צעיר מת - את פגיעתו של בן ה-10 ניתן היה למנוע | תחקיר מיוחד על מחדל האמבה

קיץ אלפיים עשרים וארבע, מלחמה. בהפוגה מהאזעקות והטילים, צחי אלון, צעיר בן עשרים ושש שהתחתן רק תשעה חודשים קודם לכן, נוסע עם משפחתו לצפון, נדבק באמבה אוכלת מוח - ומת. שלושה שבועות חולפים, ורואי, בן 10 שנסע עם הקייטנה בחופש הגדול לפארק, נדבק גם הוא. מדינה שלמה בהיסטריה מטפיל שלא ברור מהיכן הגיע.

רואי, אז ילד חייכן, שחקן כדורגל ואוהד מכבי חיפה, שוכב היום במצב צמח, והוריו סועדים אותו. בקיץ האחרון, הפארק נפתח מחדש. עכשיו, בפעם הראשונה, אנחנו חושפים את שרשרת המחדלים שהובילו לטרגדיה הכפולה: הדוח שיצא מִתחת לרדאר של הציבור, והעדות של הבכיר במשרד הבריאות.

"הבן שלי צרח מכאבים - ולא יכולתי לעזור לו"

זה היה אמור להיות אחד הימים המאושרים ביותר של רואי זיגדון בן ה-10 ממחניים. חופש גדול, קייטנה, פארק מים, הפוגה מהמלחמה ומהטילים בצפון.

"זו פעם ראשונה שרשמתי אותו לקייטנה - רציתי שנעשה לו חוויה אחרי שנה כזו עמוסה של טילים", תיארה אימו, נופר. ביולי 2024, ימים ספורים אחרי הבילוי בפארק המים, רואי התחיל להרגיש לא טוב. "הוא אמר לי: 'אימא, כואבות לי העיניים'. אמרתי לו שנלך לרופא עיניים, והוא התעקש: 'לא אימא, כואב לי נורא'".

"יום למוחרת הוא קם עם צרחות שכואב לו הראש", נזכרה נופר. "הוא אמר: 'משהו אוכל לי את המוח, את הראש'. לקחתי אותו לבית החולים. הוא הלך על הרגליים, נכנס לשם וצרח". בבית החולים "זיו" בצפת העריכו תחילה שמדובר בדלקת קרום המוח. אבל המצב הידרדר והחמיר במהירות.

"זה היה הלילה הכי קשה שהיה לי בחיים", סיפר עידו, אביו של רואי. "אני מסתכל עליו ופוחד איתו. אני ראיתי שאני לא יכול לעזור לו. אחד הדברים הכי קשים זה שאין לי יכולת לעזור לבן שלי". רק במקרה, דודתו של רואי העלתה השערה שאולי מדובר במקרה ההוא שהיא שמעה בחדשות - על אמבה אוכלת מוח.

ואז, הגיע האבחון - רואי אכן נדבק באמבה אוכלת מוח. במקרים נדירים מאוד היא חודרת דרך האף, עוברת ישירות אל המוח וגורמת לדלקת קטלנית. 90% מהנדבקים לא יצליחו לשרוד. ההדבקה יכולה להתרחש בזמן שחייה, צלילה או גלישה באתרי רחצה טבעיים או מלאכותיים, כמו בריכות ומתקני שעשועים, שאינם מתוחזקים ומטופלים כראוי.

"פתחתי גוגל והתחלתי להתעניין בזה", אמר עידו. "ראיתי שכתוב שתוך חמישה ימים אי אפשר לשרוד את זה". נופר שיתפה: "עידו אמר לי להגיע מהר. כשהגעתי לבית חולים רואי כבר היה מטושטש. לא הספקתי לדבר איתו".

"בבית החולים זיו אין נירולוג", האשים עידו. "כשרואי נפגע לא היה מי שיבדוק אותו. הגיעה מרמב"ם רופאה אחרי שבועיים ועשתה לנו שיחה מייאשת, שזהו, 'תוותרו'. למה לא באת ביום הראשון?".

התמונה הזאת היא רק אחת בתוך שרשרת של מחדל מתמשך שהוביל למצבו של רואי. "כל יום מחדש אנחנו נכנסים לחדר ולא מאמינים שזה המצב של הבן שלנו. הוא במצב צמח. יש לו תזוזות של הרגליים וככה אנחנו מאמינים שהוא מתקשר איתנו", שיתפה בכאב נופר. "אנחנו לא יכולים לדעת מה עובר עליו", הצטרף עידו.

צחי אלון, בן 26, התחתן רק 9 חודשים לפני שהגיע לבלות עם משפחתו בפארק המים חוף גיא. "הוא היה הבן הבכור, המתנה שלנו", אמר שלומי אלון, אביו. "צחי אמר שהוא יתחתן מהר ויביא ילד - כדי שאימו תראה נכד".

הוא אושפז בטיפול נמרץ ונאבק על חייו במשך שבוע עד שנקבע מותו. "משרד הבריאות התקשר אלינו ושאל אם היינו במקורות מים", סיפרו ההורים, שלומי ואורית. "אמרנו שהיינו בחוף גיא. מאז לא שמענו מהם. אף אחד לא בא להסביר".

על העובדות אין מחלוקת. שלושה שבועות אחרי שצחי נפטר, נדבק גם רואי, באותה אמבה אוכלת מוח. הדבר היחיד שמשותף לצחי ורואי הוא שהם בילו בפארק המים חוף גיא.

מה הוביל לטרגדיה הכפולה?

ב-4 ביולי, אותו היום שבו התגלתה האמבה במוחו של צחי, משרד הבריאות מיהר להוציא הודעה לפיה האמבה ככל הנראה הגיעה מחוף גיא, כלומר ממי הכנרת. החוף נמצא סמוך לפארק המים. כמה שעות אחר כך משרד הבריאות הוציא הודעה נוספת שבה נכתב שבפארק נעשו כל הבדיקות, והתנאים התברואתיים שם תקינים לחלוטין, וכך גם בדיקות המים.

"משרד הבריאות צריך היה לסגור את הבריכה", טוען הפרופסור נדב דוידוביץ', יו"ר פורום בריאות הציבור. "הסגירה הייתה צריכה להיות עד שמבינים מה קרה".

"כמה ימים אחרי המקרה אמרו שיש איזו רופאה שרוצה לדבר איתנו - נועה די-קאסטרו, ראשת ענף כנרת", סיפרו ההורים של רואי. "היא אמרה שהיא נתנה את האישור לפתוח את חוף גיא. היא אמרה שהיא מתנצלת שזה קרה ושהם פה איתנו, ומאז נעלמו עקבותיה".

אנחנו מצליחים לגלות מה היה שם מאחורי הקלעים, בתוך משרד הבריאות, כיצד ניסו לכאורה לכסות על ההחלטה השגויה ולהשתיק את המקרה.

"הגיע אליי בחור ממשרד הבריאות", סיפר עידו. "הוא אמר לי שהוא מצטער, שהוא עם מצפון, 'יש לי ילד בגיל של הבן שלך ואני לא מצליח לישון בלילות', הוא אמר". העדות הזו, שנחשוף כאן לראשונה באמצעות המצלמה הנסתרת שלנו, תנסה לספק תשובות למה שאירע מאחורי הקלעים

"אחרי האירוע הראשון של הבחור, אחרי שהם קיבלו את המידע, הם היו צריכים לסגור", אמר הבכיר בשיחה שתועדה במצלמה נסתרת. "החלקת פעם אחת, ידעת שיש שמן על הכביש, תסגור את הכביש! מה אתה פותח אותו?".

הבכיר במשרד הבריאות הודה, פתחו את הפארק מבלי לחכות לתוצאות הרלוונטיות ולא רוקנו את הבריכות. "אם את בודקת אמבה, יש לה תנאי מחייה, טמפרטורה", הוא סיפר. "אסור לבריכה להיות מעל 30 מעלות. למה? כי יתפתחו עוד חיידקים. וגם על זה לא הקפידו. הכלור היה תקין באותו הרגע. והוא (המפקח) שלח מכתב לגברת הרופאה (ד"ר נועה די-קסטרו), להלן הערכים. וזהו. הבדיקה הזאת לא שווה כלום! וזה הסיפור".

הוא המשיך: "התקן שיש הוא כמויות מאוד גדולות של בקבוקים שצריך לשלוח ל-CDC (מעבדה מיוחדת בארה"ב). ואותה אלרעי-פרייס אמרה שאפילו לא היה להם, לא עמדו בזה".

ד"ר שרון אלרעי-פרייס הייתה אז ראש חטיבת בריאות הציבור, וחלק ממקבלי ההחלטות. באפריל 2025, תשעה חודשים אחרי המקרה יוצא דוח פנימי. הממצאים חד-משמעיים: טמפרטורת המים הייתה גבוהה וחריגה, נמדד ריכוז כלור נמוך מהנדרש, מה שמשפיע על אי-יעילות החיטוי של המים. אומנם האמבה הספציפית הזו לא נמצאה בדגימות המצומצמות שנשלחו, אך כן נמצאו אמבות שמתפתחות בחום.

"מספיק רק אחת כדי להיכנס לו למוח - והיא נכנסה לו. הם לא נותנים לנו את כל התחקור", סיפרה נופר.

עוד אנחנו מגלים, שבפגישה שהייתה בעירייה עם כלל הגורמים, נשלח מסר מרתיע מנציגת הפארק לעבר משרד הבריאות. מקורב לראש העירייה יוסי נבעה תיאר: "בישיבה נכחה גם מנכ"לית מלון 'חוף גיא' שאחראית גם על הפארק. היא התנגדה נחרצות לסגירת הפארק. היא אמרה: 'אתם גורמים נזק, ויהיו לו השלכות כספיות שמישהו יצטרך לשלם עליהן'. מאוד ברור מה הייתה הכוונה, שזה איום בתביעה".

בשיא העונה, כשהמלון הצמוד מלא עד אפס מקום וכל הכרטיסים לפארק נמכרו שבועות קדימה, מנכ"לית המלון רותי אורן יודעת שסגירה היא אסון כלכלי. היא הזמינה את הציבור להמשיך ולהגיע. ההודעה על סגירת הכנרת מלחיצה גם את ראש עיריית טבריה יוסי נבעה שרואה לנגד עיניו את הנזק התדמיתי והכלכלי, והוא הוציא הודעה שהכנרת נקייה ושהציבור מוזמן ליהנות ממנה.

חבר מועצה שנכח בדיונים: "יוסי (ראש העירייה) התחיל לקבל טלפונים מבעלי עסקים, ומהמנהלת של 'חוף גיא', היא ממש צעקה והשתוללה עליו. הוא הפעיל את כל הלחץ על ד"ר נועה די-קסטרו. הוא אמר להם שכביכול ההודעה הזאתי גורמת נזק לטבריה ורק עכשיו אנחנו במלחמה. למרות שהיה כאן אסון, מחדל שזועק לשמיים, המשטרה לא פותחת בחקירה פלילית".

"גם אנחנו שואלים למה לא נפתחה חקירה", תוהים ההורים של רואי. "אין לנו קול שיבטא את הצדק".

התלונה נסגרה מבלי שאף אחד נחקר. כשביקשנו לדבר עם נציג המשטרה שישב אז בשיחות הסגורות ובדיוני החירום, זה שהיה חלק מההחלטות, נאמר לנו שהוא זכה בינתיים להתקדם לתפקיד אחר, בכיר יותר. מי שעוד התקדמה היא ד"ר נועה די-קסטרו. אז הרופאה שחתמה על אישור הפתיחה שלאחריו נדבק רואי, והיום רופאת מחוז הצפון, האישה שאמונה על קידום בריאות הציבור ואחראית לפיקוח.

"בחיים לא פקפקנו במשרד הבריאות", אמרה נופר. "ופתאום הבן שלך נפגע מהם. הרסו לילד את החיים". חוף גיא נסגר לתשעה חודשים. משרד הבריאות דרש מהנהלת הפארק לבצע 31 פעולות לפני שהם פותחים מחדש. אבל עם ההורים - אף אחד לא נפגש. כל מי שהביט להם אז בעיניים והבטיח ללוות - פשוט נעלם, חשב שאפשר לטאטא מתחת לשטיח.

"אנחנו לא מעניינים, עוד מספר בתעודת זהות. אולי כי אנחנו בפריפריה או לא קשורים לאנשים מסוימים. עובדתית אנחנו לא מקבלים את מה שאנחנו אמורים לקבל", סיפר עידו.

"זה לא קרה פה בכלל"

למרות הודעת משרד הבריאות שקשרה בין שני מקרי ההדבקה לפארק, עובדי הפארק בכלל אומרים שזה לא קרה שם, מבחינתם הכל מקרי.

"זה סתם, זה לא באמת קרה פה בכלל", אמר מאבטח במלון למצלמה נסתרת. "זה לא קרה בחוף גיא", טענה נציגת מכירות. "היו דגימות מים, לקחו את זה לארץ, לקחו את זה בחו"ל, כאן זה לא היה. לא הייתה שום בעיה מלכתחילה".

"מדובר במקרה רשלנות מהקשים והחמורים ביותר שאירעו", טענה עו"ד לית קרנר גמון, מומחית ברשלנות שמייצגת את משפחתו של רואי. "היה דגל אדום - המוות של הבחור הצעיר שלושה שבועות לפני כן. בבריאות הציבור החובה של כל הגורמים המעורבים - משרד הבריאות, חוף גיא הרשות המקומית, כולם, זה לא אפילו להמתין לתוצאה הסופית, זה להורות על סגירה מערכתית כוללת של הסכנה לחיי אדם".

פרוטוקול העירייה לגבי המקרה נעלם כלא היה. יחד עם הוריו של רואי, ניסינו לקבל תשובות - והגענו לחוף גיא. רותי אורן, מנכ"לית מלון חוף גיא סירבה דלבר איתנו. "אני משתתפת בכאב ובצער שלכם", אמרה להורים. "אבל, אתם באים אליי בצורה מכוערת. אין קשר בין האמבה לפארק המים. תלכו למשרד הבריאות".

"החיים ממשיכים אצלם כרגיל. לפני שבאנו לפה אמרנו לרואי שאנחנו הולכים לחקור מי עשה לו את זה", סיפרה נופר מחוץ לבית המלון.

הגענו גם ללשכת ראש עיריית טבריה, יוסי נבעה, שכאמור - הוציא הודעת הרגעה מטעמו, מוקדמת מדי. "ליבי איתכם", הוא אמר להורים. "כשקרה המקרה השני הבנו שהמכנה המשותף הוא כנראה הפארק בחוף גיא. לכן, באותו ערב החלטנו לסגור את הפארק".

"הם לא סגרו את הפארק אחרי המקרה הראשון. לא ביקשו לסגור את הפארק אחרי המקרה הראשון", אמר על משרד הבריאות. "אני כעסתי על ההודעה הכללית שהם הוציאו. כשהגיע המקרה השני צריך היה לעשות משהו - ועשינו". לדבריו, זו "לא סיטואציה הגיונית" שמשרד הבריאות לא נפגש עם ההורים: "אני מוכן לסייע לכם מול משרד הבריאות, ללכת אליהם ולבקש תשובות".

נותר לקוות שהשאלות שנותרו פתוחות יתבררו בבית המשפט במסגרת התביעה שהוגשה השבוע בבית המשפט המחוזי מרכז. זה לא ישנה את מצבו של רואי, את צחי זה לא יחזיר, אבל אולי יבטיח שבפעם הבאה, התרבות החפיפניקית, זו שלא מפגינה זהירות מחמירה כלפי חיי אדם, לא תקרה, ואף לא ילד אחד או צעיר שרק התחתן, ייפגע ממנה.

תגובת פארק המים חוף גיא: "אין הורה, ואין אדם, שלבו לא נקרע נוכח הכאב הנורא של מי שילדו נקטף בטרם עת או נפצע אנושות. לבנו עם בני משפחת אלון וזיגדון. לצערנו, מכיוון שהמשפחות מנהלות הליך משפטי, נבצר מאיתנו לעמוד איתן בקשר".

"ועם זאת, חשוב שהציבור יכיר את העובדות כמו שהן: משרד הבריאות קבע כי המים בפארק נקיים ובטוחים לרחצה. משרד הבריאות קבע כי בכל הדגימות שנלקחו (כולל אלה שנשלחו למעבדות בחו"ל) לא נמצא הטפיל המדובר. גם מומחה מטעם התובעים לא הצליח לקבוע כי המים בפארק לא תקינים, והם עצמם מבקשים להוסיף לתביעה את הקייטנה שבה שהה רואי, ובמסגרתה ביקר בכנרת ובאתרים נוספים. משרד הבריאות התיר לפארק לשוב ולפעול כרגיל. מערכות סינון המים בפארק הן הבטוחות והמתקדמות בישראל".

תגובת משרד הבריאות: "בחקירה אפידמיולוגית נמצא שהחולה הראשון שהה במספר מקומות עם סיכון חשיפה אפשרי, לרבות בחופי הכנרת. נבדקו כל המקומות, ולא ניתן היה להניח שהמקור הוא פארק המים, שכן מקור החשיפה עשוי היה להיות כל מקור מים מתוקים חמים יותר מ-30 מעלות, מאחר שהאמבה משגשגת בטמפרטורות אלו".

"לאחר חקירה אפידמיולוגית של רואי בן ה-10, שגם שהה במספר מקומות, עלה כי פארק המים בחוף גיא הוא מקום אפשרי, בשל כך ששניהם שהו בו. בהתאם לכך, ומתוך עקרון הזהירות המונעת, הנחה משרד הבריאות לסגור את האתר, הקים שני צוותי בדיקה ודרש פעולות מתקנות מחמירות לפני חידוש פתיחת הפארק למבקרים".

תגובת עיריית טבריה: "העירייה פעלה לפי החלטות משרד הבריאות. אין בסמכות העירייה לסגור את החוף".

תגובת משטרת ישראל: "בהתאם לחוות הדעת של גורמי המקצוע המוסמכים, שהעידה כי לא נמצאה עילה לקיומה של עבירה פלילית, תיק החקירה נסגר".