עומס פיזי ופגיעות הדף: האם שירות צבאי מעלה את הסיכון ל-ALS?

כבר מעל שני עשורים מנסים חוקרים להבין אם קיים קשר בין שירות צבאי לבין ALS, מחלה ניוונית קשה של מערכת העצבים המוטורית. אף שהשאלה עדיין פתוחה, סקירות ומטה-אנליזות מהשנים האחרונות, שבחנו עשרות מחקרים ומאות אלפי משתתפים, מצאו עלייה מתונה בסיכון בקרב אלה ששירתו בצבא לעומת מי שלא שרת. רובן מדברות על עלייה של כ-30% עד 50%. גם במחקרים גדולים מאוד, שכללו יותר מחצי מיליון גברים, נמצא סיכון גבוה יותר לתמותה מ-ALS בקרב יוצאי צבא.

עם זאת, לא נמצא גורם ספציפי שיכול להסביר את הקשר בין הדברים. חלק מהמחקרים בדקו אם יש הבדל בין זרועות שונות בצבא, כמו חיל האוויר או חיל הים, אך התוצאות לא היו עקביות. לעומת זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך שההסבר, אם קיים כזה, קשור ככל הנראה לחשיפה ממושכת לריחות ולחומרים שונים, לפעילות גופנית אינטנסיבית לאורך זמן, לפגיעות הדף ולפציעות שונות במהלך השירות.

גם משך השירות נבדק. במחקר רחב היקף שנעשה בדנמרק נמצא כי כל עשור נוסף של העלה את הסיכון לחלות. בנוסף, יש עדויות לכך שהמחלה לא מופיעה מיד, אלא לאחר שנים, ולעתים אף עשורים מהשירות.

אחד מהמחקרים הבולטים מתבסס על בדיקה שנעשתה בקרב ותיקי מלחמת המפרץ. הוא מצא כי חיילים ששרתו במפרץ הפרסי בזמן המלחמה היו בסיכון גבוה יותר לפתח ALS לעומת חיילים קרביים שנשארו בארה"ב. על פי המחקר, אותם חיילים היו חשופים לפגיעות ראש והדף, לצד פעילות גופנית מאומצת וחשיפה לחומרים שונים, בעיקר לחומרים ניקוי לשמני טנקים וחומרים כימיים מסוכנים נוספים.

ההסתייגות המקצועית

פנינו לד"ר תאיר אלון, רופאה בכירה במרפאה הנוירומוסקולרית ומנהלת מרפאת ALS במרכז הרפואי בילינסון, כדי להבין כיצד היא מפרשת את הנתונים. לדבריה, "המחקרים אכן מצביעים על עלייה מסוימת בסיכון ל-ALS בקרב אנשים עם רקע צבאי, אך הם לא הצליחו לבודד גורם אחד ברור שמסביר את ההקשר. ההערכה היא שכי מדובר בתהליך מורכב, שייתכן שהוא קשור לשילוב של כמה גורמים, ובהם עומס פיזי משמעותי, פגיעות חוזרות וחשיפות סביבתיות שונות".

ד"ר אלון מדגישה כי גם כאשר נמצא קשר כזה במחקרים, צריך להתייחס לדברים בערבון מוגבל. "גם במחקרים שאכן מצאו קשר בין שירות צבאי לבין ALS, מדובר בדרך כלל בעלייה מתונה יחסית בסיכוי לחלות (לרוב פי 1.5 בערך). מאחר ש-ALS היא מחלה נדירה מאוד, גם עלייה יחסית שכזאת אינה צפויה להתבטא במספר גדול של חולים בשטח".

עוד היא מציינת כי ברוב המקרים כלל לא ניתן להצביע על סיבה ברורה למחלה. "ברוב הגדול של מקרי ה-ALS אין גורם גנטי מזוהה, וגם אין לנו דרך לדעת מה בדיוק גרם למחלה אצל אדם מסוים. אנחנו מכירים גורמי סיכון מסוימים שנחקרו, ובהם עישון, חשיפה לרעלנים ושירות צבאי, אבל זה לא אומר שאפשר לנבא מי יחלה".

"הנתונים אינם מצדיקים בהלה"

בהקשר הישראלי, מוסיפה ד"ר אלון, כי יש להיזהר בפרשנות. "חלק גדול מהאוכלוסייה בארץ משרת בצבא, ובכל זאת לאורך השנים לא ראינו ששיעורי ה-ALS בישראל חריגים במיוחד בהשוואה למדינות שבהן אין חובת שירות. לכן, גם אם קיים קשר מסוים בין שירות צבאי לבין סיכון מוגבר ל-ALS, הנתונים הקיימים אינם מצדיקים בהלה, ובוודאי שאינם מעידים על כך שכל מי ששירת נמצא בסיכון משמעותי לחלות".

לדבריה, הנתונים שצוינו ראויים למחקר ולמעקב, אבל המסר לציבור צריך להיות מאוזן: "ALS היא מחלה נדירה מאוד, וגם אם יש עלייה מסוימת בסיכון בקרב אוכלוסיות מסוימות, רוב מוחלט של האנשים שנחשפו לגורמי הסיכון האלה לא יפתחו ALS".

הנתונים בכתבה מתבססים על סקירות ומטה-אנליזות מהשנים האחרונות, שבחנו עשרות מחקרים ומאות אלפי משתתפים, וכן על עבודות שפורסמו בין היתר בשנים 2017, 2021 ו-2023. חלק מהסקירות פורסמו בכתבי עת רפואיים מובילים, בהם גם New England Journal of Medicine. למרות ריבוי המחקרים, החוקרים עצמם מדגישים שהתמונה מורכבת. חלק מהעבודות מבוססות על מדגמים קטנים או על נתונים חלקיים, ולעתים קשה להפריד בין הגורמים השונים. לכן, אף שנמצא קשר סטטיסטי עקבי יחסית, לא ניתן לקבוע בוודאות מה גורם לו.

פנינו למשרד הביטחון על מנת לקבל את התייחסותם לנושא, ושוחחנו עם ד"ר גילי גבעתי, הרופאה הראשית באגף השיקום. היא הסבירה ש-ALS היא מחלה נדירה מאוד, וקשה לקבוע קשר בינה לבין חבלות ראש או חשיפה לחומרים כימיים, והבהירה שבמערכת הביטחון החליטו להגביר את המעקב אחר לוחמים שנפגעו בראשם במהלך השירות לנוכח אופי הפציעות וחומרתן במלחמה. "אנחנו רואים שיפור מדהים ביכולת החילוץ והרפואה שניתנים בשטח, וחייהם של פצועים ניצלו בזכות הפעולות הללו והם מתמודדים עם פציעות קשות ומורכבות בהרבה מבעבר", הוסיפה.

"יש מחקרים שבדקו קשר לחשיפה לטראומה מתמשכת, בקרב חיילים או אצל ספורטאים, וראו עודף סיכון קטן מאוד", היא מסבירה ומסייגת אף היא. "בישראל מדובר במקרים בודדים בשנה שאפשר לדבר עליהם בהקשר הזה, ולכן קשה מאוד להוכיח עודף סיכון למחלה בעקבות חבלת ראש".

כאמור, ד"ר גבעתי מוסיפה כי בחודשים האחרונים החלו באגף השיקום לאפיין מעקב ארוך טווח אחר נפגעי ראש. "בנוסף למעקב שלנו באגף, יצרנו קשר גם עם הרופאים הצבאיים ויצרנו משהו אקטיבי יותר - שאלונים ומעקב אחרי תפקוד לאורך זמן", היא אומרת. "אני דווקא מודאגת יותר מהשפעות שכיחות יותר כמו הפרעות קשב, שינה והתנהגות ולא בגלל מחלת ALS הנדירה. הרבה פעמים התסמינים של חבלת ראש דומים לתסמיני פוסט טראומה ומשפיעים מן הסתם על הטיפול הניתן ולכן נדרש דיוק באבחון