פקיד התביעות או הוועדה הרפואית: איפה מוכרעת תביעת הנכות שלכם בביטוח הלאומי?

כאשר אנשים מגישים תביעה למוסד לביטוח לאומי בעקבות תאונת עבודה או פגיעה אחרת, הם נוטים להתרכז כמעט באופן מוחלט בוועדה הרפואית שנקבעת לרוב כעבור שנה מהתאונה. מבחינתם, שם מתקבלת ההחלטה החשובה באמת - האם תוכר הנכות ובאיזה שיעור.

אלא שבפועל, הרבה לפני שהמבוטח נכנס לחדר הוועדה, מתקבלת החלטה משמעותית לא פחות, ולעיתים אף יותר, החלטה של פקיד התביעות ביחס לאיברים שנפגעו במסגרת התאונה.

לפניה ישירה אל עורכת דין יעל קוזמנקו צדיק - לחץ/י כאן

הליך מימוש הזכויות בביטוח הלאומי בקשר לתאונת עבודה מורכב משני שלבים נפרדים לחלוטין.

בשלב הראשון, פקיד התביעות בוחן שאלות עובדתיות כגון:

• האם האירוע אכן התרחש.
• האם מדובר בתאונת עבודה או באירוע המוכר לפי החוק.
• האם קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין תקופת אי הכושר והטיפול הרפואי.
• אילו איברים הוכרו כתוצאה מהאירוע.

רק לאחר שפקיד התביעות מסיים את עבודתו, עוברת התביעה לשלב הבא, אל הוועדה הרפואית.

הוועדה הרפואית אינה בוחנת מחדש את עצם ההכרה באירוע, אלא עוסקת בשאלות רפואיות בלבד: מהו מצבו הרפואי של המבוטח ומהם אחוזי הנכות הזמניים או הקבועים שיש לקבוע לו.

אחת הסיטואציות הנפוצות היא מצב שבו מבוטח מתלונן על מספר פגיעות לאחר תאונה - למשל בצוואר, בגב ובכתף - אך פקיד התביעות מכיר רק בחלק מהאיברים שנפגעו.

כך למשל, ייתכן שקיים תיעוד רפואי סמוך לאירוע המתייחס גם לצוואר, אולם פקיד התביעות יכיר בפגיעה בגב ובכתף בלבד ולא יכיר בצוואר כאיבר שנפגע בתאונה.

במצב כזה, הוועדה הרפואית פועלת בתוך המסגרת שנקבעה על ידי פקיד תביעות. המשמעות היא שגם אם קיימת בעיה רפואית באיבר שלא הוכר, לא תמיד ניתן יהיה לדון בה באופן מלא במסגרת הוועדה.

איך תוקפים החלטה שלא הכירה באיבר שנפגע?

כאשר קיימת מחלוקת לגבי איבר שלא הוכר, עומדות בפני המבוטח דרכי פעולה שונות, ובהן פנייה לבית הדין לעבודה או העלאת הסוגיה במסגרת הוועדה הרפואית.

אולם כאן חשוב להבין נקודה מהותית: בחירת המסלול אינה טכנית אלא אסטרטגית ומשפטית.

לכל מסלול יתרונות וחסרונות משלו. לכל אחד מהם השלכות שונות על משך ההליך, על אופן בירור המחלוקת ולעיתים אף על תוצאות התיק כולו. לכן הבחירה כיצד לפעול צריכה להתבצע לאחר בחינה מקצועית של נסיבות המקרה.

מבוטחים רבים משקיעים את כל מאמציהם בהכנה לוועדה הרפואית, מבלי לשים לב שהמחלוקת האמיתית נוצרה עוד קודם לכן, בשלב ההכרה של פקיד התביעות.

לעיתים אף מועלות טענות טובות ונכונות, אך הן מועלות בשלב הלא נכון או בפני הגורם הלא נכון. התוצאה היא אובדן יתרון שהיה יכול לסייע למבוטח בהמשך הדרך.

בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי, הצלחת ההליך אינה תלויה רק בשאלה האם קיימת פגיעה רפואית.

לא פחות חשוב להבין:

• באיזה שלב של ההליך נמצאים.
• מי הגורם שמקבל את ההחלטה בכל שלב.
• מהו המסלול הנכון להתמודד עם המחלוקת שהתעוררה.

בסופו של דבר, לא תמיד הטענה עצמה היא זו שקובעת את התוצאה אלא הדרך שבה מעלים אותה, העיתוי שבו עושים זאת והגורם שבפניו היא נטענת.

ולכן, לפני שהולכים לוועדה הרפואית, חשוב לעצור לרגע ולוודא שהבסיס שעליו היא נשענת נבנה נכון כבר בשלב הראשון של התביעה.

עורכת יעל קוזמנקו-צדיק עוסקת בתחום דיני הנזיקין, רשלנות רפואית, מיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי ועוד. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה ייעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.

לפנייה ישירה אל עו"ד יעל קוזמנקו-צדיק - 055-4533137