רבים הסיפורים על חולים וחולים סיעודיים שמתדפקים על דלת חברת הביטוח כדי לממש את זכויותיהם בפוליסה עליה שילמו אלפי ועשרות אלפי שקלים במשך שנים. על פי נתוני רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, חברות הביטוח דוחות בממוצע 25% מתביעות מבוטחי הבריאות שלהן, וכשליש מתביעות הסיעוד. מי שיש לו כסף שוכר עורך דין ותובע את חברת הביטוח בבית המשפט. רבים מאוד נשארים ללא פיצוי.
עמית לניר היה מנהל תביעות ויועץ משפטי באחת מסוכנויות הביטוח הגדולות בישראל המתמחה בביטוחי בריאות. הוא ראה כיצד היה עליו להיאבק מול חברות הביטוח לטובת המבוטחים של הסוכנות. לאחר 12 שנים בתחום, הבין לניר כי אנשים רבים מאבדים כסף רב שמגיע להם מחברות הביטוח. הוא עזב את חברת הביטוח בה עבד והחליט להקים את "מַמֵּשׁ", חברה ללא כוונות רווח (חל"צ), שמסייעת לחולים וסיעודיים להבין ולקבל בצורה מיטבית את המגיע להם מפוליסות הביטוח שבידיהם.
לפני שבועיים זכה המיזם במענק של 200 אלף שקלים מטעם "הכוורת", האב (Hub) חברתי של ארגון ג'וינט ישראל וקרנות הביטוח הלאומי התומך במיזמים חברתיים. במהלך 10 החודשים האחרונים זכה לניר לליווי של מנטורים בכירים מטעם הג'וינט וקרנות הביטוח הלאומי, וכעת בזכות המענק תורחב פעילות המיזם.
במהלך השנתיים שהמיזם פועל, סייע לניר להשיג מעל 11 מיליון שקלים עבור 55 מבוטחים שפנו אליו. בין היתר סייעה "ממש" לילד שחברת הביטוח סירבה לממן לו ניתוח מציל חיים בחו"ל. בזכות התערבותו של לניר הילד קיבל את המימון, עבר את הניתוח, וכעת נמצא בתהליך החלמה
"ראיתי שאנשים לא מקבלים מה שמגיע להם והיה לי קשה לחיות עם זה", מספר לניר. "הנתונים שמפרסמת רשות שוק ההון מתייחסת רק למי שתבעו את חברת הביטוח ותביעתם נדחתה, אבל רבים לא יודעים אפילו שמגיע להם פיצוי כלשהו, או השתתפות בתרופה עקב מצבם הרפואי".
לדבריו, ממש מטפלת כרגע במי שיש להם פוליסות בריאות וסיעוד מחברות ביטוח, שחלו או הגיעו למצב סיעודי. :אני בודק להם את הפוליסה ואומר להם מה מגיע להם בצורה הכי מהירה. מישהו אמר לי שעבר ניתוח באיכילוב, וראיתי בפוליסה שלו שמגיע לו 700 שקל מחברת הביטוח. הנחיתי אותו איזה טופס להגיש והוא קיבל את הפיצוי".
להגדיל משמעותית את הסיכוי לפיצוי
אתם מטפלים רק במי שתבעו את חברת הביטוח ותביעתם נדחתה?
"להיפך, אני מעדיף שיפנו אלי אנשים שטרם תבעו ורוצים לממש את הפוליסה שלהם. אנשים לא יודעים מה מגיע להם ואני רציתי להרים את הכפפה הזאת. לכן, אני מעדיף שיפנו אלי אנשים שטרם תבעו, גם כדי לא להפסיד זמן וגם כדי שמראש יגישו את התביעה בצורה נכונה ויגדילו משמעותית את הסיכוי שלהם לקבל את הפיצוי".
חברות הביטוח נתלות בכול דבר כדי לא לשלם, טוען לניר. "במקרה אחד חולה סיעודי התאשפז ארבע פעמים. בפעם הרביעית הוא השתחרר במצב טוב יחסית. חברת הביטוח שלפה את הסיכום הרפואי של בית החולים ונתלתה בו. אפילו שבשלושת המסמכים האחרים הוא טוטאל לוס, חברת הביטוח מתנערת מאחריות כי יש מסמך אחד שאומר שמצבו השתפר, ולכן החולה כבר לא מוגדר סיעודי ולא מגיע לו שום השתתפות מחברת הביטוח".
אנשים לא מבינים שאפשר להתווכח ולריב עם חברת הביטוח, מוסיף לניר. "הם לא יודעים איך לערער, ולכן עדיף להתייעץ לפני התביעה הראשונה. גם בנושא תרופות למשל, אין טעם להגיש תביעה ולקבל תשובה שלילית, ואז להגיש ערעור ויעברו 30 יום. חבל על הזמן – עדיף מהפעם הראשונה להשיג את ה-100% באמצעות הגשת המסמכים הנכונים והטיעונים הנכונים".
הנהלת מַמֵּשׁ פועלת כולה בהתנדבות, ומקבלת בחינם (פרו-בונו) חלק גדול מהשירותים הנדרשים לתפעולה השוטף. על מנת לצמצם עלויות והוצאות למינימום אין למַמֵּשׁ משרדים שעליהם יש לשלם שכירות, אין מנגנוני הנהלה ושיווק יקרים, וההוצאות נמוכות שכן רוב הפעילות נעשית על ידי מתנדבים או נותני שירותים בעלות נמוכה.
על פי חברת הביטוח – דמנציה היא מחלה חולפת
עדות על פעילותה של ממש מביאה נורית מ., בת יחידה שמטפלת בשני הורים בני 90 הנמצאים במצב סיעודי.
נורית היא בת יחידה שמטפלת בשני הורים בני 90, הנמצאים במצב סיעודי. היא ניסתה לתבוע את פוליסת הסיעוד של הוריה, ואף שכרה עורך דין, אך לדבריה, הטיפול בעניין החל להניב פירות רק מרגע שפנתה אל ממש.
בעזרת הליווי של ממש, הצליחה נורית לקבל אישור על מצבם הסיעודי של הוריה. אלא שזה לא היה סוף הסיפור. "אחרי ארבעה חודשים שלחו לי מכתב שאמי אינה זכאית יותר לתשלומים, כאילו דמנציה היא מחלה שחולפת. אז כשיש תמיכה כזאת כמו שעמית מעניק, שאומר לך חד-משמעית שמגיע לך, ההקלה היא עצומה, כי חברת הביטוח משגעת אותך. הוא הנחה אותי לא להסכים ולהשיג מסמכים אצל רופאים, ולבסוף האריכו לה את האישור. אצל אבי זה היה יותר מסובך; גם אצלו היה אישור זמני שבוטל; הגשתי ערר על הביטול. לצערי הגעתי אתם לפשרה בנושא של אבי, למרות שעמית אמר לי לא להתפשר; את מגיעה לחברת הביטוח מותשת ויושבים אתך שלוש שעות עם עורכי דין ומתישים אותך בכוונה כדי שתוותרי. אז הגעתי אתם לפשרה על פחות כסף, אבל לפחות סגרתי את זה. המצב הזה במדינה הוא עצוב, מטריף, וכשיש עמותה כזאת שנותנת מכל הלב ויש לה ידע עצום והכל ללא תאוות בצע כסף, אז חשוב שציבור המבוטחים יידע על העמותה הנפלאה הזאת".
מתווכים רבים נאבקים על הזכות לייצג אנשים כמו נורית. בין הבולטים נמנת חברת לבנת פורן, המציעה בעיקר שירותי מומחים רפואיים וליווי מנהלי, חברת זכותי וכן משרדי עורכי דין מתמכים. "חוק לבנת פורן", שיזם ח"כ מיקי רוזנטל, הגביל את שיעור העמלה המירבי שמותר לגופים האלה לגבות מהתובעים. אולם מדובר עדיין בנתח משמעותי שעשוי להגיע ל-25 אחוזים מהקצבה, בתוספת לדמי פתיחת תיק, בסכום שהוגבל בעקבות החוק ל-800 שקלים.
לפני כחודשיים החל ממש לגבות שכר טרחה מינימלי, בהתאם למודל שהוצע בידי "הכוורת": "לפני כן פעלנו במודל שעשה את זה חינם, עכשיו לאחר שהיינו בכוורת אנחנו לוקחים השתתפות עצמית זניחה בשביל הוצאות, והיא משולמת רק אם התביעה מתקבלת. בביטוחי בריאות על תביעות עד 10,000 שקלים, ההשתתפות העצמית היא 100 שקלים, עד 40 אלף שקלים 500, ומעל 40 אלף שקלים אלף שקלים השתתפות עצמית. בביטוחי סיעוד עד 2,000 שקלים. מדובר בסכומים ממש זניחים; מתווכי זכויות רפואיות בשוק הפרטי גובים עמלות יקרות של עשרות אלפי שקלים עבור שירותיהם, ואנו שמנו לנו למטרה לוודא שהכסף יישאר אצל מי שזקוק לו באמת בעת שהינו חולה או סיעודי.
"לא צריכים לקחת 37 אלף שקלים כדי להתקיים. אנחנו לא צריכים לשכור קומה בעזריאלי. להיפך, אם יגיעו אלינו אלפי פניות, עוד נוריד את המחיר," מסכם לניר.