מתחילת המאה ה־21 נרשמה עלייה מתמדת בשכיחותו של סרטן הכבד הראשוני בעולם המערבי, כלומר סרטן שמקורו בכבד ולא גרורות שמגיעות אליו מאיברים אחרים. התת־סוג העיקרי של סרטן כבד ראשוני הוא הפטומה, או קרצינומה הפטוצלולרית (HCC), וזו למעשה הסיבה השלישית בשכיחותה לתמותה ממחלת סרטן. אלא שמקרים רבים יכלו להימנע, והסיבה לכך היא ברקע להתפתחות המחלה. ב־90% מהמקרים, סרטן כבד ראשוני מתפתח על רקע של מחלת כבד כרונית, בעיקר כבד שומני על סיבוכיו (לרוב שחמת וכן הצטלקות כבדית מתקדמת) וכן מחלות כבד ויראליות כמו הפטיטיס C והפטיטיס B, מחלות כבד אוטואימוניות ועוד. מטופלים שמתמודדים עם מחלת כבד כרונית ונמצאים בסיכון גבוה להתפתחות של סרטן כבד ראשוני, נדרשים למעקב קבוע במרפאת כבד. במסגרת בדיקות השגרה שנעשות שם, הסיכויים לאבחון מוקדם של סרטן כבד ראשוני, בשלב שהוא בר ריפוי, גבוה למדי. אך רבים שמתמודדים עם מחלת כבד כרונית כזו או אחרת, אינם נמצאים במעקב סדיר ועלולים להגיע לאבחון בשלב מאוחר. ובשלבים מאוחרים של סרטן כבד ראשוני, אחוזי התמותה הם כאמור גבוהים למדי, כך שמחלה שבשלביה המוקדמים אפשר היה לתת לה מענה יעיל, הופכת למחלה מסוכנת וקטלנית בהרבה.
חשד ראשוני לסרטן כבד ראשוני יכול לעלות בבדיקת אולטרה-סאונד של הבטן, שמתבצעת במסגרת אותן בדיקות שגרה במרפאות כבד אחת לחצי שנה. בדיקה נוספת שמהווה סמן מטבולי לתהליך סרטני היא בדיקת חלבון AFP או חלבון 'אלפא עוברי'. לרוב, למעט אצל נשים בהיריון, הגוף לא מייצר חלבוני אלפא, ואילו תאי סרטן או תאים בריאים עשויים לייצר חלבון זה כתגובה לתהליך סרטני. אצל 90% מהלוקים בגידול ממאיר בכבד, רמת חלבון AFP תהיה גבוהה מהרגיל, אך ישנם מקרים רבים שבהם תוצאה חיובית לא תהווה תנאי לאבחנה, ולכן יש למעשה צורך בממצאים נוספים, כמו הדמיה של נגע בעל מראה אופייני בחולה שחמת בבדיקת CT או MRI. במקרה של סרטן כבד ראשוני, לא יהיה צורך בביופסיה מרקמת הנגע, והדמיה כמו שתוארה מהווה ממצא מספק לאבחון.
החלטה טיפולית – בכובד ראש
במקרה של אבחון סרטן כבד ראשוני, ייתכנו כמה כיווני טיפול שונים, בהתאם למאפיינים הקשורים לחולה ולמחלה. זו הסיבה שהבחירה בטיפול נעשית במסגרת דיון מולטי דיסציפלינרי, שבו משתתפים כל אנשי המקצוע המעורבים בטיפול בחולה, ובהם אונקולוגים, כירורגיים, רדיולוגיים פולשניים ורופאי גסטרו המתמחים בכבד, לרוב האחרונים יהיו הרופאים שמכירים את ההיסטוריה הטיפולית של החולה, כמו התמודדותו עם מחלת השחמת. השיקולים שנכללים בבחירת הטיפול הם בין היתר שלב האבחון, מצב הכבד מבחינה תפקודית, מספר הנגעים, המיקום של הנגעים בכבד בכלל וביחס לכלי הדם והאם הם מערבים כלי דם.
אפשרות טיפולית אחת היא ניתוח. זהו טיפול בחירה שמיועד לחולים שאינם שחמתיים או שלהם שחמת קלה. הצוות הרפואי יכול להעריך את סיכויי ההצלחה או 'מנבאי ההישרדות' על פי פרמטרים כמו גודל הגידול, מספר גידולי המשנה בכבד והאם הגידול פלש לכלי הדם או לא. עבור חולי שחמת בשלבים מוקדמים, אחוז ההישרדות לאחר ניתוח מגיע עד ל־60% לחמש שנים. הסיבוך השכיח ביותר לאחר ניתוח הוא חזרה של הגידול, והוא יכול להגיע עד ל־70% בחמש שנים.
יש מקרים שבהם ישקול הצוות השתלת כבד. למעשה השתלת כבד מהווה פתרון למחלה היסודית, השחמת, שכן בהשתלה של כבד בריא השחמת איננה. גם כאן נבחנים קריטריונים קפדניים להתאמה של ההשתלה, וחולים אלו נמצאים בשיעור הישרדות של 85% כעבור שנה ו־75% כעבור חמש שנים. לרוב השתלת כבד תהיה השתלה מן המת, אלא שלא אחת, חולי סרטן כבד ראשוני ברשימת השתלה מוצאים ממנה כשמחלתם מתקדמת. לעיתים אפשר יהיה לבצע השתלה מן החי, שבה נתרמת אונת כבד אחת, כך שסיכוי למציאת תרומה במציאות של מחסור באיברים הוא גבוה יותר.
במקרים שבהם מטופלים אינם מתאימים לניתוח או להשתלת כבד, תבחן אפשרות לטיפול המקומי, טיפול שמערב הרס של רקמת הגידול באמצעים כימיים שונים או בטמפרטורות גבוהות. טיפולים מקומיים קיימים הם הזרקה מלעורית – הזרקה הגורמת לנמק בגידול, אבלציה באמצעות גלי רדיו, כלומר צריבה בחום ברקמת הגידול, טיפול כימותרפי לתוך כלי הדם המוכנה TACE וקרינה חיצונית, שאינה תמיד יעילה בשל חוסר סבילות הכבד לקרינה. טיפולים אלו מלווים לא אחת בתופעות לוואי כמו גם נזקים משניים.
התרופות החדשות שמשנות את התמונה
במקביל לאפשרויות אלו, קיים גם הטיפול הסיסטמטי, כלומר טיפול בתרופות. הטיפולים המקובלים לסרטן כבד ראשוני בקו ראשון עד לשנתיים האחרונות היו בתרופות מסוג 'מעכבי טירוזין קינאז' כלומר תרופות המעכבות מסלולים שונים לגדילת כלי דם. כשגידול עשיר בכלי דם, תרופות אלו יכולות להביא לפגיעה בהתקדמות המחלה. אלא שהתרופות הלו הביאו לתגובה משמעותית רק בעשרה אחוזים מהחולים; ברוב החולים שהראו תגובה כלשהי, התגובה הייתה לרוב חלקית והעלתה את סיכויי ההישרדות בכמה חודשים בודדים, ואילו תופעות הלוואי של טיפולים אלו היו משמעותיות, כמו כיבים קשים בכפות הידיים והרגליים, שלשולים, חולשה ויתר לחץ דם.
קבוצת תרופות חדשה שהופיעה לאחרונה היא האימונותרפיה. טיפולים אלו מבוססים על רתימה של מערכת החיסון כנגד הגידול. מחקרים הראו כי שילוב של תרופות אלו ביחס לטיפול שהיה מקובל עד אז במעכבי טירוזין קינאז היה יעיל בהפחתת הסיכון לתמותה. שילוב אחד של טיפול אימונותרפי עם טיפול המעכב גורמי גדילה הפחית את הסיכון לתמותה ב-42% ואת הסיכון להחמרת המחלה ב-41% ביחס לטיפול המסורתי. אחוזי התגובה המלאה לטיפול עמדו על 30%, פי שלושה מהטיפול המקובל. פרופיל תופעות הלוואי היה נמוך בהרבה ביחס לטיפול המקובל. שילובים נוספים נבחנו גם כן, והתוצאות משביעות הרצון הביאו לשינוי של ההנחיות הבין־לאומיות לטיפול קו ראשון בחולים עם סרטן כבד וכן באו לידי ביטוי גם בסל הבריאות הישראלי.
ואומנם אפשרויות הטיפול השונות ישנן, וככל שעובר הזמן המחקר הרפואי מביא להופעת תרופות יעילות ובטוחות יותר, אך עדיין הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה של סרטן הכבד הראשוני וגילוי מוקדם. מניעת התפתחות הסרטן היא למעשה בשמירה על בריאות הכבד מלכתחילה, זאת דרך שמירה על הרגלים בריאים, תזונה מאוזנת והימנעות משתיית אלכוהול. טיפולים שונים כנגד דלקת כבד נגיפית יכולים גם כן למנוע התפתחות של המחלה וכך במקרה של התפתחות סרטן כבד ראשוני להגדיל את סיכויי הריפוי, וכמובן שהדרך הטובה ביותר לריפוי היא במעקב קבוע וכל כך חשוב במרפאות כבד – לכל אדם שנמצא בסיכון.
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לספטמבר 2022. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ.