הגורמים לכישלון פינוי הפצועים ב-7 באוקטובר | דוח המבקר

דוח מבקר המדינה היוצא מתניהו אנגלמן, המתפרסם היום (שלישי), חושף את הסיבות לכשלים המערכתיים בפינוי הפצועים ביום שהחלה המתקפה על ישראל בבוקר 7 באוקטובר. אנגלמן קובע כי שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום, מה שהוביל לקריסת תוכניות הפינוי הסדורות.

"הפינוי של פצועים שנזקקו לטיפול רפואי בבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות בשבעה באוקטובר", כתב אנגלמן, והדגיש כי "חשיבותה של ביקורת זו וההמלצות המפורטות בה מתחזקות נוכח פוטנציאל הנזק הנלווה לאירוע רב-נפגעים".

מתוך מסקנות המבקר

• עיכוב של שמונה שעות בפינוי פצועים - המבקר מצא כי תיאום נקודות השחלוף מול מד"א החל רק קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור, סביב השעה 14:30. כתוצאה מכך, פינוי פצועים שנזקקו לטיפול דחוף התעכב בשעות הכי קריטיות להצלת חיים. לדברי אנגלמן, פינוי הפצועים ע"י הצבא היה חלקי, בין היתר בשל היעדר מידע מלא על מיקום הפצועים האזרחים ועל מצבם.
• מחצית מהפצועים ב-7 באוקטובר נאלצו לפנות את עצמם: בשל הכשלון של גורמי הצבא וההצלה בפינוי פצועים, המציאות היא שכ-49% מהפצועים שפונו לבתי החולים הדרום הגיעו בכוחות עצמם, באמצעות תושבים וכוחות מקומיים, ולא באמצעות מערך הפינוי הרשמי. בדוח מצויין כי מפקד פיקוד דרום הודה בפני המבקר כי פינויים אלו היו חיוניים והצילו חיים בפועל.

• כשל תקשורתי חמור: המבקר עמד על כך שמד"א הטמיעה באוגדת עזה כבר בשנת 2022 מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי" המציגה בזמן אמת את מיקום הפצועים האזרחיים לצבא. למרות זאת, כך מצא אנגלמן, גורמי הרפואה הצבאיים לא השתמשו במערכת ב-7 באוקטובר, וחלקם אף טענו כי לא הכירו את קיומה. התוצאה: מידע קריטי על מיקום אזרחים פצועים לא הגיע לכוחות בשטח שיכלו לסייע.
• מחסור חמור באמבולנסים ממוגנים: לפי הדוח, בבוקר ה-7 באוקטובר היה אמבולנס ממוגן ירי אחד בלבד בגזרת העוטף, מתוך 24 אמבולנסים ממוגנים שהיו ברשות מד"א בכל רחבי הארץ. מדובר ב-48% בלבד מהמכסה המומלצת על ידי ועדות מקצועיות עוד משנת 2016, כאשר משרדי הממשלה לא הסדירו את מקורות המימון למיגון הזה עד פרוץ המלחמה. פריסת האמבולנסים ממוגני הירי לפני 7 באוקטובר הביאה לכך שבשעות הבוקר של הטבח הוריד מד"א לאזור העוטף שבעה אמבולנסים ממוגני ירי נוספים. גם מפקד פיקוד הדרום מסר לצוות הביקורת של אנגלמן כי אחד הלקחים שלו בנוגע לפינוי הפצועים משטחי הלחימה הוא שיש להגדיל את מספר האמבולנסים הממוגנים של מד"א ולקבוע אמות מידה למספר הנדרש.

עומס קיצוני בבתי החולים:

• בתי החולים העיקריים שקלטו את הפצועים ב-7 באוקטובר הם סורוקה וברזילי (כ-70% מהפצועים), אך הרשות העליונה לאשפוז, שאחראית לקביעת מדיניות ויסות הנפגעים והמשאבים במצבי חירום, התכנסה לראשונה רק בשעה 14:00 - למרות שהעומסים הכבדים היו ידועים כבר משעות הבוקר המוקדמות. עיכוב זה, כתב המבקר, הוביל לכך שפצועים רבים שהו שעות ארוכות בבתי החולים בדרום לפני שהועברו לבתי חולים במרכז הארץ.
• המבקר נוזף בצהל על כך שלא תיחקר את הכשלון בפינוי הפצועים: אנגלמן כצב כי הוא מעיר בחומרה על כך שעד למועד סיום הביקורת, צה"ל לא ערך תחקיר ייעודי וכולל על פינוי הפצועים האזרחיים מהשטח, והוסיף כי גם במד"א טרם הושלם תחקיר מבצעי מלא על אירועי אותו היום, מה שפוגע ביכולת להפיק לקחים למקרים עתידיים.

אחריות מיניסטרילית

• אנגלמן מבקר את נתניהו על כך שמינה שר אחד לשמש כשר הבריאות והפנים - אנגלמן כותב בדוח כי היה מצופה מראש הממשלה, בנימין נתניהו, "לבחון את המורכבות של כהונת שר הממונה על יותר ממשרד אחד, ובפרט במשרדים בעלי השפעה לאומית כדוגמת משרד הבריאות ומשרד הפנים", וכי מורכבות זו באה לידי ביטוי בפרוץ אירועי 7 באוקטובר: כהונתו של ח"כ משה ארבל גם כשר הבריאות וגם כשר הפנים במשך חמשת הימים הראשונים מפרוץ מתקפת 7 באוקטובר, כך כתב המבקר, "הצריכה חלוקת קשב וזמן בין הנושאים הרבים שלהם נדרשים משרדי הבריאות והפנים - משרדים משמעותיים העוסקים בשעת מלחמה, ובייחוד בימיה הראשונים".

• אנגלמן מפרט שהשר ארבל נאלץ גם לעסוק בתחום פעילות משרד הבריאות - בויסות ראשוני ושניוני של פצועים, מוכנות מערך האשפוז לקליטת הפצועים ולוויסות המשאבים הנדרשים ומתן מענה לאוכלוסיות מיוחדות, ובתחום פעילות משרד הפנים, לעסוק בהיערכות לפינוי אוכלוסייה, טיפול בתושבים שפונו מביתם וקליטתם, ומתן מענה לרשויות המקומיות. לאחר כשבוע ח"כ ארבל יזם שיפסיק לכהן במקביל כשר הבריאות ושימונה לו מחליף, על מנת שיתרכז בתפקידו כשר הפנים, בשל ריבוי המשימות בשעת חירום.

לצד הביקורת, אנגלמן מצא לציין לחיוב במיוחד את הטיפול המסור של בתי החולים ברזילי וסורוקה בפצועים וכן את פעילותם של כוחות ההצלה ביום הקשה הזה.

התגובות:

ממשרד הביטחון נמסר: "משרד הביטחון רואה בשיקום פצועי ופצועות מערכת הביטחון כאתגר לאומי ראשון במעלה ומחויבות ערכית לציבור המשרת. מאז 7 באוקטובר קלט אגף השיקום למעלה מ-25 אלף פצועים ופצועות מהמלחמה הנוכחית והצפי כי עד שנת 2028 יגיע מספר כלל הפצועים המטופלים באגף לכ-100 אלף. היקף הפצועים חסר התקדים מחייב מענה מדינתי נרחב.

"לכן, בהתאם להמלצת משרד הביטחון מינו שרי הביטחון והאוצר ועדת מומחים ציבורית, בראשות פרופ' שלמה מור יוסף, שהמליצה לאחרונה על תכנית פעולה מקיפה ביותר. התכנית נותנת מענה לנקודות שבהן נגע מבקר המדינה ולרבות אחרות. משרד הביטחון פועל על מנת להביא את ההמלצות לאישור הממשלה, כך שניתן יהיה להתחיל ביישומן בהקדם האפשרי".

להלן התייחסות משרד הביטחון לנקודות המרכזיות שעלו בדוח:

• מתווה העבודה של אגף השיקום במהלך המלחמה: מהפכת "שיקום לפני בירוקרטיה" שבבסיסה ההחלטה לאפשר לפצועים להתרכז קודם כל בשיקומם ולקבל מעטפת רפואית ונפשית מבלי שיידרשו לגשת לוועדה רפואית, הינה החלטה מקצועית שקיבל אגף השיקום במהלך המלחמה, אל מול אתגר שמדינת ישראל לא ידעה כמותו מיום הקמתה. מדיניות זו התבססה על הערכות מקצועיות של גורמי רפואה ושיקום, על בסיס ניסיון ממלחמות עבר, כי בסמוך לפציעה חשוב שהפצוע יתרכז בשיקום והחלמה. עפ"י המומחים, קיום ועדה בטרם התייצבה הפציעה ובסמוך לה, יוביל לקביעת נכות זמנית ויאלץ את הפצוע להתמודד עם בדיקות חוזרות ונשנות, דבר שהאגף ביקש להימנע ממנו.
• מדיניות ההכרה המהירה: אגף השיקום רשם הישג חסר תקדים כאשר 70% ממבקשי ההכרה בתקופת המלחמה הוכרו בתוך 48 שעות בלבד. נציגי האגף נפרסו בבתי החולים בשבוע הראשון ללחימה, יזמו פניות לפצועים ולמשפחותיהם והצמידו לכל פצוע איש קשר אישי וזמין לכל צורך.
• קיום ועדות רפואיות בתקופת המלחמה: במהלך המלחמה התקיימו ועדות רפואיות לפצועים שרצו בכך ולפצועים הקשים ביותר שנזקקו למענים ייחודיים, פצועים שלא ניגשו לוועדה המשיכו לקבל כל העת טיפול רפואי מרחיב ומלא שאינו כפוף לחוק הבריאות הממלכתי. במקביל פעל האגף להרחבת מספר מרכזי הוועדות הרפואיות וצמח משני מרכזים לחמישה בפריסה ארצית. נדגיש כי כלל הפצועים שפנו לבקשת הכרה, קיבלו את מלוא המענים הרפואיים והשיקומיים לאורך כל התהליך, עוד בטרם ניגשו לוועדה.
• התמודדות עם מחסור לאומי במטפלים ורופאים: מדינת ישראל מתמודדת עם מחסור קשה ברופאים ומטפלים, כך לדוגמה זמן ההמתנה הממוצע בישראל לרופאי אורתופדיה ופסיכיאטריה, הנדרשים מאוד בעבודת השיקום, עומד על כ-6 חודשים בממוצע. למרות זאת, האגף הרחיב את שירותיו באופן חסר תקדים: פי ארבעה מטפלים נפשיים, פי שלושה בתים מאזנים, הקמת שירותים חדשניים 'יש מאין' ובהם 9 חוות שיקומיות ברחבי הארץ, ניידת טיפול במצבי משבר, מחלקה סיעודית ייעודית לצעירים ועוד.
• היעדר חובות: אגף השיקום מבהיר בצורה חד-משמעית כי בהסכמה עם משרד האוצר, לא תתבצע גביית חובות מפצועי צה''ל שנפצעו במלחמה הנוכחית והוענקו להם מקדמות במסגרת "שיקום לפני בירוקרטיה".

מדובר צה"ל נמסר: "צה"ל רואה בטיפול ובפינוי פצועים נושא ערכי מהמעלה הראשונה, בעל חשיבות לאומית וכעיקרון יסוד של משימת הצלת החיים המוטלת על צה"ל. צה"ל כשל במשימתו להגן על יישובי הנגב המערבי ב-7 באוקטובר. היקף הפצועים שפונו על-ידי אוגדת עזה ופיקוד הדרום ב-7 באוקטובר, תחת לחימה קשה ומורכבת, היה גבוה ביחס ליכולות הפינוי במהלך אותו היום. כוחות צה"ל ואנשי חיל הרפואה בשטח עשו ככל שביכולתם לפנות את כלל הפצועים מהיישובים ומהבסיסים לבתי החולים במהירות, תוך מתן טיפול רפואי ראשוני מציל חיים.

עוד נכתב כי "הפינוי נוהל במסגרת סדר עדיפויות משתנה, לצד לחימה קשה והיקף גדול של פצועים בדרגות פציעה שונות, וכל זאת תחת המצב המבצעי המורכב בשטח, כאשר המשימה הדחופה ביותר הייתה הדיפת המחבלים, לצד השגת שליטה מבצעית והצלת חיים. לאורך כל היממה התקיים שיח רציף בין פיקוד הדרום למד"א, בוצעו חיתוכי מצב, תמונת המצב הרפואית שוקפה לכלל הגורמים הרלוונטיים ונקבעו נקודות שחלוף".

"לצד מאמצי הלחימה וחיסול המחבלים, ובמסגרת הפקודה שהופצה בפיקוד שעות ספורות לאחר תחילת המתקפה, בוצעו והוגדרו על-ידי צה"ל ופיקוד הדרום גם פעולות לטיפול בפצועים ולפינויים, ובהן: הקמת נקודות שחלוף, הקצאת כוחות ייעודיים לפינוי רכוב ומוסק, לצד פעולות נוספות. יובהר כי בסמוך לתחילת המתקפה נפתח חמ"ל רפואה פיקודי והוקצו כוחות נוספים וייעודיים מחיל הרפואה", נכתב בתגובת דובר צה"ל.

בדובר צה"ל הוסיפו: "נדגיש כי האחריות על הגדרת יעדי הפינוי וויסות המטופלים בין בתי החולים אינה מוטלת על פיקוד העורף, אלא על משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז. פיקוד העורף מהווה גורם מסייע לבקשתו של משרד הבריאות, בקשה שלא התקבלה ב-7 באוקטובר 2023".

"כיום, כלל אמצעי השליטה של מד״א מוצגים בחמ"לי הרפואה הצה"ליים - שינוי שקידם את היכולת ליצור תמונת מצב רחבה ושיפר את מוכנות צה"ל ואת התיאום עם מד"א. זאת, כחלק מהפקת הלקחים מהלחימה, ועוד טרם פרסום דו"ח מבקר המדינה", נטען.

בסיום התגובה נכתב: "בעקבות אירועי 7 באוקטובר, צה״ל מקיים מאמץ תחקור רחב היקף. לצד זאת, צה"ל ממשיך לקיים תהליכי למידה ותחקור בשיתוף פעולה עם גופים חיצוניים נוספים, ככל שיידרש. צה"ל מוקיר את הלוחמים וצוותי הרפואה אשר חרפו את נפשם כדי להציל את חייהם של אלפי הפצועים ביישובי הנגב המערבי, ומחזק את הפצועים ומשפחותיהם בדרכם להחלמה ולשיקום".

ממשרד הבריאות נמסר: "האירועים שהתרחשו ב-7 באוקטובר היו חסרי תקדים בעוצמתם, במאפייניהם ובמורכבותם, והתרחשו בתנאים שלא נכללו בתרחישי הייחוס, ללא התראה מוקדמת וללא תמונת מצב מלאה בשטח. בתוך מציאות של כאוס, חסימות צירים ושטח אש פעיל, שבפועל לא אפשרו לצה"ל לממש באופן סדור את אחריותו לפינוי פצועים מאזורי הלחימה במשך שעות, מערכת הבריאות הוכיחה את אחריותה, ופעלה במסירות, במקצועיות ובתחושת שליחות עמוקה, והצילה חיים של אלפי פצועים.

"כפי שעולה גם מדוח מבקר המדינה, המענה שניתן היה מענה מציל חיים, ורבים מהפצועים חבים את חייהם לצוותים הרפואיים שפעלו תחת אש ובתנאי עומס קיצוניים. הצלחת הטיפול הרפואי הוכחה גם במבחן התוצאה: בתי החולים פעלו תחת עומס חריג, גילו גמישות תפקודית גבוהה, והיוו גורם מכריע בהצלת חייהם של רבים מהנפגעים, ביטוי לעוצמתה ולמחויבותה של מערכת הבריאות גם בתנאים הקשים ביותר.

"מערכת הבריאות כולה התגייסה, צוותי בתי החולים ובראשם המרכזים הרפואיים סורוקה וברזילי, צוותי כוחות ההצלה ועובדי משרד הבריאות, ופעלה באומץ, במסירות ובשליחות, תוך סיכון אישי, כדי להציל חיים. הדוח מצביע על פערים בממשקי העבודה ובניהול האירוע בתנאי אי-ודאות מבצעית ומודיעינית מורכבת, שהקשו על גיבוש תמונת מצב ועל הפעלה סדורה של המענים.

"משרד הבריאות מקבל את הביקורת, ומדגיש כי מרבית הפערים שעלו כבר טופלו ויושמו במהלך חודשי הלחימה, במסגרת תהליך שיטתי של הפקת לקחים וחיזוק המוכנות הלאומית. כחלק מהפקת הלקחים של המשרד, הודק שיתוף הפעולה עם צה"ל, כפי שהוכח בשטח במהלך האירועים הביטחוניים והמערכות איתן התמודדו המדינה ומערכת הבריאות לאחר ה-7 באוקטובר.

"מאז 7 באוקטובר הובילה מערכת הבריאות שורה של צעדים משמעותיים לחיזוק יכולות התיאום, השליטה והוויסות, כדי להבטיח כי גם בתרחישים הקשים ביותר תעמוד המערכת במשימתה - מתן מענה רפואי מהיר, מקצועי ומציל חיים".

ממגן דוד אדום נמסר: "מגן דוד אדום מברך על פרסום דוח מבקר המדינה, רואה חשיבות רבה בתהליך הביקורת, ולומד את ממצאיו והמלצותיו כחלק ממחויבותו המתמשכת לחיזוק המוכנות המבצעית ולהצלת חיים.

המבקר מציין את פעילותם יוצאת הדופן של עובדי ומתנדבי מד"א, שפעלו במסירות, באומץ ובתחושת שליחות עמוקה, תחת אש ובסיכון חיים ממשי, כדי להגיע לפצועים, להעניק טיפול מציל חיים ולפנותם בתנאים קשים וחסרי תקדים. פעילותם בשעות הקשות של מתקפת הטרור משקפת את רוח הארגון ואת מחויבות אנשיו להצלת חיים בכל מצב. מד״א מוקיר את עובדיו ומתנדביו, מחזק את ידי הפצועים בשורותיו, ומרכין ראש לזכרם של אלה שנפלו בעת מילוי תפקידם".

עוד נכתב: "לאורך אותו יום פינה מד"א מאות פצועים באמצעות אמבולנסים, אמבולנסים ממוגני ירי ומסוקים, ובמקביל העניק מענה לאלפי אירועי חירום נוספים ברחבי הארץ. מיד לאחר אירועי 7 באוקטובר החל מד"א בתהליך מקיף של הפקת לקחים, התאמה מבצעית והתעצמות.

במסגרת זו הורחב משמעותית מערך האמבולנסים, והאמבולנסים הממוגנים, חוזק המוקד הלאומי, שודרגו מערכות השליטה והבקרה, והוטמעו שינויים מבצעיים שנבחנו והוכיחו את עצמם במהלך מלחמת חרבות ברזל ובאירועי החירום שבאו לאחריה".

בהודעת מד"א נטען כי "חלק משמעותי ממהלכי ההתעצמות, ובהם רכש אמבולנסים ממוגני ירי, ציוד רפואי מתקדם, אמצעי מיגון ושדרוג יכולות מבצעיות, בוצע ללא תקצוב ייעודי של המדינה, והתאפשר הודות לתמיכתם החשובה של ידידי ותורמי מד"א בארץ ובעולם".

"מד"א מוקיר את מחויבותם, את האמון שהם נותנים בארגון ואת תרומתם הישירה להצלת חיים ולחיזוק מוכנותה של מדינת ישראל לשעת חירום. מד"א ימשיך לפעול בשיתוף כלל גורמי מערכת הבריאות והביטחון ליישום הלקחים, לחיזוק המוכנות הלאומית ולמימוש ייעודו המרכזי: הצלת חיים בכל מקום, בכל זמן ובכל תרחיש" נמסר.