סל התרופות הוא רשימת השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים במימון המדינה לתושבי ישראל על ידי קופות החולים. יחד עם זאת, קיימים שירותי בריאות רבים ותרופות חשובות ומצילות חיים שאינם נכללים בסל הזה. מדי שנה אנחנו נחשפים מחדש לכאבים, לקשיים ולתהליך המורכב רגשית שכרוך בבנייתו.
"בישראל קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאגב אנחנו כאזרחי ישראל צריכים להיות מאוד גאים בו", מסביר פרופ' יונתן הלוי, נשיא בית החולים "שערי צדק" ומי שכיהן בעברו כיו"ר ועדת סל התרופות, "אופיה של הרפואה המודרנית הוא שהיא מזמנת לפתחנו מדי שנה טכנולוגיות חדשות הכוללות גם מכשירי אבחון וטיפול וגם תרופות. ועדת סל התרופות מחליטה מה מהחידושים המתווספים לרפואה מדי שנה יינתן לאזרחי ישראל במימון ציבור במסגרת אותו חוק".
על השאלה בנוגע לשאלות המוסריות העולות בעקבות הצורך להחליט מי מהחולים יקבל את התרופה במסגרת הסל ומי לא, משיב הלוי כי מדובר בשאלה שכיחה אך בעלת תשובה סדורה. "במבחן התוצאה אפשר לראות שאין אף מדינה בעולם, כולל מדינות רווחה בהן יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמציעה לאזרחיה סל תרופות וטכנולוגיות בהיקף שאנחנו מציעים, במימון ציבורי. העובדה הזאת מאפשר לקבל רוגע מוסרי בפני עצמה. עניין נוסף הוא היכולת של ועדת הסל עד היום, להעביר את הקו בין אישור תרופות במימון ציבורי כמעט לכל תרופה שמאריכה חיים בעלי איכות לתקופה משמעותית. יש גילים בהם מדובר בכמה שנה וגילים בהם מדובר בשלושה חודשים. אנחנו צריכים להיות מאוד גאים בנתונים הנוכחיים. כמובן שאם היה לנו יותר תקציב היינו יכולים לישון עוד יותר בשקט בלילה, אבל בין זה לבין תחושת 'חיתוך החיים לכל חי' יש מרחק".
"אין ספק שמדינת ישראל מתקדמת מאוד בסל ובסוג הטיפולים שהיא מעניקה לציבור", מצטרפת לדיון פרופ' גליה רהב, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים "שיבא" תל השומר, "אבל אם אני צריכה לחשוב על שני דברים שחשוב לקחת בחשבון כשמרכיבים את סל התרופות אלו הם הרפואה המניעתית והעלות מול תועלת. הרפואה המניעתית היא חשובה למרות שיש עליה פחות רעש כי לא מדובר בחולים שעומדים למות ואין להם טיפול. למרות זאת, למנוע מחלות כמו סרטן צוואר הרחם, שבזמנו היו מאבקים גדולים כדי שחיסון ה-HPV ייכנס, זה לא פחות חשוב. לדעתי לפעמים יש השפעות רגשיות בנוגע למה נכנס לסל ומה לא".
"דבר נוסף שכדאי לקחת בחשבון", היא ממשיכה, "אלו החישובים הכלכליים שמגלים מהי באמת העלות לעומת מהי התועלת. להסתכל גם בדיעבד כמה מהטיפולים והתרופות עבדו וכמה השתמשו בהן". מנגד מוסיף הלוי בהקשר הזה כי אין זה תפקיד הועדה להסתכל אחורה, אבל המערכת הרפואית בעצמה מוציאה החוצה תרופות כאשר יש חלופות יותר טובות כמו בדוגמה של הפטיטיס C. "חשוב להבין שלמרות הרצון להכניס לסל את התרופות והטיפולים החדשניים, צריך להוכיח קודם שהיעילות והבטיחות שלהם הן ברמה גבוהה", הוא מסביר.
לקחת בחשבון גם את סיכויי הריפוי
בשלב הזה מצטרפת לשיחה גם פרופ' תמר תדמור, מנהלת המכון ההמטולוגי ובנק הדם במרכז הרפואי "בני ציון" שבחיפה. פרופ' תדמור מתייחסת לשאלה מה היא חושבת שחסר בסל הבריאות. "לשמחתנו זכינו להיות בשיאו של מהפך בשנים האחרונות בתחום ההמטולוגיה והאונקולוגיה, בו אנו עוברים מטיפולים כימותרפיים לטיפולים ביולוגיים", היא מספרת, "אחת הטכנולוגיות הכי מעניינות שהתפתחה בשנים האחרונות היא CAR T, מעין חיסון עצמי נגד תאי סרטן. הפרוצדורה כרוכה באיסוף תאי מערכת החיסון של אנשים חולים, הנדסה גנטית שלהם והחזרה שלהם לגוף. כאיגוד המטולוגי אנחנו מקבלים מדי שנה הרבה טכנולוגיות לדירוג, אבל הרבה מהן לא מסוגלות לרפא אלא רק להאריך תוחלת חיים. הטכנולוגיה החדשנית הזו מסוגלת לרפא חלק מהמטופלים".
האם היא נכנסה לסל התרופות?
"אכן, וזה היה ממש מהפך. כשיצאנו לדרך לקראת סל התרופות של 2019, לא האמנו שנצליח להכניס אותה. מדובר הרי בטיפול חד פעמי מאוד חדשני, גם בעולם כולו, ובוועדת הסל אכן לא ידעו איך לאכול אותנו. למרות זאת נתקלנו בדלת פתוחה והצלחנו להכניס אותה כבר השנה למרות שהיא מאוד יקרה. עכשיו אנחנו רוצים להכניס אותה בשנה הבאה גם לחולים בלימפומה או מיאלומה נפוצה שהיא עוד סוג של סרטן דם וברור לנו שזו טכנולוגיה שהשימוש בה רק ילך ויגבר. מה שצריך לעשות זה שוועדת הסל צריכה להיערך ולשכלל את הכסף הנתון מול כמות התרופות. כרגע ההוצאות הכרוכות בטיפול הזה מאוד יקרות כי שולחים את תאי ה-T לחו"ל ומחזירים לארץ, אבל צריך לקחת בחשבון שמדובר בהזדמנות ריפוי".
שני סלים לשני טיפולים
אז איפה הרופאים בכל הסיפור הזה והאם יש להם מילה בנוגע להרכב הסל? עו"ד לאה ופנר, מזכ"לית ההסתדרות הרפואית בישראל וחברה בוועדת הסל לאורך שנים, סבורה שכן. "כמובן שלרופאים יש מילה בנושא, אבל השאלה היא אם זה בצורה שהיינו רוצים לראות עד הסוף? צריך להבין שתקציב הסל הוא לא גזרה משמיים, אנחנו לא יודעים מראש שיש לנו תקציב נתון אלא נאלצים להיאבק עליו. בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שאין בו שינוי, בכל מה שנוגע לתרופות חדשות ותוספות ברפואה – זה לא נכלל באופן אוטומטי", היא מסבירה, "אנחנו נתונים כל פעם לחסדיהם של הפוליטיקאים, חברי הכנסת והממשלה שמחליטים כמה כסף להעביר. גם היום אף אחד לא יודעת מה יהיה בשנה או בשנתיים הבאות. גם אם מוצאים טיפולים חדשניים אי אפשר לבנות על תקציב".
גם ברמת חברי הועדה עו"ד ופנר חושבת שיש נקודות שחשוב לשים לב אליהן. "אחת הבעיות הכי גרועות שהוועדה נדרשת לעשות זה לבחור בין רפואה מניעתית לרפואה קורטיבית. לדעתי צריך לעשות שני סלי תרופות נפרדים ותקציב נפרד כדי שהיושבים בוועדה לא ירגישו שאם הם דואגים לטיפול מניעתי מצד אחד זה בא על חשבון חולה שיש לו כמה חודשים לחיות ולהפך. כרגע, בנתונים הקיימים, הוועדה עשתה את הטוב ביותר שהיא יכולה לעשות. הדבר היחיד אולי שחשוב לעשות זה לא להציג את התמונה בצורה ורודה ולהגיד רק מה נכנס אלא גם מה נאלץ להישאר בחוץ".
ואם כבר מדברים על תפקודי חברי הוועדה, לא פעם הם זוכים לחוות לחצים חיצוניים והשפעות מגורמים שונים על הרכב הסל. "בכל שנותיי כיושב ראש הוועדה שום פוליטיקאי לא טילפן או התערב דרכי", משתף הלוי, "מה שכן, תעשיית הפארמה שלה האינטרס הכלכלי הגדול ביותר לא מפסיקה ללחוץ. כשהייתי בתפקיד קיבלתי מאוד מיילים ביום מחברות בתעשייה אותם הייתי מוחק מבלי לקרוא. לעומת זאת כשפציינט הגיע, לפעמים מתוך תחושה עצמית עמוקה ולפעמים בעקבות לחץ של חברות התרופות, הוא היה עולה לשולחן הועדה לדיון".
ולסיכום, אי אפשר בלי השאלה שעסיקה את כולנו – האם הקורונה תפגע בסל הבריאות?
"ברור שהקורונה מרוקנת את הכספים של המדינה, משרד הבריאות, בתי החולים והאזרחים", משיבה רהב, "אני בטוחה שבעקבות כל אלו היא תפגע גם בסל. מה שכן – אנחנו מדברים על תרופות מאריכות חיים למשך חודשים, ולעומת זאת במערכת הבריאות אנו מצויים בחוסר גדול של רופאים ואחיות במחלקות טיפול נמרץ, במחלקות הפנימיות ועוד. למרות שזה לא באמת אותו כיס, אולי זה בעצם כן דורש איזון. קשה לדבר על תוספים כשאת הלחם והמים של הרפואה חסר לנו".
גם עו"ד ופנר מסכימה ומצטרפת לסיכום: "אני חושבת ששוב פעם זו נקודה שנוגעת לבעיה שדברים מגיעים אחד על חשבון השני. לא יכול להיות מצב שמוצאים כסף לכל מיני צרכים אחרים וברפואה זה צריך לבוא על חשבון. כמו שמוצאים כסף לקורונה צריכים למצוא כסף גם עבור סל התרופות והדברים האחרים. מה שכן, גם סל התרופות לא יכול לבוא על חשבון כוח האדם שצריך. כרגע הדבר שהכי צריך בישראל זה כוח אדם איכותי ברפואה ואם לא נשים את הכסף – זה לא יקרה".