על סף הפרידה: מה באמת מרגיש האדם ברגעיו האחרונים?

 לפני שנתיים נפטר אחיה של רעות (שם בדוי), רק בן 35, אחרי שגסס תקופה ארוכה מלוקמיה חריפה (סרטן דם). זאת הייתה "המשמרת" של רעות להיות לצדו, וכשהגיעה לבית החולים בבוקר ניגש אליה הפרופסור המטפל, ואמר לה שלצערו אלה השעות האחרונות של אחיה בחיים. רעות כבר הבינה בשבועות שקדמו לכך שהוא גוסס, אך הידיעה החלוטה על מותו הקרב מפי הרופא שברה אותה. היא פרצה בבכי קורע לב במסדרון ואז התעשתה, ניגבה את דמעותיה ונכנסה לחדרו של אחיה. הוא שכב במיטתו, צנום ומתנשם בכבדות, עורו צהוב, בין השאר כי הפגיעה האחרונה, שהובילה לקריסת הגוף, הייתה בכבד. רעות מספרת שאחיה היה במצב מעורפל כשעיניו חצי עצומות. הוא זיהה אותה, אך מלמל מילים לא ברורות, והלסת שלו בגדה בו כשניסה לדבר איתה. היא ישבה לצד מיטתו, הכי קרוב שאפשר, החזיקה את כף ידו הצהובה וליטפה אותה בעדינות. לא פעם הרים את ידיו למעלה בפתאומיות - כאילו הוא נופל מהמיטה - תוך שהוא צועק הברות לא ברורות. היא לחשה לו באוזן שהיא כאן, לידו ואיתו. היא המשיכה ללטף ואמרה לו שהיא אוהבת אותו הכי בעולם. הוא ענה לה בכבדות "גם אני", ואלה היו מילותיו האחרונות. לכמה שניות ובלי לעזוב את ידו, הניחה את ראשה על מעקה המיטה, כשהרימה מבטה – היא הבינה מיד שהוא כבר לא בחיים: "הסתכלתי על הסרעפת וחיכיתי שהיא תעלה, לשווא. רצתי לאחות בדלפק שמחוץ לחדר ואמרתי לה בהלם: "אני חושבת שהוא מת".

השעות האחרונות: כך נראה תהליך הגסיסה מבפנים

זה היה נכון. אחיה של רעות אכן הלך לעולמו באותן דקות כשהיא לצדו, והיא מתארת סיטואציה קשה ורגשית, שכולנו נפגוש בדרך זו או אחרת: כמלווים של אדם קרוב ויקר, או כשתגיע העת ונסיים את חיינו. רעות מעידה שבמהלך השנתיים שבהן התמודד אחיה עם המחלה, ועקב החמרות אקוטיות במצבו, היא חשבה כמה פעמים שהוא הולך לסיים את חייו. הרופאים אז חשבו אחרת. דווקא ביום שניגש אליה הפרופסור והודיע לה שהשעות ספורות, זה אכן קרה, והשאלה המתבקשת היא כיצד ידע הצוות הרפואי על מותו הקרב ומה היו הסימנים המעידים?

המוות היה ונותר אחד הנושאים הפחות מדוברים בחברה המערבית. בעידן הרפואה המודרנית, שבו הארכת החיים הפכה למשימה מרכזית, אנו מוצאים עצמנו מתקשים להביט בעיניים פקוחות על הסוף הבלתי נמנע. במהלך העשורים האחרונים המדע סיפק לנו תרומה אדירה על הבנת תהליך הגסיסה, אף השאלה מה מרגיש אדם בשעותיו האחרונות נותרה מסקרנת. 

>> "שום דבר כבר לא מובן מאליו": האנשים שהיו על סף מוות ונולדו מחדש

מה מרגיש האדם בשעות האחרונות לחייו?

תהליך הגסיסה משתנה מאדם לאדם, אך ניתן לזהות מאפיינים כלליים. ברמה הפיזית ישנה ירידה הדרגתית בפעילות מערכות חיוניות: הלב נחלש, הנשימה הופכת שטחית ואיטית, העור מתקרר, ולעיתים משתנה צבעו. אנשים רבים מדווחים על תשישות קשה, אך גם על ירידה הדרגתית בתחושת הכאב, אולי כחלק ממנגנון ביולוגי טבעי של המוח המנסה להקל את המעבר. מהבחינה הנפשית, המוות יכול להיות מלווה בתחושות חרדה, אבל גם בשלווה, השלמה, ולעיתים אף בחוויות מיסטיות. ישנם שמדווחים על תחושת “נפרדות מהגוף”, ראיית אור חזק, או מפגש עם דמויות אהובות שכבר אינן בין החיים (תופעות שנחקרו במסגרת חוויות סף-מוות), אף שאין לכך הוכחה מדעית חד-משמעית, זוהי תופעה נוירולוגית מוכרת.

ד"ר רוני צבר, האיש שעומד מאחורי "צבר רפואה" המספקת שירותי אשפוז ביתיים ויו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פליאטיבית, ראה אין-ספור אנשים במהלך גסיסתם, והוא מפרט: "ישנם שני סוגים של מוות: מוות חריף כתוצאה מאירוע פתאומי – כמו תאונה, רצח, נפילת טיל, ומוות כתוצאה ממחלה ממושכת כמו סרטן, ALS או מזקנה. התהליכים שלפני המוות יהיו שונים בין שני הסוגים - גם ברמה הפיזיולוגית. גסיסה ממחלה ממושכת גוררת מחיר פיזי, ותהליכים פיזיולוגיים ומטבוליים מתרחשים בגוף כתוצאה מהמחלה עצמה ומהתשישות שנובעת ממנה. לא פחות חשובים הם התהליכים הרגשיים שהאדם הגוסס עובר. להבדיל ממוות פתאומי, לאדם שמתמודד עם מחלה ממושכת ולמשפחתו היה הזמן הדרוש לעבד את הפרידה".

מה באמת קורה בימיו האחרונים של האדם?

"ברמה הפיזיולוגית הכל מצטמצם: שעות הערות מצטמצמות, כך גם התקשורת עם הסביבה, היציאות (מתן שתן) או הרצון לאכול או לשתות. ישנם תהליכים בגוף שמעידים על כך שהוא מכין עצמו לקראת סוף החיים, ובחלק מהמקרים הוא אפילו נותן פייט ומתעקש לשרוד".

בספר שכתב, "בין החלמה לריפוי", מתאר צבר את הימים האחרונים של האדם הגוסס אל מותו: "ישנם שינויים בטמפרטורה באזורים מסוימים בגוף, או עלייה של חום. ישנם שינויים בעור ובצבע שלו כמו הופעת פצעים והתעוררות ופתיחה של זיהומים, ולפעמים נראה תפרחות מסוימות על העור. בנוסף, בסוף החיים נראה שינויים בקצב הנשימה: מנשימות עמוקות וסדירות לנשימות שטחיות ולא סדירות, כולל הפסקות נשימה. לפעמים נשמע מתוך הנשימה קולות גרגור. זו אחת התמונות היותר מבהילות, כי המלווים חושבים שהמטופל נחנק ממים בריאות. זה לא נכון, מדובר בנוזל שקיים בלוע, והאיש הגוסס נמצא במצב כל כך שקוע שהוא לא בולע את הרוק שלו. אגב, חוש השמיעה הוא האחרון שנעלם".

לדבריו, ישנם גם שינויים בקצב הלב, והוא בעיקר לא סדיר, כך גם לגבי לחץ הדם ורמת הסטורציה שיורדים ברוב המקרים: "חשוב להימנע לחלוטין ברגעים האלה מלקחת מדדים כמו חום או רמת סטורציה, זה רק מתעתע וגורם ללחץ מיותר. כל עוד המטופל נינוח, כל הדברים האלה אינם מפריעים". ד"ר צבר מסביר שלעיתים המטופל חווה הזיות, ובמקרים רבים הוא ממש מדבר עם מישהו קרוב אליו שכבר אינו בין החיים, כמו הורים שהלכו לעולמם או אחים וילדים שנפטרו בטרם עת: "ניתן ממש לשמוע שיחה נעימה בין המטופל לאחד מקרוביו שלא נמצא בחדר. סביר שמבחינתו הוא מדבר עם המלווים שלו לעולם הבא".

איך יודעים אם הוא נינוח?

"יש סימן שמאפשר לנו לדעת אם האדם שהולך למות נינוח - 'סימן הזעף'. זהו משולש הגבולות של הקצוות בין הגבות לבסיס האף, המקום שבו אנשים מזריקים בוטוקס כדי להימנע מקמטי חשיבה וכעס במצח. אם המצח של המטופל רפוי, אפשר להניח שהוא לא במצוקה. כל הדברים שנראים נורא לא מפריעים לו אלא רק לסובבים. כשאנחנו רואים שהמטופל מכווץ את האזור הזה במצח, אנחנו מניחים שהוא באי-נוחות גדולה. יש מקרי קיצון ברפואה שבהם האדם לא יכול להביע את הזעף - כמו פרקינסון בשלבים מוקדמים או ALS - ולכן הצוות לא יכול לדעת אם יש מצוקה וייעזר במשפחה שמכירה את המטופל ויכולה להעיד על סימנים למצוקתו. חשוב לדעת שלפני מותו של איש יקר עדיף שלא לשאול אותו שאלות, לא לתת לו אוכל ואף לא עירוי, זה רק מציק לו, ואפשר לראות שאנשים שהיו נינוחים לפתע מביעים זעם. למרות הרצון שלנו לעשות טוב, במקרה הזה אנחנו לא מקלים עליו".

מה לגבי המצב הנפשי של המטופל בשעות האחרונות?

"חלק מהמטופלים מבוהלים מהמוות ויחוו חרדת מוות. הפחד בשלב הזה נסוב בעיקר סביב רמת הסבל שהם עלולים לחוות תוך כדי המסע, לדוגמה: הם חוששים שהם ייחנקו למוות או יסבלו מכאבים ללא יכולת להביע. למצבים האלה יש לנו כלים טובים, החל משיטות שאינן תרופתיות כמו לייצר סביבה נעימה ורגועה בחדר נעים או להשמיע מוזיקה שאהובה על המטופל. חשוב לייצר אווירה נוחה ונוסכת ביטחון כמה שאפשר - קולות מוכרים שמדברים אל המטופל, לא עליו ולא מעליו. יש להמעיט בשאלות כמו 'כואב לך?' או 'נוח לך?' כי הן מבלבלות ומכניסות ללחץ, ואין למטופל כרגע יכולת באמת לענות. דוגמה לשיחה נעימה עם אדם שהולך למותו: 'היום יום שישי בערב, הנכדים יבואו לאכול, אנחנו משחררים אותך, תודה רבה, אתה בטוח'".

ד"ר צבר מתאר מצבים של אנשים שחוו מעבר לעולם הבא וחזרו, "נמצא במחקרים שאנשים שחוו חוויית סף מוות שמעו את כל מה שקרה סביבם, ולכן ישנה חשיבות לאנשים שמקיפים את המטופל ולדרך שבה יתנהגו בשעות אלה בחדרו. יש לשים לב מה אומרים ואיך מגיבים וליצור אווירה נינוחה ושלווה כדי שהנשמה תשתחרר בטוב לעולם הבא. ניתן לראות בצורה ברורה אנשים שהולכים לעולמם בשלווה. הם אף מדווחים לפני מותם על תחושת הקלה אחרי מסע ארוך של ייסורים וכאב. אנשים אלו בדרך כלל היו שלמים בסוף חייהם וסגרו את כל המעגלים שהיו צריכים, שלא כמו אנשים שמסוכסכים עם המוות, או השאירו ריבים וויכוחים והולכים לעולמם בחוסר שקט".

אז מצבו הנפשי של המטופל לפני מותו קשור לרמת השלווה שבה הוא נמצא? 

"בוודאי. כל מי שנמצא לקראת סוף חייו יודע זאת. כולל ילדים שצעירים מכדי להבין את מושג המוות. השלווה, או לחלופין אי-השלווה, תהיה קשורה לאיך מקבלים את סוף החיים. מי שהספיק לעשות סגירת מעגלים ופרידות ומי שהיה שלם עם חייו ומותו, יש לו סיכוי גבוה למות שלו".

עושה רושם שהסביבה המטפלת אחראית לא פחות מהמטופל למצבו הנפשי לפני מותו

"נכון. מה שמייצר חוסר שקט או רגיעה זה הסביבה. אם השיח הוא סביב הנוחות שלו, בדגשים שחשובים לו, ובמקומות שבהם הוא רוצה לבצע סגירת מעגל  - יש סיכוי גבוה שהוא ילך לעולמו בשלווה. אם מייצרים סביבה נוחה ושקט ולא מתעקשים להפוך את המוות לאירוע רפואי אלא טבעי, עם כלים טיפוליים שמייצרים שליטה לתסמינים, רוב האנשים ילכו לעולמם שלווים מאוד. אם השיח יהיה בסגנון כמו 'אל תיכנע', או 'אל תוותר' או 'אל תרים ידיים, אנחנו ננצח' – יש סיכוי יותר גבוה שהמטופל יסבול מחוסר שקט נפשי. דוגמה טובה לכך הן אימהות שהולכות לעולמן בטרם עת, ומשאירות אחריהן ילדים קטנים. עבור אם כזו הדבר הכי חשוב לפני לכתה הוא 'מה יהיה עם הילדים'.  אם כל הזמן משתיקים אותה בנושא, היא תלך לעולמה פחות בנחת ובשלווה. אבל אם היא תבצע סגירת מעגל כמו לכתוב לילדים מכתבים, ברכות לאירועים עתידיים, או ליצור זיכרונות טובים, היא תהיה הרבה יותר שקטה ושלווה גם עבורה וגם עבור הילדים שהולכים לחוות אובדן קשה".   

איך נראות הדקות האחרונות עם אדם שהולך למות?

"כאשר מופיעות הרבה הפסקות בנשימה וכל אחת מתארכת יותר מקודמתה, ואחת מהפסקות הנשימה לא תתחדש. כדאי מאוד להפריד בין הקושי כצופים לקושי של המטופל. הוא כעת עובר את המסע, והטיפול מתמקד אך ורק בקושי שלו". 

ואיך יודעים שהאדם נפטר?

"התשובה הקצרה היא: אתם תראו. אם יש לכם ספק, תוכלו לבדוק עוד חצי שעה ואז לראות. בהקשר זה חשוב להבהיר שאין שום לחץ בשלב הזה למהר ואין חובה לעשות כלום. המטרה היא שכל אחד יתנהג כמו שנכון עבורו והעניין מגובה גם רפואית וגם חוקית. כדאי לנצל את הזמן לפרידה אינטימית, שהיא שונה מהפרידה שנעשית בלוויה, כיוון שאין הרבה אנשים מסביב, מה שמאפשר את תהליך הסגירה והפרידה, ורק אז להתקשר לצוות המלווה להמשך התהליך. משרדי הבריאות והפנים עשו שינויים חשובים בשנים האחרונות, וכל עוד המטופל היה במסגרת טיפול רפואי מוכר, אין צורך להזמין משטרה והם לא חלק מהתהליך".

מה רצוי, למות בבית או בבית החולים?

"בבית יש יותר אפשרויות להיות קשובים לצרכים של המטופל והמשפחה ולייצר סביבה שלווה ומותאמת כמו מי נוכח, כמה אנשים ובאיזה שעות, או אם אפשר להשמיע מוזיקה ולהדליק נרות. מצד שני מוות בבית מחייב את בני המשפחה להיות פעילים בטיפול עצמו, וחלקם לא מסוגלים".

איך מערכת הבריאות מתייחסת למוות בארץ?

"ישראל היא מהמתקדמות בעולם בכל מה שקשור לטיפול בסוף החיים בבית, ואלפי אנשים מקבלים שירות ללא תשלום של אשפוז ביתי בכל הארץ. לעומת זאת בבתי החולים ולמרות ההנחיות הברורות של משרד הבריאות משנת 2009, המצב לא מספק. במחצית מבתי החולים אין בכלל שירות פליאטיבי, לאחרים יש שירות חלקי. רק בשלושה בתי חולים בארץ, שערי צדק, שיבא ושניידר, יש שירות לילדים".

מחזירים את המוות לשיח

מי ששינתה ברמה העולמית את האופן שבו אנחנו מביטים על המוות היא ד"ר אליזבת קובלר-רוס, רופאה שווייצרית-אמריקאית, שהייתה מהחלוצות שחקרו את חוויית הגסיסה. בשנת 1969 פרסמה את ספרה הידוע "On Death and Dying", שבו הציגה את מודל קובלר-רוס עם חמשת שלבי האבל של האדם הגוסס: הכחשה (זה לא יכול לקרות לי), כעס (למה דווקא אני), מיקוח (אם רק אחיה עד ש… אני אשתנה), דיכאון (תחושת אובדן וייאוש) וקבלה (השלמה שקטה עם הגורל). קובלר-רוס, חשוב לציין, לא התכוונה ששלבים אלו קורים בסדר מסוים, או אצל כל אדם. אלה תגובות רגשיות שיכולות להופיע שוב ושוב, להחליף זו את זו, ולהשתנות כחלק מההתמודדות עם הקץ. המודל שינה את גישת הממסד הרפואי העולמי ותרם למעבר מהתמקדות בהארכת חיים בכל מחיר לפיתוח טיפול פליאטיבי, שהוא טיפול תומך המתמקד בהפחתת סבל ובמתן איכות חיים בשלב הסופי. בשנים האחרונות התרחב המחקר בתחום התודעה בסוף החיים. מחקר משנת 2014 שנערך באוניברסיטת ניו-יורק, תיעד פעילות מוחית מוגברת ברגעים שלאחר דום לב, כעדות לכך שהתודעה לא "נכבית" באופן מיידי. מחקר אחר מצא שבמקרים רבים, גם כאשר האדם נראה חסר הכרה, המוח ממשיך לקלוט קולות מהסביבה, ולכן ההמלצה היא להמשיך לדבר עם אדם גוסס גם אם אינו מגיב. מוסדות רפואיים בארץ ובעולם מדווחים כי גישה אמפתית, הכלה רגשית, יצירת מרחב של קבלה והקשבה – הם הגורמים המרכזיים שהופכים את המוות לשלו יותר.

אחד מציטוטיה הידועים של ד”ר קובלר-רוס הוא: "אנשים הם כמו חלונות זכוכית צבעוניים. הם זוהרים כשהשמש עליהם, אך כשהחושך מגיע – יופיים האמיתי מתגלה רק אם יש אור מבפנים". היום, יותר ויותר קולות קוראים להחזיר את המוות לשיח, ללמד ילדים ומבוגרים איך להתמודד, כיצד להיפרד ואיך ללוות את הקרובים אל קצם. הפחד מהמוות טבעי ולא ייעלם, אך בעזרת ידע, חמלה ופתיחות אפשר להתחיל לפוגג את הערפל, ולהפוך את הסוף לחלק מהחיים.

כיצד חווים את הסוף ילדים שמתים?

מות ילדים הוא אולי הטרגדיה האנושית הקשה ביותר. בניגוד למבוגרים, ילדים, בייחוד בגיל צעיר, אינם תופסים את המוות באותו אופן. פסיכולוגים מבחינים בשלבים התפתחותיים בהבנת מושג המוות. ילדים מתחת לגיל 5 לרוב אינם מבינים שהמוות בלתי הפיך. בגיל 6–10 מתחילה להתפתח הבנה עמוקה יותר של סופיות החיים. הם שואלים שאלות פשוטות אך נוקבות: “לאן הולכים כשמתים?”, “מתי תחזור סבתא?”, או “זה כואב למות?”. ילדים גוססים, בעיקר חולי סרטן, מפתחים לעיתים תבונה רגשית מרשימה, ולעיתים אף מנחמים את הוריהם. ישנם תיאורים של ילדים שמדברים על "המקום שאליו הם הולכים", או שמבקשים להיפרד מכל אחד ואחת לפני מותם, כאילו הם מבינים היטב מה מתרחש.