים בקופות החולים, בבתי חולים, במכונים; וגם אצל רופאים פרטיים ובכל מכון או מוסד רפואי בו ביקר.
למה חשוב לתעד את המידע הרפואי?
תיעוד מדויק הוא כלי חשוב המאפשר להעניק למטופל את הטיפול הראוי ביותר. באמצעותו, הרופאים מסתמכים על הרישומים מהעבר הרפואי של המטופל לצורך טיפול נוכחי או עתידי. נתון כמו אלרגיה לתרופה, שימוש בקוצב לב, או מחלת רקע משמעותית הם בעלי השלכות המשפיעות על כל ביקור ועל כל טיפול עתידי שאליו יידרש.
איך אנחנו המטופלים יכולים להשפיע על המידע שנמצא בתיק?
נקודת המוצא היא כי רופאים לעולם לא יתעדו בתיק הרפואי תיעוד לא נכון. אבל טעויות עלולות לקרות, (בייחוד כשמדובר ברשימות עם סעיפים שעל הרופא לסמן במשבצת קטנה. כאן בדיוק המקום שלנו המטופלים לעיין בתיק ולהעיר את תשומת ליבו של הרופא לטעויות ולאי דיוקים.
איך מילה אחת של מטופל יכולה לעשות את כל ההבדל? שימו לב לשתי הדוגמאות הבאות:
"נחבל בתאונת דרכים ללא חבלת ראש", לעומת "נחבל בתאונת דרכים עם חבלת ראש".
הדוגמה הזאת מובילה אותי גם להשלכות ביטוחיות שעלולות להתבטא בתיק הרפואי.
נפגע תאונת דרכים המגיש תביעה בגין נזקי גוף, יידרש לחתום לחברת הביטוח על ויתור סודיות רפואית, באמצעותו חברת הביטוח יכולה להעתיק את תיקו הרפואי. התיעוד שבתיק ישפיע על ניהול התיק ועל התוצאה הסופית. וכמו בדוגמה שהצגתי, אם מישהו אכן נחבל בראשו בתאונה, המילה "ללא" תעיב עליו.
בעולם הביטוח נעשים שימושים רבים ברשומות רפואיות, בביטוח הבריאות, בביטוח החיים, בטיפול בתביעות ועוד. לחברת הביטוח הנתבעת שמורה הזכות לבדוק שאכן הטענות המוצגות על-ידי התובע, הן תולדה של האירוע הביטוחי שהוצג, ולשם כך היא מעתיקה את התיק הרפואי ובודקת שאותו התובע לא סבל מאותם תחלואים לפני האירוע הביטוחי.
תיעוד ורישום מדויק יסייעו ויקלו עליכם, ובעיקר יעזרו להוכיח את מצבכם ואת טענותיכם. לעומת זאת, תיעוד שגוי עלול להקשות עד מאד בהתדיינות מול חברות ביטוח לעניין הפיצויים המגיעים לכם עקב תאונה, מחלה או כל אירוע ביטוחי אחר; והוא גם עלול להשפיע גם על חידוש הביטוח בעתיד.
איך עושים זאת בפועל?
כל פציינט רשאי לבקש תדפיס של סיכום הביקור אצל מומחה עם סיומו. בארגונים שונים, כמו בתי חולים יש כללים שונים להדפסת התיק הרפואי המלא או לקבלתו על דיסק (חלקם אף דורשים תשלום). חשוב להיות מעורב ובמה שנכתב בו, על מנת לא להשאיר את האחריות לגורם שלישי.
תיעוד טוב יסייע גם לכם, גם לרופאים וגם לחברות הביטוח לטפל בתביעות שלכם. לכן, עשו לעצמכם טובה ותקדישו דקה נוספת כדי לבדוק שהוא נכון.
*הכותבת טלי מרינברג היא עו״ד מומחית בתחום הביטוח והבריאות