חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? אתם לא חייבים לקבל את זה

לשלם פרמיות על ביטוח סיעודי שנים ארוכות, ואז לקבל מכתב דחייה מחברת הביטוח ברגע שהכי זקוקים לכסף, זו חוויה מתסכלת ומכאיבה במיוחד. הרבה מבוטחים בביטוח סיעודי מוצאים את עצמם תקועים מול ניסוחים משפטיים עמוסים, חוות דעת רפואיות שנערכו מטעם החברה ותחושה שאין עם מי לדבר.

חברות ביטוח פועלות לפי אינטרסים מסחריים, ולא תמיד הפרשנות שהן נותנות לפוליסת הביטוח הסיעודי היא הפרשנות הצודקת או המחייבת מבחינה חוקית. עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה יודע בדיוק היכן לחפש, אילו טענות משפטיות להעלות וכיצד להילחם מול חברת הביטוח ביעילות ובנחישות כדי לשנות את התוצאה ולהביא למבוטח את התשלומים שמגיעים לו.

לפנייה ישירה לעו"ד יניר הראל לחץ/י כאן

מה גורם לחברת הביטוח לדחות תביעת סיעוד?

חברות ביטוח נוהגות לדחות תביעות סיעוד ממספר טעמים. הנפוץ שבהם הוא טענה שהמבוטח אינו עומד בהגדרת המצב הסיעודי לפי תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי, לרוב בהסתמך על חוות דעת רפואית שנערכה ע"י רופאים מטעם חברת הביטוח. סיבות נוספות כוללות טענה לחוסר בתיעוד רפואי מספק או פרשנות מצמצמת של הכיסוי הביטוחי.

במקרים רבים הדחייה נשענת על ניסוח עמום בפוליסה שהחברה מפרשת לטובתה. כאן בדיוק נכנסת ההתמקצעות המשפטית, שכן הדין בישראל קובע שפוליסת ביטוח תפורש לטובת המבוטח כשיש ספק או כשהנוסח אינו ברור מספיק.

ערעור על דחיית תביעת ביטוח סיעודי: הדרכים הפתוחות בפניכם

לאחר קבלת מכתב הדחייה, עומדות בפני המבוטח מספר דרכים לפעולה. הראשונה היא פנייה לערעור פנימי בתוך חברת הביטוח, שמאפשרת להציג מסמכים נוספים ולבקש בחינה מחדש של ההחלטה.

אם הערעור הפנימי לא נשא פרי, ניתן לפנות למפקח על הביטוח, שיש בסמכותו לחקור את אופן הטיפול בתביעה ולחייב את החברה לפעול כדין אבל חשוב להבין שהמפקח לא מתערב בכל מחלוקת אלא רק בודק שחברת הביטוח התנהלה כנדרש בחוזרי המפקח

כמו כן ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט על הפרת חוזה הביטוח הסיעודי ועל אי תשלום תגמולי ביטוח שמגיעים למבוטח. בשלב זה ייצוג המשפטי מקצועי הוא הכרחי והוא זה שעושה את ההבדל בין ניצחון להפסד.

ליווי של עורך דין ביטוח סיעודי: הטענות שמשנות את התמונה

עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה בוחן את הפוליסה, את מכתב הדחייה ואת המסמכים הרפואיים בעיניים שונות מהמבוטח. הוא יידע לזהות האם הדחייה הייתה מוצדקת מבחינה משפטית, או שמדובר בפרשנות שגויה או מניפולטיבית של התנאים.

הטענות המשפטיות שניתן להעלות כוללות פגמים בחוות הדעת הרפואית שנערכה מטעם החברה, וטענות שמתבססות על חוק חוזה הביטוח והוראות המפקח על הביטוח שמגנות על המבוטח מפני דחיות שרירותיות. בפועל, פעמים רבות חברות ביטוח נוהגות לשנות את עמדתן כשהן מבינות שמולן עומד ייצוג משפטי רציני, מקצועי ויסודי. פשרות, ולעתים אפילו אישור מלא של תביעת הביטוח הסיעודי, מגיעים לא אחת כבר בשלבים מוקדמים של ההליך במסגרת מו"מ או הליכי גישור.

מימוש זכויות ביטוח סיעודי: כמה חשוב לפעול בזמן?

תביעות ביטוח סיעודי כפופות לתקופות התיישנות, כלומר קיים חלון זמן שבו ניתן לפעול. פנייה מאוחרת מדי עלולה לסגור את האפשרות לתבוע בבית המשפט, גם אם הטענות המהותיות חזקות. גם אם חלף זמן מאז קבלת מכתב הדחייה, חשוב לא להניח שכבר מאוחר מדי, אלא לפנות לייעוץ משפטי ולברר מה אפשרי. הפנייה הראשונה לעורך דין ביטוח סיעודי היא בדרך כלל ללא עלות ומאפשרת להבין את התמונה המלאה לפני כל החלטה. שלב הייעוץ המשפטי הכי חשוב, כי ממנו מתחיל השינוי.

לסיכום

המערכת המשפטית בישראל מכירה בזכויות המבוטח בביטוח סיעודי ומאפשרת להגיש תביעה נגד ההחלטה של חברת הביטוח. עורך דין ביטוח סיעודי מקצועי ומומלץ יודע להעלות את הטענות הנכונות, במקום הנכון ובזמן הנכון, ולהשיג עבורכם את מה שמגיע לכם על פי הפוליסה ועל פי הדין. לכן אל תקבלו דחייה כעובדה מוגמרת לפני שבחנתם את כל האפשרויות המשפטיות העומדות בפניכם ותפנו לקבלת ייעוץ מקצועי מעורך דין ביטוח סיעודי.

משרד עו"ד יניר הראל מוביל בהשגת פיצויים מקסימליים עם 24 שנות ניסיון. פנו לקבלת ייעוץ ראשוני והערכת סיכוי. עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" ומדורג ע"י דנס 100 כעורך דין מוביל בתחום הביטוח.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. הכתבה באמצעות אתר: din.co.il.

לפניה ישירה למשרד עו"ד יניר הראל - 055-4317393