מחדל בדיקות הקורונה: תכתובות פנימיות של בכירת משרד הבריאות מאשרות שנמסרו תוצאות מעבדה שגויות לחולי קורונה, ושהמערכת הממוחשבת של המשרד רצופת תקלות, כך פורסם היום (חמישי) ב-N12. עוד עולה מהתכתובות שבעקבות הנתונים המוטעים האנשים הלא נכונים נשלחים לבידוד. בכיר במערכת הבריאות: "המחדל הרבה יותר גדול ממה שחושבים".

לעדכונים נוספים ושליחת הסיפורים שלכם - היכנסו לעמוד הפייסבוק של החדשות

חולה שאושפזה בטעות במחלקת קורונה וגילתה בדיעבד שתוצאת הבדיקה שלה הייתה שלילית, אזרחים שקיבלו הוראה להיכנס לבידוד על סמך מקומות שכלל לא היו בהם ושגיאות במסלול המיקומים בהם שהו חולי קורונה באתר משרד הבריאות. אלו רק חלק מהסיפורים שפורסמו בשבועות האחרונים וכעת מתברר: לא מדובר בתקלות נקודתיות, אלא לכולן ככל הנראה מקור זהה: תקלות חוזרות ונשנות במערכת מחשובית שבה עושה שימוש משרד הבריאות.

ממסמכים שהגיעו לידי N12 עולה כי בכירים במשרד הודו על קיומן של התקלות האלו, שמקורן במערכת מאגר הנתונים של משרד הבריאות. בתחילת המשבר, כתבה בכירה במשרד הבריאות: "ישנן בדיקות מעבדה שהגיעו לקופת החולים שליליות, למרות שתוצאות המעבדה של בית החולים חיוביות".

מעבדת קורונה
מעבדת קורנה. חלק מתוצאות הבדיקות שנמסרו לציבור היו שגויות | צילום: Flash 90

כמה שבועות לאחר מכן, אותה בכירה במשרד עדכנה: "יש לבדוק שנתוני השבועיים האחרונים זהים באתר המשרד למערכת הפנימית שלנו. ההוראה היא לעשות זאת עוד היום, האנשים הלא נכונים נשלחים לבידוד".

במסמך אחר, כתב גורם המעורה בפרטים: "יש בעיה, מישהו קיבל תשובה חיובית לקורונה, כשבפועל התשובה שלילית וזה התפרסם בתקשורת". בהמשך נערך בירור על ידי בכיר במשרד. "אנחנו מנסים לברר מדוע נעלם לנו מידע. לא הגיעו אלינו נתונים מאתמול בערב ועד היום בבוקר", אמר.

עשרות אלפי בדיקות קורונה שהובאו מסין
עשרות אלפי בדיקות קורונה שהובאו מסין

לפני כשבועיים נערך דיון סוער בועדת הקורונה בכנסת ובה נטען ש"נתוני הבדיקות שמפורסמים אינם מדויקים". מהמסמכים עולה הרושם כי בערב ליל הסדר, לא הצליחה המערכת הממוחשבת של משרד הבריאות לעקוב אחר מספר בדיקות הקורונה שנעשו באותה יממה. במערכת הוצג נתון נמוך באלפי בדיקות ממספר האמת - שעמד על קרוב ל-5,000.

כך נראה התהליך הארוך והמסורבל של הבדיקות – מרגע הבדיקה ועוד ההודעה לנבדק

שרשרת השלבים שנעשים מרגע איסוף הדגימה ועד לקבלת תוצאה לחולה, ארוכה ומהווה בעצמה מקור לטעויות. בשלב הראשון צוות מד"א אוסף את הדגימה ומביא אותה לאחת מ-27 מעבדות הקורונה הפרוסות ברחבי הארץ. שם, הן נבדקות והמעבדות שולחות את הנתונים למשרד הבריאות. במשרד מזינים לעיתים באופן ידני את המידע ומחזירים לכל אחת מקופות החולים רק את המידע על הלקוחות שלה. רק בשלב הרביעי - הקופה מעדכנת את הנבדק בתוצאה.

פרופ' זאב רוטשטיין, מנכ"ל הדסה הסביר איך אפשר לייעל את התהליך. "אין ספק שמשרד הבריאות צריך להיות בעל יכולת לראות את כל הנתונים, כולל הפרטניים, לפרוס אותם על מפה ולקבל החלטות כאלה ואחרות הקשורות להתפרצויות מקומיות", אמר. "אבל הנקודה הזו חייבת להיות בקצה מערך דיווח התוצאות ולא בתחילתו, כי הדיווח החשוב ביותר הוא לחולה עצמו ולרופא שלו. ככל שנמהר לבודד את המקרים החיוביים, כך נצליח ביעילות רבה יותר למנוע את התפשטות המחלה".

בדיקות קורונה בבית האבות משען

בכירים במערכת הבריאות מותחים ביקורת על התהליך הזה. כך אומר לנו בכיר במערכת הבריאות: "מה שקורה זה כאוס ניהולי של משרד הבריאות והמחדל הוא הרבה יותר גדול ממה שחושבים. המעבר של הנתונים למשרד הבריאות קיבל חשיבות גדולה יותר מאשר המעבר של התוצאה לחולה וזו טעות. העיכובים בקבלת התוצאות קורים כי משרד הבריאות הוא הראשון בלופ. כשמתרחשות תקלות המשרד מנסה להסתיר מידע מהציבור, יש חרושת שלמה של הסתרות".  

אסתר אדמון, יו"ר הסתדרות המיקרוביולוגים הביוכימאים ועובדי המעבדות התייחסה גם היא לנושא. "המעבדות הרפואיות עושות עבודה מצוינת, מקצועית ומהימנה. המעבדות שלנו מתורגלות גם בשגרה לפענח כ-15,000 בדיקות ביום, ללא טעויות ונמצאות תחת פיקוח", אמרה. "בזמן שגרה, פענוח הבדיקות שאנו מבצעים עובר אוטומטית מאיתנו לרופא המטפל, ועכשיו בכל מה שנוגע לבדיקות הקורונה -  הודיעו לנו להעביר את הנתונים למשרד הבריאות בלבד – כדי שהם יעבירו לרופאים ומשם לציבור, וזהו המקור לתקלות".

משרד הבריאות בדיון בצל הקורונה
דיון במשרד הבריאות בצל הקורונה

למרות האינפורמציה שמתוארת בתכתובות, במשרד הבריאות טרחו להתייחס בהודעה לציבור רק פעם אחת בלבד בנוגע לתקלה במערכת ונטען שמדובר ב-8 טעויות בלבד. מוריס דורפמן, ראש חטיבת הרגולציה במשרד הבריאות מסר אז: "במהלך בדיקה שגרתית של מהימנות הנתונים שאנחנו מקבלים מהמעבדות, זיהינו 8 דיווחים שבהם היה פער בין הנתון שהגיע מהמעבדה לבין הנתון שהופיע אצלנו במערכת הממוחשבת שממנה אנחנו מעבירים נתונים לקופות".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "עד היום ביצע משרד הבריאות למעלה מ 200,000 בדיקות לנגיף קורונה.תהליך הבדיקה מורכב ממספר שלבים מחשוביים (העברת מידע: מד"א - משרד הבריאות - קופות החולים) וידניים (לדוגמה רישום פרטי הנבדק בעת הגעה לביתו). ריבוי תהליכים כאמור טומן בחובו סיכונים גם לטעויות ולכן הוטמעו בתהליך מנגנוני בקרה".

"במסגרת אותם תהליכי בקרה מתגלות לא פעם טעויות נקודתיות בין אם בגין תקלות מחשוב או טעויות אנוש. טעויות כאמור מתוחקרות מיידית ובמקרים חריגים כפי שהיה במהלך סוף השבוע של 28-27 למרץ אנחנו אף עוצרים את תהליכי העבודה עד לבירור סופי".

"חשוב לחדד כי תהליכים מורכבים ובהיקפים כה גדולים תמיד ילוו בטעויות תפעוליות נקודתיות, כפי קורה לא פעם בכל ארגוני בריאות. רוב התקלות מתבררות ומתוקנות טרם מסירת מידע למבוטחים (החלק הארי של המקרים). במקרים הבודדים שמתגלה טעות בעת מסירת מידע למבוטח - מתבצע טיפול נקודתי מול המבוטח וזאת בגלל החשיבות והרגישות של שמירה על הפרטיות של האזרח הספציפי. "משרד הבריאות משקיע מאמצים גדולים בדיגיטציה מלאה של תהליך הבדיקות תוך העברת מרכז הכובד לקופות החולים.