זמירה ניסים, תושבת ירושלים בת 72, החלה לסבול לפני כשנתיים וחצי מבעיות בראייתה ובעקבות זאת פתחה במעקב אצל רופא עיניים שאליו פנתה באופן פרטי דרך שירותי הבריאות הנוספים של הקופה. בחודש מרץ בשנת 2018 חוותה זמירה הידרדרות קיצונית בראייה עד שהפסיקה לראות באחת העיניים.
לעדכונים נוספים ושליחת הסיפורים שלכם - היכנסו לעמוד הפייסבוק של החדשות
הרופא המליץ לה להגיע באופן מיידי לחדר המיון בהלל יפה, שבו הוא עובד כמנתח. זמירה ששהתה באותה העת במרכז ניגשה לחדר המיון ולאחר בדיקה שבה זוהתה היפרדות של הרשתית בעינה - הוחלט להכניסה לניתוח חירום כדי להציל את ראייתה.
"מדובר בניתוח שנמצא במימון סל הבריאות", סיפרה בתה של זמירה, לימור, בשיחה עם N12, "לאחר שעברה אותו וסיימה את ימי האשפוז וההתאוששות פנינו לקופת החולים בבקשה להחזר הוצאות והופתענו לקבל תשובה שלילית. בקופה הסבירו לנו שלא מוכנים לכסות את העלות מכיוון שהניתוח בוצע שלא באזור המגורים של אמא שלי ולא בהתאם להסכמים שקיימים לקופה. יש כאן אבסורד רציני, כל חייה היא שילמה על ביטוח בריאות ולראשונה בחייה היא נכנסה לניתוח. עכשיו היא קיבלה מכתב מהוצאה לפועל לשלם 20 אלף שקל מכיסה. זה פשוט לא הגיוני".
"היה צורך הכרחי לבצע את הניתוח מיד"
הסירוב לממן את העלויות נובע מכך ש'הליך בחירת רופא מנתח' אינו מכוסה על ידי קופות החולים, אלא שאותה אישה כלל לא עודכנה על כך וכעת היא לא יודעת כיצד תשלם את החוב. המשפחה הגישה ערעור לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
בתגובה הועברה אליהם התייחסות קופת החולים כללית שבה נכתב: "חובת הקופה על פי החוק היא למתן השירות ולא למתן החזר כספי תמורתו. למבוטחים בקופות חולים אין זכות קנויה לרכוש שירותים רפואיים ללא פנייה לקופה ועל ידי כך לחייב את קופת החולים בהוצאות לאחר מעשה. על כן איננו מוצאים לנכון להצדיק חיוב הקופה בדיעבד עבור הטיפול בבית החולים הלל יפה".
לימור, בתה של ניסים הגיבה לטענות: "אני לא ביקשתי מהקופה להחזיר לי את הכסף אלא להעביר את התשלום לבית חולים ציבורי בעבור הוצאה שנכללת בסל הבריאות, לכן מדובר בתשובה אטומה ולא רלוונטית". במסמכי הקליטה במיון וסיכום האשפוז נכתב כי אכן היה צורך הכרחי לבצע את הניתוח מיד ולא היה ניתן לקבוע אותו למועד אחר.
מבית החולים הלל יפה נמסר בתגובה: "המטופלת התקבלה לחדר מיון הלל יפה שם הוחלט על ניתוח עיניים בהתאם למצבה הרפואי. הניתוח נכלל במסגרת הסל והאחריות הביטוחית היא של קופת החולים של המטופל אשר אמורה לשאת בהוצאות כמבטח הרפואי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי".