ידענו שהסיכויים של אבא להחלים אפסיים, שהמחלה שהתפשטה עד למצב שלא מאפשר ניתוח, שזאת מחלה קטלנית ושתוחלת החיים שלו היא שנה עד שנה וחצי, במקרה הטוב. אבל הטיפול הסטנדרטי במחלה - שילוב של שתי תרופות כימותרפיות ותיקות יחסית - עשה את שלו: במשך כמה חודשים נראה שהמחלה נעצרת. אבא כמעט לא חווה תופעות לוואי: הוא אמנם היה חלש מהרגיל, אבל המשיך לתפקד, ליהנות מהנכדים, להיפגש עם חברים, לצחוק ולחיות. ידענו שזה מצב זמני, שמדובר במחלה קשה ושאין קווי טיפול יעילים נוספים בקנה אחרי שהתרופות יפסיקו לעבוד. אבל כמו כולם גם אנחנו קיווינו לנס, והשתעשענו בסתר לבנו באפשרות שהמחלה תיהפך לכרונית ושלא יהיה שינוי בהתקדמות האטית כל כך שנצפתה בבדיקות ה-CT הראשונות.
נס כזה לא קרה: אחרי כמה חודשים של התקדמות אטית מאוד, המחלה נהפכה לאלימה יותר והחלה להתקדם במהירות. אבא הפסיק להגיב לטיפול, ולרופאים לא היה מה להציע במקום. ואז, בדיוק בנקודה שבה בדרך כלל מרימים ידיים ועוברים לטיפול פליאטיבי (שיכוך כאבים בעיקר), נכנסו לתמונה התרופות שמסעירות בשנה האחרונה את מערכות הבריאות בעולם - התרופות האימונותרפיות היקרות, שנחשבות לפריצת דרך בתחום ריפוי הסרטן, ומתמקדות בגיוס מערכת החיסון נגד הסרטן.
שוב נפלנו בסטטיסטיקה, והפעם הסטטיסטיקה של האנשים שהתרופה שהם זקוקים לה יקרה מאוד, שהיא לא בסל הבריאות לטיפול במחלתם, שאין להם ביטוח פרטי ושאין להם כל דרך אחרת לקבל אותה - לא מחקר רפואי מתאים, לא טיפול חמלה, לא ועדת חריגים ולא קרן פילנתרופית. התרופות האלה, שמחוץ לסל, הפכו את השבועות האחרונים בחייו של אבי לקשים ומייסרים, מעבר לייסורי המחלה: כ-40 אלף שקל לטיפול, אחת לשלושה שבועות, בלי שמישהו יידע להגיד לנו כמה טיפולים צפויים. זאת היתה השורה התחתונה של מה שהסתמן בשלב הזה כתקווה האחרונה והיחידה של אבי - קיטרודה או אופדיבו, שתיהן תרופות מהדור החדש של האימונותרפיה.
הסחרור האדיר שאליו נכנסו חולים, רופאים ומערכות הבריאות בעולם המערבי סביב התרופות האימונותרפיות, המעוררות את המערכת החיסונית כדי לתקוף גידולים ממאירים, הוא עניין חדש למדי, לא הרבה יותר משנתיים. נכון, בעבר עלו לכותרות תרופות יקרות מאוד לטיפול בסרטן, אבל כמו שאומרים, "כזה עוד לא היה". תרופות שמצד אחד הרופאים קושרים להן כתרים של פריצת דרך והצלת חיים לסוגי סרטן שונים, ומצד שני עלותן גבוהה כל כך עד שהיא בלתי מושגת לאדם הסביר. בעצם, לא רק לאדם הסביר - אפילו לאדם האמיד והעשיר.
"כמות הטלפונים והפניות של האנשים שיש להם כסף ומגיעים לכאן היא חסרת תקדים. אלה כבר לא אנשים שאין להם כסף, אלא מעמד ביניים פלוס פלוס", אומר ברוך ליבמן, מנכ"ל ארגון חברים לרפואה. "גם אנשים שמרוויחים 50 אלף שקל בחודש, ומגיעים לפה כאלה, מתקשים לממן תרופה שעולה עשרות אלפי שקלים בחודש. ישבו פה אנשים מצמרת המשק, מנכ"לים. אלה לא סכומים שמישהו יכול באמת לעמוד בהם".
ארגון חברים לרפואה אינו מוכר בציבור, אבל אפשר להסתכן ולהמר שכמעט כל חולה סרטן מכיר אותו. הארגון, שהוקם לפני 12 שנה, מסייע בהתנדבות לחולים במחלות קשות שזקוקים לתרופות ולטיפולים יקרים בדרכים שונות: החל בהפעלת בית מרקחת שמחלק בחינם לחולים תרופות שנתרמות על ידי בודדים וחברות, דרך הפעלת קרנות לגיוס תרומות לחולים, וכלה בייעוץ משפטי וליווי חולים מול הרשויות וחברות ביטוח.
הטרגדיות והדילמות האנושיות שבהן נתקלים אנשי חברים לרפואה סביב התרופות היקרות שלא בסל הן כמעט בלתי נתפשות. "כל מי שמגיע לפה לוקח הלוואות", אומר ליבמן. "בן אדם עבד כל החיים, אסף שקל לשקל. אנשים אומרים לי: אז נגיד שלא יישאר כלום, לא תהיה לי ירושה. אבל אני לא רוצה להשאיר אחרי חובות".
ראיתם אנשים שמוכרים את הדירה שהם חיים בה כדי לממן תרופה?
ליבמן: "לא הרבה, אבל מגיעים אלינו אנשים אחרי שמכרו מכוניות ושברו חסכונות, או אנשים שלוקחים הלוואה של 200–300 אלף שקל מהבנק".
לדברי יעל הלר, האחראית על קרנות הסיוע בארגון חברים לרפואה, "הגיעה אלינו אמא צעירה שחולה בסרטן. התרופות האימונותרפיות הן התקווה האחרונה שלה, ואין לה את הסכום הדרוש. היא יודעת שאם תיקח הלוואה יש סיכוי גבוה שתמות ותשאיר חובות למשפחה. אז מתחילה התלבטות אכזרית: לקחת את הסיכון ולהשאיר חובות לילדים אחרי מותה או לתת להם את הסיכוי שתהיה להם אמא? מה הילד מעדיף - שאמא תהיה בבר מצווה או שתשאיר חוב אחרי מותה הקרוב? האם בכלל אפשר לשתף ילד בדילמה? אולי רק החולה יכול להחליט על עצמו".
התקווה: לחיות עוד כמה שנים
סיור קצר ברשימת קרנות ההצלה שפתחו חולים קשים באתר חברים לרפואה מעלה שוב ושוב את המלה "קיטרודה". יש עוד כמה תרופות יקרות מאוד מחוץ לסל שאנשים מבקשים לקבל עבורן תרומות, אך קיטרודה היא המלכה הבלתי מעורערת של התרופות הבלתי מושגות. מילדים קטנים ועד פנסיונרים — כולם צריכים סיוע מסיבי כדי לממן את התרופה הזאת, שמוגדרת פעמים רבות כסיכוי האחרון לחיים.
קיטרודה ואופדיבו נרשמו בתחילה לטיפול במלנומה, ובמקביל התברר שיש להן פוטנציאל גבוה לטיפול בסוגי סרטן נוספים. מאז הן נרשמו גם כתרופה לטיפול בסרטן הריאה, וחוללו מהפך ב"שוק הסרטן" (לצד התרופה האימונותרפית הוותיקה בשוק, ירבוי). הבשורה המרעישה נובעת מכך שבקרב חולים שמגיבים לתרופות האלה, התגובה נחשבת דרמטית במונחים רפואיים: "בעבר חולים במלנומה גרורתית היו מתים תוך חצי שנה ולא היו טיפולים יעילים באמת למחלתם", מספרת טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות במשרד הבריאות. "פתאום מגיעות תרופות שאמנם פועלות רק על 20%–40% מהחולים, אבל כשיש תגובה - היא דרמטית. החולים האלה ממשיכים לחיות, ולא לכמה שבועות ספורים אלא לתקופות ממושכות. לדוגמה, לגבי ירבוי יש כבר נתונים על חולים שחיים קרוב ל-10 שנים".
שלוש התרופות קיבלו אישור רישום מזורז מה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) בנימוק של "תרופה פורצת דרך", ושיא ההתרגשות הגיע כאשר בכנס מדעי ענק של עולם האונקולוגיה שנערך ביוני האחרון, הכריזו חוקרים כי שילוב של יירבוי ואופדיבו מצליח לצמצם עד כדי היעלמות גידולים סרטניים אצל חולי מלנומה גרורתית. בצנרת של חברות התרופות נמצאות עוד כמה תרופות אימונותרפיות חדשות, חלקן מפותחות בישראל, כמו הטכנולוגיה של חברת קייט פארמה. רק השבוע התבשרנו, למשל, על טיפול אימונותרפי חדש ופורץ דרך ללוקמיה מסוג ALL, שהביא לנסיגה והיעלמות של כל הסימפטומים בקרב 94% מהמשתתפים בניסוי.
עוד ב-mako בריאות:
>> רוצים לרזות? 11 חוקי דיאטה שכדאי לכם לכופף
>> מעקצץ קצת בגרון? הנה תרופות הסבתא שיסדרו אתכם
>> ארבע גברים וגעגוע לסביח: הנסיינים שלנו עשו דיאטה ושרדו לספר עליה
לתגליות המדעיות המסעירות האלה מצטרפת כוכבית ענקית: עלותן של התרופות האימונותרפיות מגיעה לסכומים בלתי נתפשים, גם במונחים של עולם ראשון, ואפילו במונחים של מעמד גבוה. עלות התרופות האימונותרפיות נגזרת ממשקלו של המטופל. בקיטרודה, למשל, המינון הוא 2 מ"ג לק"ג, והמחיר לכל 50 מ"ג הוא כ-11 אלף שקל, כך שמחיר התרופה יכול להגיע ל-44 אלף שקל לטיפול בודד ולמאות אלפי שקלים למטופל יחיד בטיפול ממושך. וזה לא השיא: הקוקטייל שמצליח להעלים גידולים סרטניים במלנומה גרורתית (במחיר של תופעות לוואי קשות, יש לציין), נוסק למחיר הדמיוני של יותר מ-750 אלף שקל בממוצע לטיפול מלא בחולה בודד שמשקלו 70 ק"ג - סכום שאין כמעט אדם שמסוגל לשלם מכיסו ומבלי להיגרר לחובות. בעתיד, מסבירים המומחים, המחירים אף יעלו ואולי אף יחצו את קו מיליון השקלים למטופל, שכן הטיפול יתחיל מוקדם יותר ויימשך זמן רב יותר בכל חולה.
מלבד מלנומה וסרטן הריאה שבהן מטפלות התרופות, קיימים מחקרים התחלתיים שמעידים כי "תרופות הפלא" האלה יכולות להועיל גם לחולי סרטן מסוגים רבים אחרים. בין השאר, קיימים ניסויים ראשוניים עם תוצאות חיוביות בסרטן כליה גרורתי, סרטן ראש־צוואר, הודג'קינס וקבוצה קטנה של חולי סרטן המעי הגס. במקביל, מתנהלים מחקרים בתרופות האימונותרפיות לחולי סרטן השד, לבלב, לוקמיה, סרקומה, שחלה, צוואר הרחם, מיאלומה נפוצה ועוד. "מנסים הכל", אומרת מורגנשטיין. "יש כבר מאות מחקרים בהרצה - כ-160 מחקרים על אופדיבו וכ-220 על קיטרודה".
הדרמה האמיתית מתחוללת בשטח: זה לא ממש משנה אם האימונותרפיה כבר רשומה באופן רשמי למחלתם: בפועל, אין כיום כמעט אף חולה סרטן סופני שמפסיק להגיב לטיפול ולא מגיע בסופו של דבר - עם או בלי עזרת רופאיו - לתקווה האחרונה והיקרה כל כך: אימונותרפיה.
גם משפחתי היתה חלק מהסטטיסטיקה הזו. על סמך מחקר ראשוני שבדק את האפקטיביות של קיטרודה בחולי מזותליומה והראה תוצאות מעוררות תקווה ובשל הדמיון בין מזותליומה לסרטן הריאה, שמגיב יפה לאימונותרפיה, הוחלט לצאת למסע למימון הקיטרודה, שנהפכה בן לילה לתקווה האחרונה של אבי לחיים. בתוך מציאות של מחלה קשה ואכזרית, מצאנו את עצמנו בפתחה של מציאות אכזרית לא פחות: עלות כל מנת טיפול בקיטרודה לאבא (בהתאם למשקל גופו) היתה 40 אלף שקל, אחת לשלושה שבועות. אם הטיפול ייכשל - אבא ימות. אם הטיפול יצליח - מי יודע כיצד נצליח לגייס סכומי כסף שכאלה, ועוד לאורך זמן?
מדוע התרופה לא בסל והאם יש סיכוי שהיא תיכנס לסל בקרוב, שאל אותי אבי. ידעתי היטב שאין כל סיכוי בעולם שהתרופה תיכנס לסל לחולים במחלתו בשנים הקרובות, ובצדק. המחקר עדיין בחיתוליו, ובכלל - מזותליומה היא מחלה קטנה מבחינת מספר החולים, כך שסביר שהיא גם לא בראש סדר העדיפויות של החוקרים ושל חברת התרופות.
מו חולים רבים אחרים, "נפל" אבי באזור הדמדומים בין האינדיקציות הראשונות על יעילותה של תרופה לבין הכנסתה לסל התרופות ומימונה על ידי המדינה - פרק זמן שיכול לנוע בין חודשים לשנים, ותלוי בהרבה מאוד גורמים כמו חוזק הראיות הרפואיות, הרישום של התרופה בחו"ל ובישראל, ובסופו של דבר גם התמחור והתחרות מול תרופות אחרות ולא פחות אפקטיביות על עוגת תקציב הסל המוגבלת. כך או כך, במצב הרפואי של אבי, ידענו היטב, לא נשארו לו לא חודשים ולא שנים. את הכסף עבור האמפולות שהן התקווה האחרונה של אבא, צריך לשלם כאן ועכשיו.
יקר אפילו בשביל מנכ"ל הכללית
מי שתורמים לא מעט להילה של "תרופת העל" שנוצרה סביב התרופות האלה הם הרופאים והתקשורת, שהתחרו בחודשים האחרונים זה בזה בסופרלטיבים שהרעיפו על התרופות האימונותרפיות ש"ינצחו את הסרטן", "יהפכו את הסרטן למחלה כרונית" ועוד. בראש המהללים ניצב פרופ' יעקב שכטר, מנהל מכון אלה למלנומה בשיבא, ומי שעמד בראש השלוחה הישראלית של המחקר בקיטרודה.
"הטיפול בתרופה משנה לחלוטין את הנחות העבודה בטיפול האונקולוגי, מכיוון שמנגנון הפעולה שלה יעיל גם במלחמה בסוגים אחרים של סרטן", מצוטט שכטר באתר שיבא. "היום כבר אין ספק שהגביע הקדוש של האונקולוגיה נמצא בטיפולים האימונולוגיים, שמסייעים למערכת החיסון להשמיד בעצמה את תאי הגידול. גם בקרב הרופאים לא כולם מעכלים עד כמה גדולה הבשורה". בראיון שנתן לMako– ביוני האחרון הצהיר: "לדעתי הטיפול האימונולוגי הולך להיות תוך שנה־שנתיים הבייסיק של הטיפול בכל סוגי הסרטן, ותוך שנתיים־שלוש הכימותרפיה תיעלם מן העולם", והוסיף: "מדובר בתהליך שיכול להביא לא רק לעיכוב אלא גם לריפוי המחלה, שזה משהו שפשוט אין בטיפולים אחרים". בראיון ל"הארץ" הבהיר כי "התרופות מהמשפחה הזו והשילוב ביניהן עובד ברוב רובם של סוגי הסרטן, בכלל זה סוגי סרטן שעד היום לא היה להם בכלל פתרון תרופתי".
אמי סיפרה לי כי כשירדה יום אחד במעלית בית החולים, שמעה שיחה בין שני רופאים מתמחים שחיזקה אצלה את התחושה שחייבים להשיג קיטרודה בכל מחיר: "לא אשכח את המשפט שאחד מהם אמר לשני: 'אל תאמר כימותרפיה - מעתה אמור אימונותרפיה'. זה הותיר בי רושם חזק", היא משחזרת.
וזה עוד כלום לעומת מקרים מתוקשרים של חולים שמצבם השתפר פלאים בעקבות השימוש בתרופה. המקרה המפורסם ביותר מהעת האחרונה הוא של הנשיא האמריקאי לשעבר, ג'ימי קרטר בן ה-91, שחלה במלנומה גרורתית והכריז קבל עם ועולם לפני שלושה חודשים כי הגרורות במוחו נעלמו כליל בעקבות נטילת קיטרודה. את ההשפעה של מקרה כזה על כלל חולי הסרטן אין צורך להסביר.
ואולם יש רופאים שסבורים שמוקדם מדי להכריז על מהפכה. "כל הרופאים נעים איפשהו על הסקאלה שקצה אחד שלה הוא 'מכירת חלומות' וקצה שני הוא פסימיזם", אומר ד"ר רענן ברגר, מנהל המערך האונקולוגי בשיבא. לדבריו, "אלה שנמצאים על הצד האופטימי מדי, ייתכן שיש עוד מרכיבים במוטיווציה שלהם להגיע למקומות האלה".
כמו מה?
ברגר: "להיות מבשר הבשורה, מי שמוליך את הקו. החולים רוצים לשמוע את זה, ואז יבואו אליו. לא תמיד זה מודע, אבל זה קורה. כשדיברתי על האימונותרפיה בתוכנית הבוקר של אורלי וגיא בערוץ 10, מיד אחרי הכנס העולמי, פתאום הקליניקה הפרטית שלי הוצפה. זאת הפעם הראשונה שנתקלתי בתופעה כזאת, והבנתי את כוחה של הבשורה הטובה".
אז אתה אומר שבעצם אין פה בשורה אמיתית?
"יש בשורה. אנחנו מהראשונים בעולם שנותנים את התרופות האלה, ואני רואה מטופלים שהמחלה נעלמת להם. חולי סרטן ריאות, כליה, שלפוחית שתן, ראש־צוואר, קיבה. אמנם רק בודדים בכל סוג כזה של סרטן, אבל פתאום רואים חולה שהמחלה נעלמת ועוד בלי תופעות לוואי משמעותיות".
אז מה אפשר לצפות מרופאים שמצד אחד רואים את ההישג הרפואי והפוטנציאל, ומצד שני לא רוצים לטעת אשליות וגם יודעים שכל אמירה שלהם תכניס את המשפחה לסחרור כלכלי איום?
"אני מצפה מהם שיכניסו בתוך דבריהם גם את האמירה שזה לא עוזר לכולם. כשאונקולוג אומר שאימונותרפיה זה הדבר היחיד, ושכיום כבר אין מקום לכימותרפיה - הוא זורק באותה הזדמנות את כל שאר האפשרויות. המון אנשים בינינו חיים כיום בזכות כימותרפיה. המדד שלי לעצמי, אחרי שאני רואה מטופל, הוא שאני שואל את עצמי אם הייתי בן אדם, אם הייתי אמיתי ומספיק מעמיק אתו לגבי מצבו ומורכבות הטיפול. הרבה פעמים אני צריך להזכיר את זה לעצמי, במיוחד נוכח עומס המטופלים שאני רואה".
בוטה יותר בדבריו על "קוקטייל הקסם" הוא פרופ' נתן צ'רני, אונקולוג משערי צדק. "קראו לזה פריצת דרך אדירה, אבל בעצם מה היה לנו פה? 35% מהחולים הפסיקו את הטיפול בגלל תופעות הלוואי, ועדיין אין נתונים על הישרדות כוללת (Overall Survival, מונח רפואי המתייחס לתוחלת חיי החולה מרגע תחילת הטיפולים או גילוי המחלה, רל"ג), אלא רק הוכחות להישרדות ללא התקדמות המחלה (PFS - Progression Free Survival) שהוא לא תחליף להישרדות כללית ולאיכות חיים". פרופ' צ'רני, שהשתתף בגיבוש מדד חדש להערכת התרופות היקרות (על המדד - בכתבות הבאות בסדרה, שיתפרסמו ב–TheMarker), ממשיך וזורע סימני שאלה: "לקפוץ למסקנות רק על סמך זה זו קפיצה גדולה. כמעט כל ביו־סטטיסטיקאי מכיר בבעיות שיש במדד הזה של הישרדות ללא התקדמות המחלה. יש המון דוגמאות של PFS (הישרדות ללא התקדמות המחלה) מאוד מרשים כשבסוף לא היה שינוי בהשרדות הכוללת. יש קונצנזוס שזה לא אינדיקטור טוב להישרדות". גם ועדת סל התרופות האחרונה, אגב, החליטה בשלב מוקדם למדי שלא להכליל את "הקוקטייל" פורץ הדרך בסל התרופות, בין השאר, בשל תופעות הלוואי הקשות שמזכיר צ'רני.
"אני לא חושב שהייתי יכול לעמוד כלכלית במימון עצמי של קיטרודה או אופדיבו", אומר לנו לא אחר מאשר מנכ"ל שירותי בריאות כללית, אלי דפס, ששכרו החודשי הוא 85 אלף שקל. הוא מזכיר כי לא רק התרופות האימונותרפיות שברו את שיאי המחירים שהכרנו, אלא גם תרופות נוספות, חלקן למחלות רחבות היקף כמו בעיות לב, הפטיטיס סי, או פרקינסון (על המגמה הזו - בכתבות הבאות בסדרה). "ההוצאה שלנו על תרופות ב-2015 היתה גבוהה ב-3.5% ממה שהערכנו בתחילת השנה", אומר דפס. "זה המון כסף, אם מביאים בחשבון שאנחנו קונים תרופות ב–4.5 מיליארד שקל בשנה - מדובר בחריגה של יותר מ-150 מיליון שקל". לדבריו, מאחר שיש כיום תרופות טובות, הטיפול מתחיל מוקדם יותר, והוא אגרסיבי יותר מבחינת גודל מנות התרופה ושכיחות הקבלה שלה. מעבר לבשורה הרפואית, יש בכך גם תועלת כלכלית: פחות כריתות רגליים לחולי סוכרת ופחות מקרי עיוורון. במקרה של HIV, הקוקטייל כמעט הכחיד את המחלה, כך גם בהפטיטיס סי, והפיצוח של הגנום האנושי יצמצם מאוד את מחלות היתום ואחרות".
"אני חושבת שלפני שרושמים אימונותרפיה על ימין ועל שמאל צריך לשאול מה המטרות של הטיפול, מה הסיכוי שלא יהיו סימפטומים, ואיפה יש תקוות שווא", אומרת פרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה. "אני שומעת על יותר מדי אנשים שברגע האחרון ממש, על ערש דווי, רכשו מנה או שתיים מהתרופות היקרות האלה, ומתו. ואז למשפחה יש מעין שקט נפשי - לפחות ניסינו הכל. אנשים לא יכולים שלא לנסות הכל, וזאת מניפולציה רגשית. חולי סרטן בערוב ימיהם ומשפחותיהם הם קבוצה פגיעה ורגישה. הם יעשו הכל כדי לנסות, תמיד יש את המחשבה - אולי אהיה זה שיחיה הרבה שנים, אולי אנחנו נציל את אבא שלנו. זה חלק מהשפה שלא מדוברת על תרופות לסרטן".