שיקום בסרטן ריאה – חלק מהטיפול ולא מותרות

צילום: אינטרוויזיה

טיפולים מתקדמים בסרטן ריאה הביאו בשנים האחרונות לשינוי מבורך במהלך המחלה בקרב החולים. עד לפני מספר שנים, לוותה האבחנה בפרוגנוזה קשה וסיכויי הישרדות נמוכים, אולם היום הסיכוי לחיות יותר שנים לצד המחלה עולה. לנוכח המציאות המשתנה, נדרשת גם היערכות חדשה–כזו שאינה מתמקדת רק בטיפול בגידול עצמו, אלא מרחיבה את המבט לאיכות החיים, לתפקוד היומיומי ולצרכים של המטופלים ובני משפחותיהם.

"כשמאריכים חיים, המשמעות היא שצריך להתמודד לאורך תקופה ממושכת עם תופעות הלוואי של הטיפולים, עם הצטברות של סימפטומים, עם מעקבים תכופים ועם השינויים שנדרשים מעת לעת בקווי הטיפול", אומרת ד"ר שני שילה, מנכ״לית ומייסדת העמותה הישראלית לסרטן ריאה. "באונקולוגיה הערכת המחלה מתבססת על מאפייני הגידול – למשל מה רואים בבדיקות ההדמיה, האם יש שינוי בגודל הגידול והאם קיימות גרורות. לצד המדדים הללו נמצא גם המטופל, שחווה ומתמודד מדי יום עם ההשלכות של המחלה והטיפולים."

התמודדות ממושכת עם מחלת הסרטן בכלל, ועם סרטן הריאה בפרט, מלווה לא פעם באתגרים פיזיים ונפשיים כאחד – ירידה בכושר הגופני, אובדן מסת שריר, חולשה כללית, עייפות מתמשכת ולעיתים גם חרדה ודיכאון. ד"ר שילה, שליוותה במשך 11 שנים את בעלה אלעד ז״ל במאבקו בסרטן ריאה גרורתי, עד שלפני כשלוש שנים המחלה הכריעה אותו, מספרת כי הפגיעה באיכות חייו של המטופל משפיעה באופן ישיר גם על איכות חייהם של בני המשפחה כולה.

שיקום אונקולוגי הוא טיפול שנועד לאפשר למטופלים להתמודד עם הפגיעה התפקודית שנגרמת לא רק מהמחלה עצמה. "הפגיעה באיכות החיים באה לידי ביטוי לא אחת בירידה במשקל ואובדן מסת שריר שגורמת להיחלשות, והתהליך הוא מהיר מאוד", מסבירה הלנה סילמן־כהן, פיזיותרפיסטית שעוסקת בשיקום אונקולוגי ועובדת במערך האונקולוגי ברמב״ם. "יותר ויותר מחקרים מראים כי פעילות גופנית לא רק מפחיתה תופעות לוואי, אלא גם משפרת את המצב התפקודי ואף מפחיתה מצבים של דיכאון וחרדה".

במשרד הבריאות רואים חשיבות גבוהה בשיקום כחלק מהטיפול הכולל בחולים. בהתאם לכך, במאי האחרון פרסם המשרד מסמך המלצות עדכני לשירותי פיזיותרפיה, שבו הודגש כי שיקום אינו תוספת לטיפול הרפואי אלא חלק אינטגרלי ממנו. ההמלצות מדגישות את החשיבות של התאמה אישית, הקפדה על רצף טיפולי, התחלה מוקדמת ושילוב בין טיפול פיזי להדרכה ותמיכה במטופל ובמשפחתו. בהקשר האונקולוגי, מציין המסמך את תרומת הפיזיותרפיה לשימור תפקוד המטופל, להפחתת תסמינים ולשיפור איכות החיים לאורך זמן.

כיום עדיין קיימים פערים מסוימים בין ההמלצות לבין היישום בפועל, בעיקר עבור חולים עם סרטן ריאה גרורתי העוברים טיפולים שונים ולעיתים זקוקים גם לשיקום נשימתי.""היום גם חולי סרטן ריאה בשלב גרורתי עוברים טיפולים שונים שמצריכים שיקום נשימתי, אך לא זו בלבד שהחולים עם מחלה גרורתית כלל אינם זכאים לטיפולים אלו, גם מי שזכאי מתקשה מאוד להגיע לטיפולים הללו, בגלל מחסור חמור בתורים", אומרת ד"ר שילה.

לדברי סילמן־כהן, הפער קשור במידה רבה בעובדה ששיקום אונקולוגי הוא רעיון חדש יחסית, שההטמעה שלו כחלק מהטיפול המשלים בחולים אונקולוגים איטי ומצומצם . "אומנם יש יותר ויותר מחקרים שמראים באופן ברור כי באונקולוגיה ׳פעילות גופנית היא תרופה׳ ((Exercise is medicine, אבל לוקח שנים להטמיע שינויים, ועדיין אין מספיק משאבים להטמעה של תוכניות שיקום, תקנים וכיוצא באלה. העובדה שהתחום עדיין בחיתוליו ניכרת גם ברמה הממסדית: בישראל רק לפני שנתיים נפתחה בבית לוינשטיין, מוסד שיקומי מוביל, תוכנית שיקום אונקולוגי. גם קופות החולים מנסות להטמיע תוכניות כאלו אך הן עדין מתקשות. כדי להגיע לשינוי חשוב לקדם מודעות בקרב כל מקצועות הבריאות וגם אצל המטופלים".

כשאין מענה – נולדת יוזמה

על רקע הפער נולדה התוכנית 'נושמים לרווחה' – יוזמה של העמותה הישראלית לסרטן ריאה בתמיכה של חברת התרופות 'אסטרהזניקה' במסגרת המיזם הבינלאומי לאנג אמבישן (Lung Ambition). מדובר בתוכנית שיקום מותאמת אישית המיועדת לחולי סרטן ריאה גרורתיים וכוללת בתוכה גם תמיכה נפשית. במסגרת הפיילוט, שתוצאותיו פורסמו בשני כנסים בין־לאומיים, ASCO ו־ESMO, גויסו 50 חולים עם סרטן ריאה גרורתי, באמצעות קבוצת הפייסבוק – ״חברים לנשימה״ . ד"ר דיימיאן אורבן מנהל מחלקה אונקולוגית ומנהל המרכז לאבחון מהיר של סרטן במרכז הרפואי שיבא, פרופ׳ אלונה זר מנהלת האונקולוגיה הרפואית בקריה הרפואית רמב”ם וד״ר אמיר בר-שי מנהל המכון לרפואת ריאות באיכילוב העניקו את הסיוע המקצועי לתוכנית. הפיילוט כלל שני סבבים, 25 מטופלים בכל סבב, במסגרתו נערכו ארבעה מפגשי פיזיותרפיה אישיים שבמהלכם נבנתה עבור כל מטופל תוכנית ייחודית. כל משתתף קיבל חוברת מותאמת אישית וציוד תומך לביצוע השיקום.

"היה לנו חשוב להנגיש את התוכנית למטופל בביתו, כדי להקל ככל הניתן על החולים ולהעניק להם את כל המעטפת. שידכנו פיזיותרפיסטים לחולים שביקשו את התוכנית וקיבלו אישור רפואי. הפיזיותרפיסט הגיע אליהם, ביצע הערכה ראשונה ונתן להם 'מרשם' הכולל שני מרכיבים עיקריים – אימון אירובי ותרגילי חיזוק שרירים", מספרת ד״ר שילה. בנוסף למפגש עם הפיזיותרפיסטים, וכחלק מגישה הוליסטית לטיפול, תוכנית 'נושמים לרווחה' כללה גם מענה נפשי – שלושה מפגשי תמיכה נפשית מקוונים למטופלים וכן לבני המשפחה המלווים (CareGivers), כשהמטרה לדברי ד״ר שילה הייתה לייצר מוטיבציה בקרב המטופלים, לתת מענה אנושי ובסופו של דבר להביא לשיפור ההיענות.

את סילמן־כהן הכירה שילה לראשונה כשחיפשה פיזיותרפיסטית עבור בעלה, והחליטה לרתום אותה לפיילוט החדש. "התפקיד שלי היה בניית התכנית השיקומית, לגייס את הפיזיותרפיסטים ברחבי הארץ, להשלים את הידע במקרה הצורך ולוודא שהדברים מתבצעים כפי שצריך, לרבות ניהול תקשורת עם האונקולוגים, שלמעשה התנהלה מצוין", אומרת סילמן־כהן.

לדברי ד״ר שילה, הרעיון לפיילוט התחיל מההבנה שדווקא חולים שאובחנו בשלבים מוקדמים יותר זכאים לשיקום נשימתי, בעוד שחולים גרורתיים לא זכאים כלל, אך כשהתחלנו בבניית התוכנית הבנו שהמטרה היא לייצר תוכנית שיקום כללית ולא רק נשימתית, כזו שמותאמת לצרכים של החולה. "אנחנו מתייחסים גם לפיזיותרפיה נשימתית כשאנחנו רואים שיש בעיה הקשורה לקושי בנשימה, אבל אנחנו יודעים שפעילות גופנית באופן כללי תורמת לשיפור סיבולת לב־ריאה, הפחתת קוצר נשימה וכיוצא באלה, ושיש חשיבות רבה דווקא בקרב החולים האלו לחיזוק שרירים. מחקר די ותיק, שבחן שיקום ריאה בקרב מתמודדים עם סרטן ריאה, הראה כי בבדיקות מאמץ הקושי העיקרי לא היה קוצר נשימה אלא כאבי שרירים, שנבעו מחולשה משמעותית בשריר", אומרת סילמן־כהן, ומוסיפה כי בכל הנוגע לפעילות גופנית, גם אנשים בריאים לא מתאמנים מספיק, ואצל חולי סרטן הקושי משמעותי יותר. "לתת מרשם לתרופה זה קל, לתת מרשם לפעילות גופנית זה מורכב יותר, אנשים נאבקים להתניע את הדבר הזה, ואצל חולים נדרשת מעטפת הרבה יותר טובה, ואני חושבת שזה מה שהתוכנית הזו אפשרה להם".

"יש לנו חובה ואחריות לא לטפל רק בגידול אלא גם בבן אדם"

כדי לבחון את הפיילוט, הפיזיותרפיסטים מדדו את זמן ביצוע חמש חזרות של התרגיל 'ישיבה-קימה' וזמן הליכה של עשרה מטרים, בתחילת התוכנית ובסיומה, ובנוסף, המטופלים התבקשו למלא שאלון איכות חיים לפני תחילת התוכנית, בסיומה וכעבור חודשיים נוספים. התוצאות הראו כיצד גם במסגרת התערבות קצרה יחסית, אפשר להביא לשיפור ממשי בתפקוד ובאיכות החיים של חולי סרטן ריאה גרורתי. המשתתפים הציגו עלייה בתפקוד הפיזי ובמצב הבריאות הכללי וירידה בתסמינים שכיחים, כמו עייפות בחילות, הקאות ואובדן תיאבון. "בדקנו את הכוח ואת היכולת האירובית – ושני האלמנטים האלו השתפרו בשני הסבבים שנעשו", אומרת סילמן־כהן. "אחת מהמסקנות החשובות ביותר מבחינתי היא שגם ברגעי משבר, כשמטופלים נדרשים למשל לאשפוז שמחליש אותם, כשהם מקבלים עדכון שהמחלה התקדמה וכיוצא באלה, חשוב לקבל את התמיכה ואת ההתאמה שעוזרת להם להתמיד בפעילות הגופנית".

לדברי ד״ר שילה מתוך הממצאים עולה גם החשיבות של יצירת תוכנית המשכית: "במדדי איכות החיים היו דברים שנשמרו, אבל גם דברים שחודשיים לאחר הטיפול החלו לרדת", היא אומרת. "הבנו שאחרי שני הסבבים שהתקיימו צריך להמשיך ולפתח את תוכנית השיקום היעודית, וכדי שנוכל להנגיש אותה לכלל החולים, צריך להפוך אותה לתוכנית מקוונת. זה יהיה השלב הבא", אומרת ד״ר שילה. פיתוח האפליקציה נמצא בימים אלו בתהליכים ראשוניים, כשהמטרה היא להגיע ליותר מטופלים ולתמוך בהם לאורך זמן ארוך יותר כדי לשמר את התועלת הנגזרת מפעילות גופנית על החיים לצד המחלה" .

ההתמודדות עם סרטן ריאה השתנתה, וכך גם האחריות הטיפולית הנלווית אליה. כשיותר חולים חיים שנים עם המחלה, נדרש מענה שאינו מסתיים בתרופות ובפרוטוקולים אונקולוגיים בלבד. "כיום אנחנו יודעים מה החשיבות של שמירה על ה־well being לאיכות החיים שלנו, וכשהמציאות משתנה וישנם יותר ויותר חולי סרטן ריאה שמאריכים חיים, צריך לדעת לשמור גם על איכות החיים שלהם. יש מכלול שצריך להתייחס אליו, גם בגוף וגם בנפש. יש לנו חובה ואחריות לא לטפל רק בגידול אלא גם בבן אדם", מסכמת ד״ר שילה.

בחסות אסטרהזניקה – כחלק ממיזם "לאנג אמבישן"