סרטן הריאה נחשב למחלה הממארת הקטלנית ביותר בישראל והיא המשפיעה על מיליוני אנשים ברחבי העולם. ההתקדמות שחלה בתחומי הריצוף הגנטי והרפואה המותאמת אישית הביאה זה מכבר לגילוי מספר מוטציות ספציפיות שיש להן תפקיד משמעותי בהתפתחות והתקדמות של סרטן הריאה. אחת המוטציות נקראת –  EGFR. הבנת המוטציה הביאה להתפתחות של טיפולים חדשניים ויעילים לטיפול בחולים אלו. "מוטציית EGFR נמצאת בסרטן מסוג תאים שאינם קטנים (Non-Small Cell Lung Cancer או בקיצור NSCLC), במיוחד בגידולים מסוג אדנוקרצינומה ובעיקר בקרב אוכלוסייה לא מעשנת או עם עבר של עישון קל", מסבירה ד"ר נטלי מימון-רבינוביץ, מנהלת השירות לגידול ריאה ובית החזה, במכון אונקולוגי במרכז הרפואי מאיר. "גידול עם EGFR הוא גידול אגרסיבי. המוטציה למעשה לא מפסיקה לעבוד וכך התא כל הזמן משכפל את עצמו. בדרך כלל מדובר בחולים עם תסמינים כמו קוצר נשימה וכאבים. בחלק מהמטופלים המחלה מתבטאת גם בגרורות באיברים מרוחקים, כמו גרורות במוח".

אומנם יש מקומות בעולם שבהם סרטן ריאות עם מוטציה ל־EGFR שכיח יותר, אך גם בישראל, בקרב חולי סרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים שלא עישנו, נראית נוכחות גבוהה למוטציה EGFR. "בדרך כלל אנחנו נראה EGFR בקרב אוכלוסיות ממוצא אסייתי. באוכלוסייה המערבית, שישראל נכללת בתוכה, נמצא את המחלה בעיקר בנשים שלא עישנו, החולות ב־NSCLC מסוג אדנוקרצינומה. על פי הספרות המקצועית השכיחות של המוטציה הזו בקרב חולים עם תאים שאינם קטנים נעה סביב ה־15% עד 18%".

עד לפני קצת יותר מעשור נהוג היה לטפל בסרטן ריאה באמצעות תרופות כימותרפיות בלבד. הסנונית הראשונה לטיפול ממוקד מטרה הופיעה לפני כ-13 שנה, עם גילוי של שתי מוטציות בחולים גרורתיים: EGFR ו־ALK. "ראינו שבמקרים שבהם יש מוטציות ל־EGFR עם מחלה גרורתית, החולים מאריכים חיים יותר בזכות טיפול ממוקד מטרה למוטציה עצמה בהשוואה לטיפול כימי. מאז הפכה הרפואה בסרטן ריאה לרפואה מותאמת אישית", מספרת ד"ר מימון-רבינוביץ.

בזכות הטיפולים: סיכויי ההישרדות עולים

הטיפולים המכוונים כנגד מוטציות בסרטן ריאה שייכים למשפחת טיפולים הנקראת 'מעכבי טירוזין קינאז' ובקיצור TKI. המטרה של טיפולים אלו, כחלק מתוכנית הטיפול בכללה, נקבעת בין היתר על פי שלב המחלה.

במקרה של סרטן ריאה בשלב מתקדם שבו המחלה כבר מפושטת, כמו בשלב ארבע, מטרת הטיפול היא הארכת חיים. "בשלב ארבע, הטיפולים במעקבי טירוזין קינאז מסייעים בשימור התגובה ובהארכת חיים. ביחס למה שהכרנו טרם הופעת הטיפולים הללו. אם בעבר מטופלים היו שורדים לא יותר משנה עד שנה וחצי, כעת ההישרדות הכוללת עומדת על מספר רב של שנים".

לאחר שהטיפולים הוכחו כיעילים בשלבים מתקדמים, הם נבחנו גם בשלבי מחלה מוקדמים. בשלבי המחלה המוקדמים (שלבים אחד עד שלוש), הגידול אינו מפושט או מפושט מקומית ולכן מטרת הטיפול היא ריפוי. בשלבים אלו מקובל לטפל במחלה באמצעות קרינה או ניתוח. "בסרטן ריאה NSCLC אחוז ההישנות של המחלה גבוה מאוד. בדרך כלל נהוג לדבר על הישרדות של חמש שנים ללא מחלה, אך כבר בשלב 1B הסיכויים לחזרת המחלה בחמש שנים הם של 30%, בשלב 2 מדובר ב־50% ובשלב IIIA הסיכוי לחזרת המחלה נע בין 70% ל־80%".

ככל שהרפואה האונקולוגית מתקדמת, נראה שיעילות הטיפולים הולכת ונעשית טובה יותר, בהחלט קיימת האפשרות להשיג ריפוי. לצד הטיפולים הממוקדים וכחלק ממהפכת הריצוף הגנטי, גם דרך אבחון המחלה התקדם משמעותית. אם בעבר היו בודקים רק חולים בשלבים גרורתיים לנוכחות המוטציות, בזכות מחקרים חדשים, האונקולוגים מבינים כיום את משמעות האבחון המוקדם ומקדימים את הבדיקות הגנומיות לשלבים מוקדמים יותר: "כיום כל החולים בשלב מפושט מקומי או מפושט לגמרי, מעשנים ולא מעשנים, יעברו בדיקה גנטית שנקראת Next-Generation Sequencing או בקיצור NGS. בבדיקה זו אפשר למצוא האם ישנה נוכחות של מוטציות כמו EGFR, ALK ואחרות, ובכך להתאים את הטיפול על פי המוטציה. דבר נוסף שאנו בודקים הוא רמת ביטוי של חלבון PD-L1. נוכחות של חלבון זה עשויה להצביע על התאמה של המטופל לתרופות אימונותרפיות (תרופות שמפעילות את מערכת החיסון להילחם בגידול). עם זאת, ראינו כי דווקא חולים עם מוטציה EGFR ו־ALK, גם כאשר יש ביטוי של PD-L1, יגיבו פחות לאימונותרפיה, ולכן גם במקרים אלו נעדיף לטפל בהם בתרופות ממוקדמות מטרה למוטציה עצמה".

היכן שמתקבלות ההחלטות

ההחלטה על אופן הטיפול בחולים מתקבלת בישיבה מולטי־דיסציפלינרית המכונה 'טומור בורד' (tumor board). "הצוות מורכב מרופאים ורופאות מתחומי אונקולוגיה, רפואת ריאות, כירורגיית חזה, רדיולוגיה ולפעמים גם פאתולוגיה. יחד אנו דנים מהי הדרך הטובה ביותר לטפל בחולה", מספרת ד"ר מימון-רבינוביץ. "כל חולה עובר דיון רב־תחומי על פי מחלות הרקע שלו, מצבו התפקודי, מצב הריאות וכדומה. לפעמים בדיונים האלו יפלו החלטות לכאן או לכאן ולפעמים המסקנה תהיה שיש צורך בבדיקות נוספות. צריך לזכור כי מטופלים עם סרטן ריאה הם מטופלים מורכבים, משום ש־90% מהם עם רקע של עישון, וכתוצאה מכך היכולת של מערכת הנשימה שלהם ירודה. במקרים כאלו לדוגמה, בשלבים מוקדמים, אנחנו צריכים לבחון האם יש למטופל יכולת חמצון טובה כדי לקבוע האם ניתן יהיה לנתח אותו? האם ניתן יהיה להשאירו עם שני שליש ריאה? האם הוא יוכל לעמוד בניתוח כזה מבחינה נשימתית? בפעמים מסוימות נחליט על טיפול טרום ניתוחי ופעמים אחרות נחליט שצריך קודם כל לנתח ואחר כך נטפל בו בטיפול משלים", מוסיפה ד"ר מימון-רבינוביץ. "דוגמה נוספת היא למטופל בשלב IIIA, שעלינו לקבוע עבורו את התוכנית הטיפולית: אם הוא נתיח, יתכן שנבחר בטיפול טרום ניתוחי ולאחר מכן בניתוח. אם אינו נתיח, אולי נרצה לשלוח אותו לטיפול בכימו־קרינה (טיפול משולב כימותרפיה וקרינה), שהוא טיפול שגם כן יכול להביא לריפוי. ההחלטות הללו מורכבות מאוד, ולכן העובדה שיש לנו צוות רב תחומי שרואה את החולה מכל מיני זוויות שונות מהווה יתרון משמעותי".

בין שמדובר בטיפול למניעה של הישנות המחלה בשלבים אחד עד שלוש או בטיפול שמסייע בהארכת חיים, נראה שאנו נמצאים בעידן חדש בתחום רפואת הריאה, וניתן להעריך שבשנים הבאות נראה גם טיפולים יעילים יותר וגם התקדמות טכנולוגית שתאפשר אבחונים מדויקים ומהירים יותר, מה שיאפשר לעוד מטופלים לקבל טיפול טוב יותר למחלתם.  

לכתבות נוספות:

סרטן דרכי המרה: איך לתת תקווה לחולים?

כמו טיל מונחה אל הגידול: עתיד הטיפול בסרטן השד 

לנצח בכל יום מחדש: כל החידושים וההתפתחויות בחקר הסרטן