תביעת סיעוד לילדים על הרצף האוטיסטי ולילדים עם צרכים מיוחדים

ההנחה הרווחת בקרב רבים היא כי ביטוח סיעודי נועד אך ורק עבור אוכלוסיית הגיל השלישי, קרי אנשים מבוגרים הסובלים מירידה קוגניטיבית או הזקוקים לעזרה בפעולות יום-יום. חשוב להבהיר שפוליסת סיעוד יכולות להיות רלוונטית גם לילדים שמצבם הבריאותי והתפקודי דורש עזרה בביצוע פעולות בסיסיות, המכונות ADL (Activities of Daily Living) פעולות אלו כוללות: הלבשה, אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים, עזרה בניידות וכו'. ילדים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי או הסובלים ממצבים רפואיים אחרים כמו אפליפסיה, עיכוב התפתחותי רב תחומי, מוגבלות שכלית וכדומה, זכאים לקצבת ילד נכה מהביטוח הלאומי, וייתכן שגם לקצבת סיעוד מחברות הביטוח באמצעות פוליסות הסיעוד בקופות החולים או בפוליסות סיעוד פרטיות.

איתור פוליסת סיעוד והגשת תביעה רטרואקטיבית

הורים רבים לילדים עם צרכים מיוחדים אינם מודעים לעובדה שלילדיהם קיימת פוליסת סיעוד, ולכן אינם מגישים תביעה בזמן. חשוב מאוד לבדוק את קיומו של הכיסוי הביטוחי, שכן תגמולי הביטוח יכולים לסייע באופן משמעותי בהתמודדות הכלכלית הקשה הכרוכה בטיפול בילדים אלה. בפוליסות הסיעוד מטעם קופות החולים (למעט קופת חולים מאוחדת), ילדים שנולדו לאחר ינואר 2018 צורפו באופן אוטומטי. 

לפנייה ישירה למשרד עו"ד שירי אברהמי – לחץ/י כאן

בנוסף, חשוב לדעת שגם אם פוליסה מבוטלת נכון להיום, כל עוד היא הייתה בתוקף במועד שבו הילד ענה על הקריטריונים של מקרה ביטוח, במקרים מסוימים, יהיה ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית. לדוגמה, למשרדנו הגיע תיק של קטינה, ילידת 2008, אשר אובחנה על הרצף האוטיסטי וזקוקה לעזרה רבה בפעולות יום-יום. הקטינה צורפה לפוליסת סיעוד של קופת החולים אליה השתייכה בשנת 2013, אך מסיבות שלא היו ידועות להוריה, הפוליסה בוטלה בשנת 2017. משרדנו הגיש תביעה בשנת 2023, ולאחר מאבק משפטי ממושך, ההליך הסתיים בפשרה ובסכום נאה מאוד להוריה, סכום היכול לסייע להם בעול הטיפול והסיעוד של ילדתם.

שינויים בתנאי הזכאות והחריגים בפוליסות לאורך השנים

בשנים האחרונות, פוליסות הסיעוד של קופות החולים עברו שינויים רבים שמטרתם הייתה הקשחת הקריטריונים לזכאות.

• עד שנת 2023, ברוב פוליסות הסיעוד של קופת החולים התנאים לקיומו של מקרה ביטוח כללו דרישה להוכחה שהמבוטח זקוק לסיוע בביצוע של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות -ADL.
• החל משנת 2025, הוקשחו תנאי הזכאות, והדרישה היא כי הזכאות תינתן למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יום-יומיות, או לחלופין 3 פעולות שאחת מהן היא שליטה בסוגרים.

בנוסף, גם החריגים המנויים בפוליסות עברו שינויים דרמטיים

• עד חודש יולי 2016, בפוליסות של קופות החולים היו חריגים שונים ולא אחידים. לדוגמה, בפוליסת הסיעוד של קופת חולים מכבי, היה חריג לפיו אם מקרה הביטוח קרה ב-12 חודשי חייו הראשונים של המבוטח, אז המבטחת לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח. בקופת חולים כללית היה חריג לפיו אם מקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח אז המבטחת לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח. 
• החל מחודש יולי 2016, הוחלט על פוליסה אחידה עם חריגים אחידים, ונקבע כי אם מקרה ביטוח אירע ב-36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח, אז המבטחת לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח.
• בחודש ינואר 2024, שוב שונתה הפוליסה, החריג שונה והוארכה תקופתו – כך שהחל ממועד זה, אם מקרה ביטוח קרה ב-60 חודשי חייו הראשונים של המבוטח, המבטחת לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח. 

התמודדות עם דחיית תביעות והחשיבות של ליווי משפטי

למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות לעיתים קרובות את התביעות המוגשות עבור ילדים עם צרכים מיוחדים, גם במקרים שבהם מתקיים מקרה ביטוח מובהק. הורים רבים נאלצים להתמודד עם דחיות המבוססות על טענות עובדתיות, משפטיות או טכניות. פנייה לאיש מקצוע מנוסה בתחום יכולה לסייע משמעותית בהתמודדות מול חברות הביטוח. ליווי משפטי מקצועי הינו חשוב לבסס את התביעה ולהגיש אותה לערכאות המתאימות, וכך למנוע את דחייתה הסופית. 

לדוגמה, זוג הורים לילד בן 14 שאובחן על הרצף האוטיסטי פנה למשרדנו לבדיקת זכאותם לתביעה מכוח פוליסת הסיעוד דרך קופת החולים ופוליסת סיעוד פרטית הקיימת לו. אף שבמסמכים הרפואיים צוין כי הילד "בתפקוד גבוה", עוד צוין כי נזקק להשגחה צמודה, לתיווך, לדירבון וסיוע בביצוע פעולות יום-יום. 

הגשנו תביעה כנגד חברת הביטוח, שנדחתה בטענה שאין הגדרה למקרה ביטוח וכי מתקיימים חריגי הפוליסות. בהמשך, הגיש משרדנו תביעה משפטית, שהסתיימה בהליך גישור, במסגרתו נחתם הסכם פשרה שאושר על ידי בית המשפט, והורי הקטין קיבלו תגמולי ביטוח משתי הפוליסות. הדוגמה ממחישה עד כמה ליווי משפטי הוא קריטי כדי לא להשלים עם דחיית התביעה.

משרד עורכי דין שירי אברהמי וספיר טובי עוסק בתביעות סיעוד ומיצוי זכויות של הורים לילדים עם צרכים מיוחדים כנגד חברות הביטוח וביטוח לאומי. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.

לפנייה ישירה למשרד עו"ד שירי אברהמי וספיר טובי - 0528363627