מדובר באירוע חריג ונדיר, אולי אפילו חסר תקדים: קופת חולים בישראל עתרה לבג"ץ, בדרישה שיאשר לה להפסיק לממן תרופות יקרות לחולים חדשים במחלות יתום, למרות הסבל הרב שייגרם להם אם בית המשפט יקבל את הבקשה. מדובר בקופת החולים מכבי, והעתירה עליה אנחנו מדווחים כאן לראשונה הוגשה לפני כשבוע.
לעדכונים נוספים ושליחת הסיפורים שלכם - היכנסו לעמוד הפייסבוק של החדשות
הנסיבות שהובילו להתנהלות חריגה כל כך של מכבי מתחילות בשנת 2007, לאחר שהקופה הוסיפה הטבה ייחודית למבוטחים שלה שחברים במסלולי "מגן זהב" ו"מכבי שלי", המכונים שב"נים (שירותי בריאות נוספים): מימון של תרופות יתום, שהן מחלות נדירות מאוד, רבות מהן מחלות קשות וחשוכות מרפא.
לחברות התרופות אין אינטרס כלכלי לפתח תרופות לאותן מחלות מפני שהשוק קטן, ולכן אם כבר יש תרופה - לרוב היא יקרה מאוד ועלותה עשויה להגיע למיליוני שקלים בשנה לחולה בודד, ורבים מהם יזדקקו לטיפול הזה כל חייהם, כלומר כל שנה. דוגמה למחלת יתום היא מחלת ניוון השרירים דושן, שעלות התרופות השנתית שלה מגיעה ל-4 מיליון שקלים לחולה.
מסלולי השב"נים שקופות החולים מציעות למבוטחים שלהן, כמו למשל כללית מושלם, כללית פלטינום, מאוחדת שיא, מכבי מגן זהב ועוד - הן למעשה סלי הטבות רפואיות שהקופות מציעות תמורת תשלום שנע בין שקלים בודדים לכ-130 שקלים בחודש, תלוי בגיל כמובן.
לכל קופה יש את ההטבות שלה, ובין היתר מדובר בבדיקות במהלך ההיריון, ניתוחים פרטיים, טיפולי שיניים, טיפולי התפתחות הילד, הנחות בטיפולי רפואה משלימה, חיסונים לחו"ל, ניתוחי הסרת משקפיים בלייזר, ניתוחים אסתטיים, סדנאות הורות ולידה ועוד.
על פי ההערכות, כ-80% מהישראלים הצטרפו לאחד ממסלולי השב"נים של קופות החולים, כך שלמעשה הקופות משווקות את השירותים הנוספים גם כדי לפתות מבוטחים מקופות חולים אחרות לעבור אליהן, וגם כדי לשכנע את ה-20% הנותרים שטרם הצטרפו - לעשות זאת.
העתירה של מכבי לבג"ץ צפויה לעורר ביקורת רבה מארגוני החולים, שייתכן ויאשימו את קופת החולים בהתנהלות צינית ואכזרית, כיוון שלרבים מהחולים לא תהיה אפשרות לממן את התרופות היקרות הללו.
מנגד, במכבי מפרטים בעתירה את הסיבות לכך: לטענתם, מכיוון שמכבי היא קופת החולים היחידה שמציעה את ההטבה הזאת, אז חולים מקופות חולים אחרות שלא מקבלים את התרופות פשוט עוברים למכבי, וזאת הסיבה שהעלות של מימון התרופות הללו עבור כל חולי הקופה זינק מ-6 מיליון שקלים בלבד בשנת 2013, ל-74 מיליון שקלים בשנת 2020, כלומר עלייה של יותר מפי 12.
במכבי מדגישים שהם לא מבקשים חלילה להפסיק את הטיפול לחולים שכבר מקבלים אותו, אלא רק למצטרפים חדשים לקופת החולים או למסלולי השב"ן שלה, מכבי מגן זהב ומכבי שלי. לטענתם, המגמה של מעבר של חולים במחלות יתום מקופות אחרות למכבי רק תלך ותגבר, וקופת החולים פשוט לא יכולה לשאת בעלויות הכרוכות בכך. לטענתם, זה גם לא הוגן כי למעשה מבוטחי מכבי מסבסדים את החולים במחלות יתום של כל מדינת ישראל.
בעתירה לבג"ץ מכבי מציעה פתרון חלופי לבעיה: לחייב את יתר קופות החולים לממן גם הן את התרופות היקרות למבוטחים שלהן, וכך יימנע המעבר הגורף של חולים במחלות יתום למכבי. לטענת הקופה, הפתרון הזה הוצע כמה פעמים למשרד הבריאות, אך לצערם נדחה. כעת בית המשפט ייאלץ להכריע בסוגיה הרגישה, שעלולה להותיר חולים במחלות קשות ונדירות ללא מימון לתרופות.