בשנים האחרונות, עם החידושים ופריצות הדרך בתחום הטיפול בסרטן הריאה, עולה וגובר הצורך בטיפול מותאם אישית לכל חולה. מי שמכריע בדרך כלל לגבי הטיפול האופטימלי לכל מטופל הוא צוות מולטי-דיסציפלינרי – רופאים מתחומים שונים המעורבים באבחנה ובטיפול בסרטן שמתכנסים יחד, דנים, בוחנים ומחליטים מה האופציה הטיפולים המיטבית עבור החולה.
בריאות – בניגוד לאיברים אחרים – אין חיישני כאב. לכן, בחלק גדול מהמקרים, כשמופיעים תסמינים כמו שיעול או ליחה דמית, המחלה מתגלה בשלב מתקדם המכונה "שלב 4". בשלב הזה של המחלה, הסרטן הפך כבר לגרורתי או שנוזל הצטבר סביב הריאה. חולים אלו אינם מגיעים לניתוח ועל פי רוב מקבלים טיפולים שנועדו להאריך את חייהם.
מהצד השני של הסקאלה, נמצאים החולים שהתגלו בשלב מוקדם של המחלה – שלב 1. הרבה פעמים, הגילוי בשלב זה מתרחש באקראי, כמו בצילום חזה (למשל, לאחר תאונת דרכים), צילומי חזה כהכנה לניתוחים שונים, או בדיקה שגרתית. מרבית החולים בשלב הזה ינותחו מבלי שיזדקקו לתוספת טיפולים אונקולוגים.
בין לבין מתמקמים החולים המאובחנים בשלבים 2 ו-3 של סרטן הריאה אשר עבורם קיים מנעד רחב של אפשרויות טיפול. הדיון הרב-תחומי חשוב עבור כל החולים.
רופאי ריאות
רופאי הריאות לוקחים חלק ומעורבים בגילוי מוקדם של סרטן הריאות במסגרת בדיקות סקר לקבוצות סיכון – מעשנים ומעשנים לשעבר אשר עישנו לפחות חפיסה אחת ליום במשך 20 שנה.
"מדובר על בדיקת סקר המבוצעת באמצעות בדיקת סי-טי חזה בקרינה נמוכה פעם לשנה", אומר ד"ר אמיר בר-שי, מנהל המכון לרפואת ריאות במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (איכילוב). "מחקרים הראו שבדיקת הסקר מפחיתה תמותה ב-20%. אלו נתונים אדירים. גם אם כרגע הבדיקה איננה בסל, זה משהו שאנשים בקבוצת הסיכון צריכים לחשוב עליו יחד עם הרופא שלהם ובקרוב משרד הבריאות יתחיל פיילוט של הבדיקה הזו בישראל".
חלק מהמטופלים המאובחנים עם סרטן הריאה מגיעים ממערך הריאות, שם חלקם נמצאים כבר במעקב עקב מחלות ריאה חסימתית כרונית (COPD) הנובעות מעישון רב שנים. רופאי הריאות הם אלו שמבצעים את האבחון של החולה. "כל הבדיקות האבחנתיות נעשות ע"י רופאי הריאות, מלבד ביופסיה תחת סי-טי שנעשות בחלק מהמקרים ע"י רדיולוגים. רופאי הריאות הם גם אלה שאחראים על הערכת הרזרבה הנשימתית של החולה לפני הטיפול או הניתוח והם אלה שמבצעים את המעקב אחרי המטופל לשארית החיים", מסביר ד"ר בר-שי.
מדוע השיח הרב-תחומי חשוב?
"אחרי שיש לנו אבחנה, ההחלטה הטיפולית הטובה ביותר עבור המטופל מתקבלת בישיבת Tumor Board, הישיבה המולטי-דיסציפלינרית. מחקרים שנעשו בעולם הראו שבבתי חולים שבהם מתקיימות ישיבות כאלו, אחוזי ההישרדות של המטופלים הוא הרבה יותר גדול".
מי מחליט על הטיפול המתאים ברגע שקיימת מחלוקת בישיבה?
"אין מחליט אחד. בדרך כלל החולים מגיעים קודם כל אלינו עם ממצא או סימפטום ואנחנו מתחילים את תהליך האבחנה שלהם. אבל רופאי הריאות אינם מחליטים על המלצת הטיפול בישיבה. ההחלטה היא של כל הפורום ביחד", מסכם ד"ר בר-שי.
רדיולוגים
הרופאים הרדיולוגים הם אלה שאחראים על ההדמיות ומעורבים בשלב הלא פולשני והפולשני של אבחון סרטן הריאה, ולכן גם הם משתתפים בדיון המולטי-דיסציפלינרי. מלבד זיהוי התהליך הגידולי בהדמיות כמו PET CT, המאפשרות לראות גרורות ופיזור של המחלה, יש חשיבות לבצע אבחנה רקמתית של הגידול – "ביופסיה", על מנת לוודא שמדובר בגידול ממאיר. הביופסיה המלעורית (דרך העור), נעשית בעזרת הרדיולוגיה הפולשנית. בהכוונת סי-טי מחדירים מחט לגידול ושואבים ממנו תאים לדגימה פתולוגית.
פתולוגים
הרפואה המותאמת אישית בטיפול בסרטן ריאה באה לידי ביטוי בפתולוגיה באמצעות השיטות המתקדמות לריצוף גנטי. לדברי פרופ' איריס ברשק, מנהלת המכון לפתולוגיה בביה"ח שיבא, תל השומר, ויו"ר איגוד הפתולוגים בישראל, האבחנה שנעשית ע"י הפתולוגיה הרבה יותר מורכבת מכפי שהיא הייתה בעבר. "האבחנה כיום כוללת לא רק את סוג הגידול ומידת ההתפשטות שלו, אלא גם את התכונות המולקולריות והגנומיות של הגידול. בעבר הפתולוג היה כותב את האבחנה שלו בסגנון של 'שגר ושכח'. היום השיח עם הדיסציפלינות השונות הוא הכרחי על מנת לתת תשובה ממוקדת וראויה למטופל", מסבירה פרופ' ברשק.
כיצד מתקיים שיתוף הפעולה בין הדיסציפלינות השונות?
"הפתולוג, האונקולוג ושאר הגורמים המטפלים חייבים לעבוד בשיתוף פעולה ובאופן צמוד בשביל למצוא את הטיפול המתאים ביותר למטופל. ככל שלאונקולוגים יש מגוון רחב יותר של אפשרויות טיפול, יש להם גם צורך בהתאמה של טיפול, שהיא, כאמור, נעשית ע"י הפתולוגיה. סרטן הריאה הוא באופן ברור אחד התחומים בהם יש צורך בשיטות מתקדמות של הפתולוגיה. אבל מלבד המהפכה המולקולרית, קיימת היום עוד מהפכה בתחום הפתולוגיה – הפתולוגיה הדיגיטלית".
מהי הפתולוגיה הדיגיטלית?
"התשתית של הפתולוגיה הדיגיטלית מבוססת על סריקה של סלייד של רקמה. הסליידים הסרוקים מאפשרים אבחון על מסך, במקום דרך עדשת המיקרוסקופ. בנוסף, על הסלייד הסרוק ניתן לפתח שיטות של בינה מלאכותית (AI) לצורך אבחון והתאמה של טיפול".
כירורגים
עד לפני כשלושה עשורים, לכלל החולים שאובחנו עם סרטן ריאה היו מבצעים ניתוח כריתת אונה, ולחילופין טיפולי כימותרפיה וקרינה בשלבים מתקדמים של המחלה. המציאות הזאת השתנתה הודות לטכנולוגיות ותרופות חדשות למחלה, ושיטות ניתוח זעיר-פולשניות שמאפשרות כריתת ריאה סגמנטלית ודיוק בהתערבות הכירורגית. האפשרות הניתוחית לטיפול בסרטן ריאות מיועדת למקרים בהם המחלה מוגבלת לחלק אחד של הריאה, כלומר לאונה אחת, ללא גרורות מחוץ לבית החזה (כ-25% מהחולים).
על פי ד"ר רונן גלילי, מנהל היחידה לניתוחי חזה וריאות במרכז הרפואי כרמל, לטיפול הניתוחי יש עדיפות על פני כל טיפול אחר. "כל עוד ניתן לנתח את החולה ולהשאיר אותו ללא מחלה – זהו הטיפול הטוב ביותר עם התוצאות הטובות ביותר לטווח הרחוק. שלב 1 ו-2 הם הקלאסיים להתערבות כירורגית. שלב 3 כבר מהווה אתגר גדול היות ומדובר במחלה מקומית שהתקדמה בתוך בית החזה ומערבת בלוטות לימפה, ולכן מצריכה ניתוחים יותר מורכבים. בשלב 4, למרבה הצער, לא ניתן לנתח".
מדוע חשוב לקיים דיון רב-תחומי בסרטן ריאה?
"דיון רב-תחומי הוא דבר שמקובל גם במחלות ממאירות אחרות, כמו סרטן של מערכת העיכול ומערכות גניקולוגיות", מסביר ד"ר גלילי, "בסרטן ריאות אנחנו רוצים להיות הכי מדויקים מבחינת הגדרת המחלה של המטופל – היכן היא ממוקמת, מה הדיוק הפתולוגי של המחלה, מה השלב שלה וכדומה. מכך אנחנו בעצם גוזרים את התוכנית הטיפולית המתאימה.
"אחת מהסיבות לכך שהדיוק כ"כ חשוב במחלה הזו היא מפני שרקמת ריאה היא איבר תפקודי וחשוב לחיי היום-יום וכל הוצאת רקמה היא משמעותית למטופל, בייחוד שהחולים שלנו הם אנשים שעישנו הרבה שנים ויש להם רזרבה נשימתית נמוכה. כירורג בוחן כמה רקמת ריאה הוא יכול להוציא ועדיין להשאיר את המטופל במצב תפקודי בהתייחס לרזרבה הנשימתית שלו".
אונקולוגים קרינה
בשלב 1 של סרטן הריאות מוצעת טכנולוגיית הקרינה החדישה SBRT המכונה היום "ניתוח וירטואלי". מדובר על שיטת קרינה מאוד מדויקת שמתבייתת על הגידול ברמת המילימטרים הבודדים ו"שורפת" אותו בעוצמות קרינה אדירות, כאשר הנזק לאיברים הסמוכים הוא מזערי. השיטה נחשבת ליעילה מאוד, איננה כרוכה בחתך או בכאבים ומהווה, בין היתר, אלטרנטיבה לניתוח עבור חולים מבוגרים, חולים עם מחלות רקע, מטופלים ללא רזרבה נשימתית, או לכאלה שפשוט מסרבים לניתוח.
הבחירה בין האפשרויות הטיפוליות נעשית גם היא בדיון המולטי-דיסציפלינרי. "לא משנה כמה רופא הוא טוב בתחומו, זה לא נכון שהוא יחליט על סמך דעתו בלבד", אומר ד"ר אלי ספיר, מנהל המכון לרדיותרפיה בבית החולים אסותא באשדוד, ויו"ר החוג הארצי לרדיותרפיה. "שיטת הקרינה SBRT הפכה לפופולארית מאוד בעולם כולו. למעשה, יש מדינות שמעדיפות את השיטה הזאת על פני האופציה הניתוחית, כמו בהולנד".
לדברי ד"ר ספיר, ישנם מספר מחקרים שאף הגיעו למסקנה שיעילות הטיפול ב-SBRT זהה ליעילות הפעולה הניתוחית. אך מדובר במחקרים קטנים יחסית שיש להתייחס למסקנותיהם בהסתייגות וזהירות.
"בשלבים 2-ו3 של המחלה, שמאפשרים ניתוח, הרבה פעמים מחליטים לעשות טיפול כימותרפי וקרינתי טרום ניתוחי שיכול להקטין את המחלה ולהביא את החולה למצב ניתוחי טוב יותר", מסביר ד"ר ספיר. "ישנם לא מעט חולים שאינם נתיחים בשלב 2 ו-3, בגלל היקף המחלה או בגלל מחלות רקע. לחולים אלה יוצע טיפול משולב של הקרנות וכימותרפיה, המטרה הפעם – לנסות למגר את כל המחלה הנראית לעין. בהמשך נותנים טיפול אימונותרפי (תרופה המעוררת את המערכת החיסונית לתקוף את שארית המחלה הגידולית). גישה זו הוכחה כיעילה במיוחד בסיכויי ריפוי והארכת חיים".
כיצד מגיעים להחלטות בדיון המולטי-דיסציפלינרי?
"חשוב מאוד לתפור את החליפה הטיפולית לכל מטופל בצורה אינדיבידואלית. הרבה פעמים אנחנו נמצאים ב'שטח אפור' כי אנחנו לא יודעים מה עדיף – ניתוח, קרינה, טיפול סיסטמי או שילוב של כל אלה. צריך לשבת יחד עם כל המומחים, לדון ולהחליט על הגישה האופטימלית ביותר. החולה גם צריך להיות מודע אם יש לו מספר אפשרויות טיפוליות ולהבין מהן היתרונות והחסרונות של כל אופציה".
אונקולוגים קליניים
תחום האונקולוגיה הקלינית התפתח אף הוא בשני העשורים האחרונים. תרופות מותאמות אישית לטיפול בסרטן, כמו תרופות ביולוגיות ותרופות אימונותרפיות, התווספו לסל אפשרויות הטיפול. בניגוד לכימותרפיה הסטנדרטית, מדובר בתרופות שניתן לתת אותן לאורך זמן ארוך יותר והן מעוררות פחות תופעות לוואי. יחד עם זאת, לא כל תרופה ביולוגית או אימונתרפית מותאמת לכל מטופל ולכן קיימת גם כאן חשיבות לרפואה מותאמת אישית.
ד"ר אליזבטה דודניק, אחראית תחום גידולי בית חזה באסותא מרכזיים רפואיים מסבירה: "בשנים האחרונות חלו פריצות דרך מבחינת הטיפולים המותאמים אישית לסרטן הריאה. הטיפול הביולוגי מיועד לחולים שאותרו אצלם מוטציות בתאי הגידול והתרופות מזהות את החלבונים המצויים על גבי התאים (רצפטורים) ותוקפות אותם בצורה ממוקדת. טיפולים אלו מורידים בחלק מהמקרים את הסיכוי לחזרה של המחלה בכ-80 אחוז.
"הטיפול האימונותרפי מיועד לחולים שלא אותרו אצלם מוטציות, והוא למעשה מוריד את הבלמים של מערכת החיסון ומאפשר לה להשמיד את תאי הגידול. שתי הטכניקות האלו מאפשרות לנו להגיע לשליטה ארוכת טווח בגידול".
עוד מוסיפה ד"ר דודניק: "הטיפולים האימונותרפים ניתנים גם כטיפולים לפני ניתוח (נאו אדג'ובנטיים) וגם לאחר ניתוח (אדג'ובנטיים) בשילוב כימותרפיה, במטרה להוריד את הסיכון לחזרת המחלה. המידע הזה חשוב לדיון המולטי-דיסציפלינרי, היות ובמקרה זה, אחרי שהחולה עובר ניתוח, הטיפול עובר לידי האונקולוג".
מה המקום של האונקולוגים בדיון המולטי-דיסציפלינרי?
"כאונקולוגים, אנחנו מעורבים בטיפול בחולה בכל השלבים. הגישה המולטי-דיסציפלינרית היא הרווחת כיום והטובה ביותר. אין רופא אחד שמכיר את כל הטכניקות המתקדמות לרוחב כל המקצועות. חשוב שכל האנשים שמכירים את המקצוע שלהם לעומק ויודעים להשתמש בטכניקות החדישות ישבו יחד ויקבלו את ההחלטה". לדברי ד"ר דודניק, למרות שהמטופל לא משתתף בדיון, הוא מהווה חלק בלתי נפרד מכל החלטה.
"אם יש התלבטות בין טיפול ניתוחי לטיפול קרינתי לדוגמה, אנחנו בדרך כלל נמליץ למטופל שייפגש עם הכירורג ועם הרדיותרפיסט (אונקולוג קרינה), ישמע את שתי הדעות ויחליט כאשר הוא כבר מודע ליתרונות ולחסרונות של כל שיטה טיפולית", מסכמת ד"ר דודניק.
מוגש כשירות לציבור בחסות חברת אסטרהזניקה (כחלק מקבוצת לאנג אמבישן).