כמה בדיקות צריכה קשישה לעבור כדי שחברת הביטוח תסכים לשלם לה תגמולי ביטוח סיעודי, אותו רכשה בדיוק לצורך זה?
בתביעה שהוגשה לאחרונה טוענת אישה בת 75 להתעמרות מצד חברת הביטוח לאחר שנדרשה לעבור בתוך 13 חודשים שש בדיקות מביכות, חלקן משפילות. בין היתר, היא נדרשה להוריד את מכנסיה פעם אחר פעם לבחינת הכרה במצבה הסיעודי, אף שהוכרה כסיעודית על ידי המוסד לביטוח לאומי. לאחר כל בדיקה האריכה החברה את ההכרה בה כסיעודית לכמה חודשים בלבד.
ענף ביטוחי הסיעוד סובל שנים מתדמית ירודה, שנשענת בין היתר על סיפורים קורעי לב של מבוטחים שנקלעו למצב סיעודי, רובם בגיל השלישי; דווקא בנקודת הזמן הקריטית הזו, במקום שחברת הביטוח תושיט להן יד, היא מעבירה אותם 'מדורי גיהנום' ומאלצת אותם לא פעם להיקלע לסאגה משפטית ארוכה ומייסרת.
במקרה זה, מדובר באישה בת 75, שסובלת מזה שלוש שנים ממחלות רקע רבות, ובין היתר, יתר לחץ דם, אסתמה, מחלת פרקים, שלבקת חוגרת, פיברומיאלגיה, אנמיה, סחרחורת, לרבות דיכאון קשה עם מרכיב פסיכוטי וכן ירידה קוגניטיבית. למעשה, היא טוענת, כי החל משנת 2018 היא מצויה במצב סיעודי, וזאת בשל הצורך שלה בסיוע בתפקודי היום יום – היא אינה שולטת על סוגריה, ואינה מתהלכת לבד וזקוקה בין היתר לסיוע ברחצה.
בכול חודשיים בדיקה מביכה נוספת
כחודשיים לאחר מכן, לאור מצבה הבריאותי הירוד, היא פנתה לחברת הראל, בה בוטחה בפוליסה סיעודית על מנת לממש את זכאותה לקבלת תגמולי ביטוח. בנקודת זמן זו, מתחילה מסכת חריגה מאוד בה האישה נאלצת להיבדק לא פחות משש פעמים בפרק זמן של כ-13 חודשים, בבדיקות תפקודיות וקוגניטיביות, במסגרתן בין היתר, היא נדרשת להוריד את מכנסיה אל מול בודק מטעם חברת הביטוח, במטרה לברר האם היא יכולה להתלבש לבד.
הבדיקה המביכה הראשונה נערכה לה בחודש מרץ 2020 ולאחריה, היא נבדקה שוב בחודש מאי ולאחר מכן גם בחודש יולי 2020. חרף העובדה כי ביטוח לאומי קבע שהאישה סיעודית, חברת הביטוח דחתה את פנייתה בטענה כי מצבה אינו עונה על ההגדרה שבפוליסה. לבסוף פנה בא כוחה, עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד אלמוג שפירא, העוסק בנזיקין ובתביעות ביטוח סיעודי, אל חברת הביטוח בדרישה כי יערכו לה בדיקה נוספת, שבסופה נמצא כי האישה אכן סיעודית אך זאת לפרק זמן מוגבל שבין אוגוסט 2020 לינואר 2021. בקשתה להכרה בזכאותה לתגמולי ביטוח רטרואקטיביים נדחתה.
בחודש דצמבר 2020 היא נבדקה פעם נוספת, בה בין היתר, היא נדרשה שוב להוכיח כי אינה יכולה להתלבש לבד. המומחה מטעם חברת הביטוח הראל, מצא כי היא זקוקה לעזרה בביצוע של 4 פעולות חיוניות קריטיות: ניידות, הלבשה רחצה וסיוע במעברים{ מעבר משכיבה לקימה. גם הפעם, אושר כי התובעת נמצאת במצב סיעודי זמני, החל מחודש פבואר 2020 ועד לחודש אפריל 2021.
וכפי שכבר שיערתם, בחודש אפריל 2021 נערכה לה שוב בדיקה חוזרת, במסגרתה היא נדרשה להוכיח שוב כי אינה יכולה להתלבש לבד, שבסופה נקבע כי התובעת זקוקה לעזרת הזולת בהלבשה וברחצה. בהתאם לכך, אשרה חברת הביטוח הראל את בקשתה בפעם השלישית, אך זאת לפרק זמן מוגבל שבין מאי 2020 לספטמבר 2021.
לאור התנהלותה של חברת הביטוח הראל, הגיש בא כוחה של האישה, עו"ד רפאל אלמוג, תביעה לבית משפט השלום בהרצליה, בה נטען כי מדובר על התעמרות בתובעת שנדרשה בהוראת המבטחת לבצע לא פחות משש הערכות רפואיות בנסיבות אלה, כך נכתב בכתב התביעה. היא תובעת מחברת הראל לשלם לה 108 אלף שקלים כתגמולי ביטוח לתקופה שמחודש 9/2018 ועד ליום 19.8.2020 וכן להמשיך ולשלם לה את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד, בהתאם לתנאי הפוליסה, בשל היותה במצב סיעודי.
מהראל נמסר בתגובה: "חברת הראל דוחה את מלוא הטענות הנטענות בכתב התביעה ותגובתה המלאה תימסר במסגרת ההליך המשפטי".
איך להתמודד עם התירוצים השכיחים של חברות הביטוח?
על פי נתונים של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, כ-40% מתביעות מבוטחים בביטוח סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח. במשרד עוה"ד אלמוג שפירא, ניתחו מאות דרישות לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי, שנדחו במרוצת שלוש השנים האחרונות, במטרה לאפיין את הטיעונים השכיחים, יש שיגידו התירוצים, באמצעותן דוחות המבטחות את פניות המבוטחים למימוש זכויותיהם בפוליסה. להלן 4 הסיבות העיקריות לצד עצות כיצד ניתן להתמודד איתן.
"המבוטח אינו סיעודי"
בשפה המשפטית, הנימוק לפיו המבוטח אינו סיעודי מנוסח כ- "מקרה הביטוח אינו מתקיים", ומשמעותו שהמבוטח אינו עונה על ההגדרה של מבוטח "סיעודי" לפי תנאי הפוליסה. הגדרת המבוטח כסיעודי יכולה להיעשות לפי שתי חלופות: מבחן ADL (Activities of Daily Living) או מבחן תשישות הנפש. מבחן ADL, שמכונה גם מבחן התלות, עוסק במצב בו המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגרים, ועוד. מבחן תשישות הנפש עוסק במצב בו המבוטח סובל מכושר קוגניטיבי ירוד שמצריך השגחה עליו וזאת עקב בעיה דמנטית כגון אלצהיימר.
העוקץ שטמון בנימוק זה מתבסס על כך שחברות הביטוח נוהגות לשלוח מעריך מטעמן כדי לבדוק את המבוטח ולקבוע האם הוא עומד בהגדרות הללו, ועל כן ברור שאין המדובר במעריך "אובייקטיבי" בהכרח. עם זאת, המבוטח זכאי לקבל עותק מחוות דעתו של אותו מעריך,
"המבוטח הסתיר מידע רפואי"
בשפה המשפטית, הנימוק לפיו המבוטח הסתיר מידע רפואי מנוסח גם כ- "המבוטח הפר את חובות הגילוי", ומשמעותו שהמבוטח לא גילה לה את מלוא המידע הרפואי אודותיו במסגרת הצהרת הבריאות שמילא בעת רכישת הפוליסה.
במקרה כזה חברת הביטוח יכולה לטעון שלו המבוטח היה חושף בפניה את מלוא המידע האמור, היא הייתה מסרבת למכור לו את הפוליסה, או שהיא הייתה מסכימה למכור אותה רק בכפוף לדמי פרמיה גבוהים יותר. עם זאת, ניתן להתמודד גם עם נימוק זה, ולמשל כאשר חברת הביטוח ממילא ידעה או היה עליה לדעת את מצבו הבריאותי לאמיתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה, או כאשר היא עצמה גרמה לכך שתשובתו לא הייתה מלאה ומדויקת, כגון כאשר הצהרת הבריאות נוסחה באופן עמום ולא ברור. בנוסף, אם עברו שלוש שנים ממועד רכישת הפוליסה ועד להגשת התביעה, חברת הביטוח תוכל לדחות את התביעה לפי נימוק זה רק אם היא תוכיח שהמבוטח לא גילה מידע רפואי מסוים בכוונת מרמה, נטל שלא בנקל ניתן לעמוד בו.
"המקרה נופל לאחד מחריגי הפוליסה"
פוליסת הביטוח הסיעודי, בדומה לכל יתר פוליסות הביטוח, כוללת גם שורה של חריגים שבהתקיים לפחות אחד מהם המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת התגמולים. מדובר במקרים בהם המבוטח הפך לסיעודי כתוצאה מסיבות ספציפיות, כגון עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה, שירות בגוף ביטחוני או משטרתי, ועוד.
עם זאת, כדי שחברת הביטוח תוכל להתבסס על נימוק זה, עליה להוכיח בעצמה את עצם קיומו של החריג. לפיכך, ניתן לטעון במקרים מסוימים שחברת הביטוח לא עמדה בנטל להוכחת קיומו של החריג. לחילופין, ניתן לטעון שהחריג כלל לא הובא לידיעתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה או שחברת הביטוח לא וידאה שהוא מבין את משמעותו, ועוד.
"מצב רפואי קודם"
הנימוק בדבר מצב רפואי קודם מתייחס אף הוא לאחד החריגים שכלולים בפוליסת הביטוח הסיעודי. משמעות נימוק זה היא שהמבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש ממנה את הפוליסה, ולכן היא פטורה מלשלם לו תגמולים. אולם, השימוש בחריג זה הינו מוגבל לפי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. תקנות אלו קובעות שאם המבוטח רכש את הפוליסה לפני גיל 65, החריג יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה אחת בלבד לפני מועד רכישת הפוליסה. אם הוא רכש אותה לאחר גיל 65, החריג יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה לפני מועד הרכישה.