אחת לכמה שנים מגיעה בשורה חדשה מעולמות המחקר שמקדמת בצעד נוסף את האנושות אל עבר ריפוי מחלת הסרטן. מי שכעת נמצא בקדמת הבמה הוא טיפול פורץ דרך בשם CAR-T, טיפול המבוסס על טכנולוגיה פורצת דרך ש'מלמדת' את תאי מערכת החיסון באמצעים של הנדסה גנטית להילחם כנגד תאים סרטניים. בשנים האחרונות הטיפול החדש הראה תוצאות טובות בכמה סוגי מחלות סרטן המטולוגיות, ובהן גם בקרב חולי לימפומה פוליקולרית, אחד מתתי הסוגים השכיחים יותר של הלימפומה, סרטן המתפתח בבלוטות הלימפה.
"במערכת החיסון שלנו נמצאים תאי T, שבדרך כלל יודעים להילחם טוב נגד תאים סרטניים. אבל משהו בסרטן הזה גורם להם להיות חלשים ולא לזהות את התאים", מסבירה ד"ר עפרת ביאר-כץ, המטולוגית, מנהלת שירות תרפיה תאית בבית החולים רמב"ם. "בטיפול CAR-T לוקחים את התאים הללו מתוך גופו של המטופל ומחזקים אותם בשיטות מעבדתיות, כדי שיוכלו לזהות את תאי הסרטן ולתקוף אותם".
איך כל התהליך הזה נעשה?
"ראשית, כדי להפריד את תאי T אנחנו משתמשים בשיטה שנקראת 'אפרזיס', שבה מחברים למטופל שני עירויים, אחד בכל יד, המעבירים את הדם של המטופל דרך מכונה באופן רציף. המכונה מפרידה ואוספת את תאי ה-T מדמו של המטופל בכמות קטנה שלא תחסר לו. התהליך נמשך כשלוש או ארבע שעות, שלאחריהם הוא משוחרר לביתו ויכול להמשיך כרגיל. למעט אולי ההחדרה של העירוי, התהליך לא כואב כלל ולא מסכן את המטופל בשום דרך. את תאי ה-T שנאספו אנחנו שולחים לחו"ל למעבדה מיוחדת שמְרַבָּה את התאים ובשיטות של הנדסה גנטית גורמת להם לזהות בצורה די מדהימה את תאי הסרטן ולתקוף אותם".
קודם כל – מעקב
למעשה, רוב הסיכויים הם שמטופל שאובחן במחלת לימפומה פוליקולרית לא יפגוש ואולי לא ידע על קיומו של טיפול כזה, גם משום שמדובר בטיפול חדש למדי שאינו מוכר גם בקרב הקהילה הרפואית, אך בעיקר משום שברוב המקרים מטופל כזה לא יזדקק לו, אם בכלל יהיה צורך בטיפול. "לימפומה פוליקולרית נחשבת בדרך כלל למחלה שקטה, עד כדי כך שאנו מתייחסים אליה כאל מחלה כרונית, שלרוב דורשת רק מעקב", מסבירה ד"ר ביאר-כץ, "אבל אם נראה שהחולה עונה לקריטריונים מסוימים שמצביעים על עומס מחלה גבוה, אז נתחיל בטיפול".
מה המשמעות של 'עומס מחלה גבוה'?
"בלימפומה פוליקולרית יש קריטריונים ברורים המגדירים עומס מחלה גבוה, למשל כשעולים כל מיני סימפטומים שמפריעים לחולה, כמו ירידה במשקל, הזעות ליליות ותופעות אחרות שמקשות על החולה. דוגמה נוספת היא בלוטה שגודלה יותר משבעה סנטימטר. במקרה כזה החשש הוא שהבלוטה עשויה ללחוץ על איבר מסוים ולפגוע בתפקודו או לגרום לכאבים, ואז יהיה צורך בתחילת טיפול. יש מקרים שבהם המחלה עשויה להתבטא בטחול מוגדל שעשוי לגרום ללחץ מקומי, לכאבים ולאי נוחות, גם אז נתחיל בטיפול. אבל בסך הכול, כשאנשים מרגישים טוב ואין להם הרבה בלוטות, המטרה שלנו תהיה כמה שפחות לטפל בהם, כי הטיפול עצמו עשוי לפגוע באיכות חייהם".
כשהמחלה שקטה, איך מגיעים לכדי אבחון מלכתחילה?
"בדרך כלל המחלה מופיעה במבוגרים מעל גיל 60, אף שיש גם חולים צעירים, והיא מופיעה בגברים ובנשים כאחד. יש כל מיני דרכים שבהן המחלה עשויה להתגלות, למשל אדם עשוי למשש גוש מתחת לצוואר, בבית השחי או במפשעה, אזורים שבהם נמצאות בלוטות לימפה. כאמור, לרוב הגוש לא כואב ולא מפריע, אבל הוא כן עשוי לעורר דאגה ולהביא אנשים להיבדק. הרבה פעמים המחלה מתגלה בדרכים אקראיות, למשל אדם שהגיע למיון בגלל כאבים בחזה, נפילה או אחרי תאונת דרכים, ובבדיקת CT מוצאים בלוטות לימפה מוגדלות".
מה קורה מהרגע שמתקבלת אבחנה של לימפומה פוליקולרית?
"בשלב זה נתחיל במעקב המטולוגי. בשנה הראשונה יגיע אליי המטופל או המטופלת בכל שלושה חודשים לבדיקה גופנית של בלוטות הלימפה. כמו כן נעבור יחד על שאלות שונות שעשויות לזהות אם ישנה איזו החמרה במחלה ואם חלילה הפכה ממחלה שקטה ללימפומה אגרסיבית יותר. כמו כן אשלח את המטופל או המטופלת לבצע בדיקות דם מסוימות, ובסופו של דבר אבחן את שלושת הדברים שנבדקו יחד ואחליט אם יש צורך לבצע הדמיה באמצעות בדיקה שנקראת PET-CT, שיכולה לעקוב אחר שינויים בכל הגוף. אם אני מוצאת שהמטופל או המטופלת בסך הכול מרגישים טוב, שבדיקת הדם חוזרת תקינה והבדיקה הגופנית טובה, אמשיך במעקב ללא בדיקה נוספת. למעשה, ישנם מטופלים שנמצאים אצלי כבר שנים בלי שנדרשו לבדיקת CT".
ואם את מוצאת שיש עומס מחלה גבוה, מה יהיה השלב הבא?
"הדבר הראשון שאני אבדוק הוא אם יש במוסד שבו אני נמצאת מחקר פתוח עבור מטופלים עם לימפומה פוליקולרית שטרם קיבלו טיפול, שכן יש כיום הרבה מאוד טיפולים חדשים הנמצאים במסגרת מחקר. אם אין אפשרות כזו, הטיפול הנבחר יהיה טיפול משולב של כימותרפיה ואימונותרפיה בתרופות שונות, המכונה גם 'כימו-אימונותרפיה'. ברוב המקרים הטיפול ניתן אחת לשלושה שבועות לאורך תקופה של כשלושה עד ארבעה חודשים. חלק מהטיפולים דורשים מהמטופל או המטופלת להגיע פיזית למרפאה ובחלק מהטיפולים נוסף גם טיפול בסטרואידים או טיפולים שונים שהמטופל או המטופלת לוקחים בביתם. הטיפול בכימו־אימונותרפיה הוא טיפול שמביא לסיכון מוגבר מאוד לזיהומים, ולכן אמליץ למטופלי לקחת בשלב זה הפסקה מעבודתם ולצמצם חשיפה ככל האפשר לאנשים אחרים, ובכל מקרה של חום להגיע מייד למיון".
איך בדרך כלל מטופלים מגיבים לטיפול?
"בסך הכול מדובר בטיפול יעיל, אך כזה שפוגע באיכות חיי המטופלים. הם נדרשים לשנות את אורח חייהם, להקפיד מאוד על המזון שהם אוכלים, להימנע מיציאה למסעדות וכיוצא באלה. בהמשך הם יכולים לחזור לחייהם הרגילים, לא אחת תוך שהם יתבקשו להמשיך בטיפול ביולוגי במשך שנתיים, שבהם יידרשו להגיע כל חודשיים עד שלושה חודשים לקבלת הטיפול באינפוזיה, זאת כדי למנוע מהמחלה לחזור בעתיד".
הישגי הטיפול CAR-T נשמרים גם לאחר שנתיים
בינתיים, בכנס ASH שנערך בדצמבר האחרון, כנס של האגודה האמריקנית להמטולוגיה, שבו מוצגים מדי שנה מחקרים וחידושים בתחום האבחון והטיפול במחלות המטולוגיות, פורסמו תוצאות משמחות ממחקר המשך שבחן את הטיפול ב־CAR-T. "מה שמצאו במחקר ההמשך הוא שהתגובות לטיפול הן ממושכות מאוד, כלומר חולים שהגיבו לטיפול נשארו בלי מחלה גם שנתיים לאחריו. אלו בשורות נהדרות, שכן המשמעות היא שהטיפול משיג לא רק תוצאות ראשוניות טובות אלא שהן ממושכות".
מתי אפשר להציע למטופלי לימפומה פוליקולרית עם עומס מחלה גבוה את הטיפול החדש?
"על פי ההנחיות שפורסמו כעת בכנס ASH, נדרשים שני קווים טיפוליים לפני שאפשר להציע CAR-T. לדוגמה, מטופל או מטופלת שטופלו בכימותרפיה מסוג מסוים, ולאחריו המחלה חזרה או שלא הגיבו לטיפול, אציע להם כימותרפיה אחרת או טיפול אימונותרפי אחר. רק לאחר מכן נוכל להתקדם לטיפול ב־CAR-T. למעשה, בישראל התחלנו להציע את הטיפול ב־2019 לסוג אחר של לימפומה, הטיפול רשום וממש זה עתה התבשרנו כי נכנס השנה גם לסל התרופות". לטענת ד"ר ביאר-כץ, עיקר השימוש בטיפולים ב־CAR-T הם בעולמות ההמטולוגיה. "הטיפול ניתן בחלק ממחלות הלימפומה, במילאומה נפוצה וכן בסוגים מסוימים של לוקמיה. באשר ליתר סוגי הסרטנים מחוץ להמטולוגיה מנסים למצוא טיפול CAR-T יעיל, אך טרם נרשמו הצלחות משמעותיות".
האם כל מטופל עם לימפומה פוליקולרית בארץ שלא מגיב לקווי הטיפול הראשונים יופנה ל־CAR-T?
"לאו דווקא. ישנם היום מרכזים בישראל שבהם המודעות לאפשרויות הטיפול הללו לא גבוהה, במיוחד היכן שלא נהוג להשתמש בשיטה זו. ולכן אני ממליצה למטופל תמיד לשאול על הטיפול, ובכלל תמיד להתעניין במחקרים שונים שמתקיימים באותו מוסד. אלו דברים שחשוב מאוד להביא בחשבון במפגשים עם הרופא או הרופאה. מלבד CAR-T, שהוא טיפול מצוין, ישנם מחקרים נוספים שבודקים טיפולים אימונותרפיים נוספים, והתקווה היא שגם שם נראה תגובות טובות. בסך הכול אנחנו שמחים שיש לנו מגוון של אפשרויות טובות להציע למטופלים".