דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis-AS), היא מחלת מפרקים כרונית המתאפיינת בכאבי גב ונובעת מדלקת כרונית המערבת את המפרקים בעמוד השדרה. "עמוד השדרה מורכב מחוליות המונחות אחת על השנייה. בין חוליה לחוליה מלבד הדיסק ישנם מפרקים שמאפשרים את תנועת עמוד השדרה במישורים השונים", מסבירה פרופ' מרב לידר, מנהלת היחידה לראומטולוגיה במרכז הרפואי שיבא בתל השומר. "רוב הבעיות בעמוד השדרה הן בעיות מכניות אך לא אחת גם המפרקים מעורבים במחלות דלקתיות, ובהן גם AS.
כאבי הגב שנובעים מ־AS מתחילים לרוב בחלק התחתון של עמוד השדרה, באזור הישבן. כשמפרק מודלק, מלבד הכאב יש גם הגבלה בטווח התנועה. הכאבים הדלקתיים חמורים יותר בבוקר כשמתעוררים והם לעיתים אפילו מעירים מהשינה, אך משתפרים לאורך היום. בכך אפשר להבדיל אותם מכאב גב מכני שמשתפר במנוחה. אצל חולי AS מנוחה לא תעזור ולעומת זאת התנועה דווקא משחררת, היא מורידה את הבצקת, משפרת את הטונוס בשריר ומקלה על הכאב". AS באה לידי ביטוי לרוב סביב שנות ה־20 וה־30, אך במקרים חריגים היא תופיע לפני גיל 20 או אחרי גיל 40. שכיחות המחלה באוכלוסייה נעה בין 1 ל־300 ל־1 ל־1,000.
>> "מבחור צעיר ואנרגטי - הפכתי לאדם מוגבל": חולה בדלקת חוליות מקשחת מספר על ההתמודדות
>> סובלים מכאבי גב? בואו לבחון את המקור לכאב שלכם
>> מה גורם לכאבי הגב שמטריפים את רובנו?
עם הזמן, הגוף עשוי להגיב לתהליך הדלקתי בניסיון למנוע את התנועה במפרק: המפרקים המודלקים הופכים להיות קשיחים יותר ונוצרים גשרי עצם בין חוליה לחוליה שמובילים למגבלה משמעותית בתנועת עמוד השדרה והצוואר. "את גשרי העצם אפשר לראות בצילומי רנטגן פשוטים. בתצלום נראה עמוד שדרה מוקשח המחובר על ידי גשרי העצם, מצב המוכר בשם bamboo spine שכן הוא מדמה צורת במבוק. בעבר, אפשר היה לזהות את המחלה ברנטגן ו-CT רק לאחר שהיו מתפתחים גשרי עצם, אך עם כניסת ה־MRI לשימוש נרחב אפשר לזהות את הדלקת עצמה בשלבים מוקדמים יותר, שכן ב־MRI נראים התהליכים הדלקתיים והבצקת שנוצרת במפרקים", מסבירה פרופ' לידר.
אם כך, מדוע לא שולחים את כל המטופלים לבדיקת MRI-?
"בדיקת MRI לא יכולה להיות בדיקת סקר מבחינת הזמינות והעלות שלה, ולכן חשוב להשתמש בכלי הזה בצורה מושכלת. אם אדם בן 60 מתלונן על כאבי גב, הסבירות שהוא סובל ממחלה דלקתית נמוכה יותר. אבל אם יגיע אדם בן 30 שטוען כי מגיל צבא הוא סובל מכאבים שבאים וחולפים למרות שהוא אינו עובד בעבודה פיזית, ושקשה לו להתנועע בבוקר עם הכאב אך במהלך היום, בפעילות, הכאב מוקל, זה צריך להדליק נורה אדומה. ייתכן שבדיקות מקיפות נוספות יגלו כי האדם הצעיר סובל גם ממחלת מעי דלקתית או מפסוריאזיס", אומרת פרופ' לידר ומוסיפה: "ראומטולוגיה היא מקצוע 'איטי' בדיוק מהסיבות האלו, הרופא או הרופאה צריכים את הזמן לשמוע את השאלות ולהקשיב לתשובות כדי לקבוע את האבחנה. עליהם להביא בחשבון את האפשרות ל-AS ולבצע אבחנה מבדלת, לבחון את מחלות הרקע ולאפיין את הכאב: האם הוא כאב מכני או כאב דלקתי".
האם נתקלת במקרים שבהם חולים מגיעים לטיפול אצל ראומטולוג רק בשלבים מאוחרים יחסית?
"לעיתים חולה מגיע לבדיקה אחרי השתהות ארוכה אצל רופא המשפחה או האורתופד. לפעמים חולים פונים בכלל לכירופרקט או לדיקור, מטפלים בעצמם או מקשיבים לעצות ממכריהם. להערכתי, הפניה המאוחרת של החולים לראומטולוג לא קשורה דווקא לאיחור באבחנה על ידי צוות רפואי אלא באופי המחלה ההדרגתי. לא מדובר בפריצת דיסק, כשברגע אחד לא ניתן לזוז, אלא מדובר בכאבים הדרגתיים, שבאים בתקופות, ולכן קל לדחות את הטיפול ולא לייחס לו חשיבות רבה", אומרת פרופ' לידר ומדגישה: "בסופו של דבר הכאב יגיע לסף מסוים שכבר קשה להתרגל אליו ואז החולים לרוב יפנו לבירור מכני, ובצדק שכן בעיות מכניות שכיחות יותר. אך כאמור ברנטגן וב-CT לא יראו שינויים מוקדמים. בשלב מסוים האורתופד יוכל להציע תרופות נוגדות כאב לטיפול בכאבי גב מכנים שמקלות מאוד גם על כאבים דלקתיים, אבל התרופות האלו לא מספיקות כדי לכבות את האש, הן רק מנמיכות את הלהבות, ואחרי שיפסיקו את הטיפול – הכאב יחזור מייד".
להקל את הכאב ולעצור את הנזק
"עד לפני 20 שנה, הטיפול היחיד למחלה היה בתרופות נוגדות כאב ממשפחת ה־Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). תרופות אלה יעילות מאוד להקלה על הכאב, אך נטילתן לפי צורך לא תמנע את התקדמות המחלה. היא עדיין תוכל להתקדם עד לכדי bamboo spine באין מפריע", אומרת פרופ' לידר. לדבריה, אף כי ישנם מחקרים מסוימים שהראו כי בנטילה כרונית תרופות אלו עשויות להאט את התפתחות גשרי העצם, הממצאים לא חד משמעיים. ממילא, נטילה כרונית של תרופות אלו עלולה להיות מסוכנת ולגרום ללחץ דם גבוה, לכיבי קיבה, להפרעה בתפקוד הכבד ועוד.
עוד על דלקת חוליות מקשחת (AS)
>> איך זה מרגיש לחלות בדלקת חוליות מקשחת? 3 חולים משתפים
>> 10 מיתוסים על כאבי גב תחתון שהגיע הזמן לנפץ
בשני העשורים האחרונים נוספה אופציה טיפולית חדשה שהוכיחה יעילות בבלימת התפתחות גשרי העצם – הטיפול הביולוגי. "התרופות הללו מתחברות לציטוקינים שונים ומנטרלות אותם. ציטוקין הוא חלבון המפורש מהתא ומהווה חוליה חשובה בשרשרת התגובה הדלקתית. התרופות מפנות אותו מהגוף ובכך קוטעות את השרשרת הדלקתית", מסבירה פרופ' לידר. "התרופות הראשונות ששימשו ל־AS היו ממשפחת בולמי TNF Alfa, תרופות יעילות שבמתן ממושך יכולות לבלום את התפתחות גשרי העצם. אם חולה לא הגיב לטיפול או הפסיק להגיב, היו מחליפים את הטיפול לתרופה אחרת מאותה משפחה, אך לרוב התגובה לתרופה השנייה הייתה פחות טובה ונמשכה פחות זמן. בשנים האחרונות, חיפוש אחר ציטוקינים משמעותיים נוספים באותו מסלול דלקת הובילו למציאת משפחת תרופות חדשה – בולמי IL17. תרופות אלו נמצאות בסל הבריאות בישראל כבר משנת 2017 והיום אפשר לטפל בבולם IL17 בחולים שאינם מגיבים לבולמי TNF, ואף לבחור בין שתי משפחות הטיפולים כבר בבחירת הטיפול קו ראשון".
איך מגיבים החולים לטיפולים האלו?
"מדובר ב־game changer. אם בתחילת שנות האלפיים כל מה שיכולנו להציע לחולים עם AS אלה טיפולים ב-Nonsteroidal. הרי שעכשיו, ודאי עם כניסת בולמי IL17 לתמונה, השינוי הוא דרמטי. הירידה בכאב היא לרוב משמעותית והמטופלים מרגישים מצוין", מסבירה פרופ' לידר, "אני רואה את זה בקרב המטופלים שלי, אם זה פיזיותרפיסט צעיר עם מחלה שהתגלתה בשלביה הראשונים ושהודות לטיפול הוא נהנה מטווחי תנועה מושלמים שמאפשרים לו להמשיך לעסוק במקצוע שלו או מטופל בן 60 שהתחיל טיפול ביולוגי רק אחרי שטופל שנים ב-Nonsteroidal, ומדווח על הפחתה משמעותית בכאבים ושיפור בתפקוד. למעשה, ברגע שמורידים את מרכיב הדלקת בשלב הרדיוגרפי החולה מרגיש טוב יותר והוא יכול לפצות על מגבלת התנועה שנוצרה בשל התקשחות עמוד השדרה דרך שימור התנועות במפרקים הפריפריים".
לסיכום מבקשת פרופ' לידר להדגיש כי חשוב לבצע פעילות גופנית לצד הטיפול הביולוגי. "חיי החולים, על כל הספקטרום של המחלה, השתנו לטובה בזכות הטיפול הביולוגי, אבל כדי לשמור על טווחי תנועה, החולים מוכרחים להקפיד גם על פעילות גופנית, כחלק בלתי נפרד מהטיפול. ברגע שהחולים יקפידו על ביצוע פעילות גופנית לצד הטיפול – הם במקום הנכון והבריא ביותר".
מוגש כשירות לציבור בחסות נוברטיס