גילה (שם בדוי) ניסתה במשך תקופה ארוכה לעבור ניתוח מעקף קיבה, אך ללא הצלחה: המשקל שלה לא היה גבוה מספיק כדי לעמוד בקריטריונים שעל פיהם מאשרת הוועדה הבריאטרית בישראל את הניתוח, והיא סורבה שוב ושוב. אלא שאז שמעה גילה על קיומו של פתרון ממקור לא צפוי: "חברה סיפרה לי שיש אפשרות לעבור את הניתוח בקפריסין, על ידי רופא ישראלי, בלי צורך באישור הוועדה מישראל", היא מספרת. "הגעתי לרופא והוא הסביר לי על הניתוח, ואמר שאם חברת הביטוח מאשרת - זה מה שנעשה. וחברת הביטוח אכן אישרה".

את הניתוח אירגנה חברת GMS, שעוסקת בתיווך בין רופאים ישראלים למטופלים מחו"ל ומהארץ לצורך ניתוחים בקפריסין. "מהרגע ששכרתי את שירותי החברה, הם עשו עבורי את הכל, כולל הדיונים עם חברת הביטוח. אם הם מצאו דרך להתפרנס - אז אני מורידה בפניהם את הכובע". גילה מספרת כי לא חששה לעבור את הניתוח במדינה זרה: "בטחתי ברופא הישראלי ובחברה שנתנה לי את השירות, ראיתי שיש לי עסק עם אנשים מאד רציניים", היא מספרת. "בלילה הראשון שוכנתי בחדר VIP עם השגחה של 24 שעות".

גילה פנתה לאפיק הקפריסאי כדי לעקוף את המגבלה של הוועדה הבריאטרית, שפועלת לפי קריטריונים קשיחים שנקבעו כדי להגן על המטופלים. אך יש גם לא מעט ישראלים שטסים לניתוחים בקפריסין אף על פי שהיו יכולים לעבור את אותם ניתוחים בדיוק - על ידי אותם רופאים בדיוק - בתחומי מדינת ישראל.

בשנה האחרונה מנתחים ישראלים בתחומי האורתופדיה, הבריאטריה, האורולוגיה, הגינקולוגיה ועוד נוסעים עם המטופלים שלהם לקפריסין ומנתחים אותם שם. המנותחים מגישים את הקבלות לחברות הביטוח או לביטוחים המשלימים של קופות החולים, ומקבלים החזר כספי חלקי או מלא תחת סעיף "ניתוחים בחו"ל".

במקור, סעיף הניתוחים בחו"ל נועד למצב שונה לחלוטין, שבו מטופלים זקוקים לניתוח נדיר שלא יכול להתבצע בישראל או שהניסיון בישראל לגביו מוגבל. לפיכך, השימוש בסעיף זה עבור ניתוחים שהיו יכולים להתבצע בישראל הוא מעין ניצול פרצה בפוליסות הביטוח. לפי גורמים שעמם שוחחנו בקופות החולים ובחברות הביטוח, עדיין לא מדובר בתופעה המונית אך בהחלט במספר גדל של ניתוחים כאלה, עשרות בשנה, המתבצעים בקפריסין - על ידי מנתחים ישראלים שאין להם מניעה לבצע את הניתוחים בבתי החולים הפרטיים בישראל.

קפריסין (צילום: Oleg_P, Shutterstock)
מספר גדל של ניתוחים כאלה, עשרות בשנה, המתבצעים בקפריסין - על ידי מנתחים ישראלים | צילום: Oleg_P, Shutterstock

מדוע זה קורה? שילוב של שני גורמים. ראשית, קפריסין פתחה לפני שנתיים את שעריה לרופאים ומטופלים מכל העולם, ושינתה את החוק כך שמנתחים זרים יכולים לנתח בה זרים. זאת, בניגוד לרוב מדינות העולם, שבהן הסדר כזה לא מתאפשר. שינוי החוק והקרבה הגיאוגרפית לישראל הפכו את קפריסין לאפשרות קוסמת עבור רופאים ישראלים כדרך להגדיל את שכרם, במיוחד לאור הגורם השני: רפורמת "ההסדר החזר"שהנהיגה הממשלה.

 
מבחינת המבוטחים, המהפכה הזאת הורידה באופן משמעותי, לפחות בחלק מהפרוצדורות, את ההוצאות על ניתוחים פרטיים, ניתקה את הקשר הכספי עם המנתח והעבירה אותו לקופה או חברת הביטוח, והפכה את התהליך לקל ופשוט יותר: המבוטח משלם פעם אחת בלבד וישירות את מלוא סכום ההשתתפות העצמית - הכוללת את שכר המנתח, עלות השתל או אביזר אם יש כזה, וכן את התשלום לבית החולים הפרטי. כך, המבוטח יודע מראש כמה יידרש לשלם עבור הניתוח, והקשר שהוא מקיים עם המנתח הוא רפואי בלבד, ולא כספי.

מבחינת המנתחים התמונה מורכבת יותר: ראשית, המעבר למשא ומתן עם המבטחים גרם במקרים רבים לירידה בשכרם לניתוח. שנית, מנתחים שנשארו מחוץ לרשימות הסגורות מסיבות שונות - למשל, לא הגיעו להסכמה במשא ומתן עם המבטחים, או שהמבטח לא היה מעוניין להכניס אותם לרשימות - איבדו חלק גדול מאפשרות ההשתכרות הפרטית שלהם.

מה שמסייע למנגנון הזה לפעול הוא פלטפורמה שכבר קיימת - חברות שמטיסות רופאים ישראלים לביצוע ניתוחים בקפריסין. אלא שעד כה הרופאים האלה ניתחו בקפריסין בעיקר אזרחים של מדינות אחרות, ואילו "הפטנט" החדש הוא של ניתוח חולים ישראלים בידי מנתחים ישראלים.

החברות משווקות את "חבילת הניתוח" כחבילת נופש כמעט: "אנו ב-General Medical Services (GMS) Ltd מעניקים ללקוחות שלנו גישה למנתחים ישראלים מומחים בעלי שם עולמי, מציעים חוויה משנת חיים, מחוץ לגבולות המדינה, בקפריסין" - כך מכריז אתר האינטרנט של חברת התיירות הרפואית GMS בטקסט שהוא שילוב בין רפואה ל"חוויה משנת חיים".

"רשימת הרופאים מצטמצמת"

מבחינת מערכת הבריאות והמדינה מדובר ללא ספק בהפסד: ההוצאה הכספית על פעולה שניתן לבצע בישראל גבוהה בהרבה, על פי הערכות פי ארבעה עד חמישה, מה שמעלה את ההוצאה לבריאות וגם את הפרמיות של שאר המבוטחים.

לעתים מנסות חברות הביטוח לשכנע את המבוטחים לשקול שנית את הניתוח בקפריסין, ולעתים הן אפילו מצליחות, כמו במקרה של חנן (שם בדוי). חנן נדרש בקיץ לעבור ניתוח בעמוד השדרה. רופאו הישראלי המליץ לו לעבור את הניתוח בקפריסין, והבהיר לו כי אף שהניתוח מבוצע בחו"ל חברת הביטוח נושאת בכל ההוצאות. חנן פנה לחברת הביטוח שלו כדי לוודא שהיא אכן תישא בכל ההוצאות והחברה אישרה זאת, אך המליצה לו לגשת לרופא נוסף לצורך קבלת חוות דעת שנייה. נציג חברת הביטוח גם ציין בפניו של חנן כי אין שום הכרח לעבור את הניתוח בחו"ל, שכן מדובר בניתוח פשוט שניתן לבצעו גם בישראל ברמה גבוהה. בסופו של דבר חנן אכן פנה לחוות דעת שנייה, שבעקבותיה החליט למשוך את התביעה ולבצע את הניתוח בישראל.סיגל עצמון, מנכ"לית מדיקס: "במקרה של סיבוכים המנותח הישראלי עלול למצוא את עצמו במדינה זרה, לעתים תוך הזדקקות לאשפוז ממושך ולטיפולי המשך, כשהרופא המוביל שניתח אותו לא בהכרח לידו כל הזמן. ואין שום סיבה לעשות את זה: לא מדובר בניתוח מציל חיים שלא עושים בארץ, אלא בניתוחים פשוטים שמבוצעים פה כל הזמן" 

מעבר לשאלה הכלכלית, מה המשמעות הרפואית עבור מטופלים שטסים לקפריסין ובחזרה כדי לעבור ניתוחים פשוטים שניתן לבצע בישראל? לפי גורמים רפואיים שעמם שוחחנו מדובר בפרקטיקה בעייתית מבחינת המטופלים, שצריכים לטוס עד קפריסין ולחזור בטיסה אחרי הניתוח - שלא לדבר על מקרים של סיבוכים בניתוח: "הרופא הישראלי לא חי בקפריסין", אומרת סיגל עצמון, מנכ"לית חברת מדיקס, המלווה חולים במחלות קשות. "במקרה של סיבוכים המנותח הישראלי עלול למצוא את עצמו במדינה זרה, לעתים תוך הזדקקות לאשפוז ממושך ולטיפולי המשך, כשהרופא המוביל שניתח אותו לא בהכרח לידו כל הזמן. וגם אם אין סיבוכים, לעבור טיסה אחרי ניתוח זה לכל הפחות לא נעים. העניין הוא שאין שום סיבה לעשות את זה: לא מדובר בניתוח מציל חיים שלא עושים בארץ, אלא בניתוחים פשוטים שמבוצעים פה כל הזמן".

דני אנגל, מנכ"ל בית החולים הפרטי הרצליה מדיקל סנטר, אומר כי "זה אבסורד ועוול למערכת הבריאות ולמדינת ישראל שחולים יוצאים החוצה יחד עם הרופאים הישראלים שלהם ומשתמשים במסלול ההחזר לניתוחים בחו"ל עבור ניתוחים ישראליים לחלוטין. המפקח על הביטוח צריך לסגור את הפרצה הזאת, כי ברגע שיש פרצה אז גם כאלה שלא צריכים מנצלים אותה לרעה".

בשורה לוחלי הלב (צילום: פלאש 90 יעקב נעמי)
מדובר בפרקטיקה בעייתית מבחינת המטופלים, שצריכים לטוס עד קפריסין ולחזור בטיסה אחרי הניתוח | צילום: פלאש 90 יעקב נעמי

הרצליה מדיקל סנטר הוא בעל עניין בסיפור, שכן הניתוחים שעוברים לחו"ל באים על חשבון ניתוחים שחלקם היו יכולים להתבצע במוסד. עם זאת, מעניין לשמוע מהצד שלו על הדינמיקה שנוצרה במערכת בעקבות רפורמת ההחזר הסדר: "החוקים החדשים דחקו רופאים לכך שיש להם תמריץ לעשות את זה. יש רופאים שמוצאים את עצמם מחוץ לרשימות הסגורות של הקופות וחברות הביטוח, ולמעשה אין להם כמעט אפשרות לנתח באופן פרטי בישראל".

אבל חלקם כן נמצאים ברשימות ופשוט רוצים שתהיה להם אפשרות לגבות יותר כסף.

אנגל: "יש גם כאלה וגם כאלה, אבל התופעה של ניתוח בקפריסין מתודלקת על ידי הבעיה של רופאים שלא נכנסים לרשימות. הלחץ הולך וגובר כי הקופות וחברות הביטוח הולכות ומצמצמות יותר ויותר את רשימת הרופאים - בשנתיים האחרונות כמעט לא נוספו רופאים חדשים לרשימות. אני חושב שאסור להשאיר רופאים מחוץ להסדר. מי הסמיך פקיד בחברת ביטוח בקופת חולים או בחברת ביטוח להחליט מי יהיה המנתח שלי? כל קופה היתה צריכה להגדיר קריטריון מינימום".

ב-GMS מספרים כי עשרות ישראלים עברו דרכם ניתוחים בקפריסין בתקופה האחרונה, ומערערים על התפישה שסעיף הניתוחים בחו"ל בפוליסות נועד רק לניתוחים שהכרחי לבצע בחו"ל. "היכן כתוב בפוליסה שניתוח בחו"ל ייעשה רק אם הוא הכרחי?", תוהים בחברה, "עצם הטענה שניתוח בחו"ל יתבצע רק אם הכרחי לבצע אותו בחו"ל לא רק נוגדת את לשון הפוליסה, אלא גם עומדת בסתירה לפרסומים של חברות הביטוח. מעולם לא נטען על ידי מי מחברות הביטוח שמדובר רק בניתוחים מסוימים".

באשר לטענות על סיכון אפשרי למטופלים, אומרים בחברה כי "אם היה סיכון כלשהו בשחרור מטופל בשלב כזה או אחר אחרי הניתוח, ברור שהרופא המטפל לא היה משחרר אותו. המטופל לא חוזר בחזרה לישראל מיד אחרי הניתוח, אלא בדרך כלל נשאר לפרק זמן נוסף, תלוי בניתוח ובמצבו, לפי הוראת הרופא המנתח, בבית החולים. עד היום מעולם לא הוגשה תביעת רשלנות רפואית (או כל תביעה אחרת) נגד חברתנו ו/או נגד הרופאים העובדים עמה".

מהפיקוח על הביטוח לא נמסרה תגובה.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "התופעה המתוארת אינה מוכרת לנו ולא הובאה לידיעתנו עד כה. מבדיקת נתוני הביטוחים המשלימים בכיסוי של ניתוחים פרטיים במדינות חוץ ל-2017-2015 (רפורמת הסדר החזר בשב"ן נכנסה לתוקף ביולי 2016) לא ראינו עלייה משמעותית בכמות התביעות או בהוצאה של תוכניות הביטוח המשלים מאז כניסת הרפורמה. כך שגם אם קיימת תופעה (שכאמור אינה מוכרת לנו) היא לא באה לידי ביטוי בנתונים וככל הנראה שולית".

יודעים מה הסיפור הבא של mako כסף? כתבו אלינו money@mako.co.il

הכתבה פורסמה במקור באתר TheMarker

 

כתבות נוספות:

לפזר את העשן: האם כדאי להשקיע בחברות הקנאביס הישראליות?

שערוריית מוצר התינוקות המסרטן: מה זה טלק, למה משתמשים בו ואיך נכנס אליו אסבסט?