בעוד רוב האנשים אשר שומעים את המילה "סיעודי" חושבים על אדם מבוגר מאוד אשר בעקבות גילו המתקדם ומצבו הבריאותי, יכולת התפקוד שלו נפגעה באופן שמחייב אותו להסתייע בעזרת הזולת, במקרים רבים גם ילדים עם צרכים מיוחדים יכולים לענות על ההגדרה "סיעודיים" ולהזדקק לסיוע צמוד בביצוע פעולות בסיסיות.
ילדים עם צרכים מיוחדים כוללים בין היתר ילדים על הספקטרום האוטיסטי, ילדים בעלי מוגבלות שכלית, ילדים עם לקויות תקשורת וילדים אשר בעקבות מצבם הקוגניטיבי או הגופני אינם מסוגלים לבצע באופן עצמאי שלוש מתוך שש פעולות היום יום הבסיסיות (ACTIVITIES OF DAILY LIVING).
שש הפעולות הבסיסיות כוללות: רחצה, לבוש, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, קימה עצמאית ממצב של שכיבה והתניידות. ילדים שאינם מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש פעולות אלו מוגדרים סיעודיים וזקוקים לסיוע של בן משפחה או מטפל סיעודי בביצוען.
הגדרת ילד עם צרכים מיוחדים כסיעודי יכולה להתייחס גם לילדים שמוגדרים כתשושי נפש, אשר מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות מסוימות אך אין להם יכולת לתקשר על הסביבה, הם מסוכנים לעצמם ולאחרים וזקוקים להשגחה צמודה במשך כל שעות היממה.
לפניה ישירה לעורך דין אבי משען, לחץ/י כאן
איך לממן טיפול סיעודי עבור ילדים עם צרכים מיוחדים?
לצערנו, כל אדם עשוי להיקלע למצב סיעודי והדברים נכונים גם לגבי ילדים. במקרים שבהם ילדים הופכים לסיעודיים הוריהם נאלצים לשלם סכומי כסף משמעותיים כדי להעניק להם את הטיפול המסור והצמוד לו הם ראויים. במקרים רבים, נוסף על הצער והסבל שחווים הוריו של ילד במצב סיעודי, הם נאלצים להתמודד גם עם מעמסה כלכלית כבדה מנשוא הכוללת הוצאות של עשרות ואפילו מאות אלפי שקלים על בסיס חודשי.
לנוכח הקושי הפיננסי הכרוך בגידול ילד עם צרכים מיוחדים, המדינה מעניקה לילדים אלו ולהוריהם סל שירותים מיוחדים. על כן, ילד עם צרכים מיוחדים יהיה זכאי לקצבת ילד נכה עד הגיעו לגיל 18 ולאחר מכן יקבל קצבת נכות למשך כל חייו, לסיוע במימון טיפולי רפואה משלימה ולהשמה במוסדות חינוך מותאמים. כמו כן, הוריו של ילד עם צרכים מיוחדים ייהנו מפטורים ומהנחות בתשלום מיסים.
הורים רבים אינם מודעים לכך שברוב המקרים ילדיהם זכאים לקבל תגמולי ביטוח סיעודי מאחר שצורפו לפוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים עם לידתם במקביל לצירופם לביטוחים המשלימים של קופות החולים.
איך בודקים אם לילד יש ביטוח סיעודי?
כדי לבדוק האם ילדכם מבוטח בביטוח סיעודי ניתן לפנות לקופת החולים ולבדוק זאת אצל נציגי הביטוח המשלים. על פי רוב, לאחר הלידה הילדים מצורפים אוטומטית וללא עלות לביטוח המשלים של קופת החולים ולביטוח הסיעודי.
אפשרות נוספת לברר האם ילדכם מבוטח בביטוח סיעודי היא להגיש תביעה נגד הביטוח הסיעודי של ההורים ממקום העבודה, וזאת אם צירפו את ילדיהם לפוליסת הביטוח הסיעודי. מכוח הפוליסה, אם הילד יענה על הקריטריונים המחייבים לצורך הכרה כ"סיעודי", המבטחת תשלם להורים גמלה חודשית שמתווספת ליתר הזכויות שהם זכאים להן כאמור. סכום הגמלה החודשית תלוי במאפיינים של כל מקרה לגופו ומשתנה לפי רמת הלקות התפקודית של הילד המבוטח, בטיפולים שהוא נזקק להם ובצרכים הרפואיים שלו, בין אם מדובר בטיפול שניתן לילד בביתו ובין אם מדובר בטיפול שניתן לו במסגרת מוסד סיעודי.
איך מתמודדים עם דחיית תביעת ביטוח סיעודי מצד חברות הביטוח הסיעודי?
בחלק מהמקרים, גם כאשר הילד המבוטח עומד בקריטריונים של המבטחת לצורך תשלום תגמולי הביטוח הסיעודי, חברות הביטוח נוהגות להעלות טענות משפטיות מסוגים שונים כדי להתחמק מתשלום עבור הצרכים הסיעודיים של הילד המבוטח. נימוקי חברות הביטוח לדחיית תביעות ביטוח סיעודי עשויים להיות טכניים או מהותיים. בעוד מבוטחים רבים סבורים כי תשובתה של חברת הביטוח מהווה סוף פסוק, עורך דין מקצועי ומנוסה יודע כי לא כך הדבר וכי ניתן לערער על ההחלטה, להגיש לחברת הביטוח מכתב התראה לפני נקיטה בהליכים משפטיים שבו יוצג מידע אודות מצבו התפקודי והרפואי של המבוטח, ובהתאם לצורך אף להגיש תביעה נגד המבטחת לבית המשפט לצורך מיצוי הזכויות וקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
התחמקות חברות הביטוח מתשלום תגמולי הביטוח מכבידה מאוד על ההורים
לסיכום הדברים ניתן לומר כי התחמקותן של חברות הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים שהם ילדים עם צרכים מיוחדים, מכבידה מאוד על ההורים. לפיכך, אין לקבל את מכתבי הדחייה של חברות הביטוח כגזירת גורל, ומומלץ לפנות לסיוע של איש מקצוע מנוסה ומיומן כאמור לצורך קבלת תגמולי הביטוח. חשוב לזכור כי במקרים רבים מדובר בסכומי כסף משמעותיים ביותר, אשר עשויים לסייע רבות להורים שנקלעו למצוקה פיננסית.
עורך דין אבי משען עוסק בייצוג מבוטחי ביטוח סיעודי בתביעות נגד חברות הביטוח, ביטוח לאומי, תאונות דרכים, תאונות עבודה, אובדן כושר עבודה ועוד. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפניה ישירה לעורך דין אבי משען - 053-6240461