מצב סיעודי מתרחש בעיקר בגילאים מבוגרים, אך יכול לקרות למעשה בכל שלב בחיים, אף בגיל צעיר עקב מחלה או תאונה. על מנת להבטיח את מימון הטיפול הרפואי בתקופה זו, חשוב שתהיה לכל אחד מאיתנו פוליסת ביטוח סיעודי. מאז הרפורמה בתחום משנת 2016, רוב הפוליסות הסיעודיות הן מטעם קופות החולים, אך יש אנשים רבים בעלי פוליסות סיעודיות של חברות הביטוח השונות. על מנת שהמבוטח יקבל את מלוא זכויותיו מהגורם המבטח, אם הגיע למצב סיעודי, חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי של עו"ד בתחום הנזיקין המתמחה בפוליסות סיעוד.

לפניה ישירה אל עורכת דין שני חזון ויסמן, לחץ/י כאן

הרפורמה בביטוח הסיעודי

ביולי 2016 הנחה המפקח על הביטוח כי על כל פוליסות הסיעוד להיות אחידות. כתוצאה מכך ובצירוף נתונים נוספים, כגון: העלייה בתוחלת החיים, חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות סיעוד בשל העדר רווחיות. התוצאה הייתה כי מאז ועד היום, מרבית פוליסות הסיעוד הן בקופות החולים, כאשר אלו מחויבות, בהתאם להנחיית המפקח, להציע פוליסה אחידה לכל מבוטחיהם.

יחד עם זאת, ישנן כמה חברות ביטוח המציעות גם היום פוליסת סיעוד פרטית. כמו כן, חלק גדול מהאוכלוסייה רכשו פוליסות סיעודיות בחברות הביטוח טרם הרפורמה. על כן, כאשר עולה הצורך להגיש תביעת סיעוד, כדאי להסתייע בעורך דין מקצועי ומנוסה הבקיא בתחום פוליסות הסיעוד, אשר יידע להתאים את הטיפול המשפטי בתביעה בהתאם לגורם המבטח ותנאי הפוליסה.

מיהו אדם סיעודי?

ההגדרה של חולה סיעודי היא העדר היכולת לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות. כיצד בודקים זאת? על פי מבחן הנקרא ADL - Activities of Daily Living. מבלי להיכנס לעובי הקורה, בוחנים האם המבוטח לא מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות: ניידות, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים. נציין, כי מבחן זה אינו דורש חוסר יכולת מוחלט לבצע פעולות אלו ומדובר בדרך כלל ברמה של 50% של אי מסוגלות.

בנוסף, אדם יכול להיות מוגדר כחולה סיעודי גם בשל תשישות נפש, למשל בעקבות מחלות דמנציה שונות כמו אלצהיימר. בהן, עיקר הפגיעה אינה בתפקוד הפיזי של האדם אם כי ביכולת הקוגניטיבית שלו. עמידה בתנאי הזכאות של פוליסת הביטוח תזכה את המבוטח בתגמול חודשי.

ביטוח סיעודי בקופת חולים או בחברת ביטוח

כאמור, מאז הרפורמה בתחום הביטוח הסיעודי, הגוף המבטח העיקרי הוא קופות החולים, המציעות למבוטחים ביטוח סיעודי קבוצתי בעל תנאים אחידים לכלל המבוטחים. פוליסה אחידה אינה מאפשרת התאמה אישית של כל אדם לצרכים שלו ולרמת החיים שהוא מבקש לחיות בה היה ויהיה במצב סיעודי. כמו כן, תקופת הביטוח בקופת החולים מוגבלת בכל פעם למספר שנים ובעת חידושה, תנאי הפוליסה יכולים להשתנות, דבר היוצר חוסר ודאות גדול.

עם זאת, סכום הפרמיה החודשית הוא נמוך יחסית וכך ביטוח זה נגיש לכלל האוכלוסייה. האלטרנטיבה לביטוח סיעודי בקופת חולים היא ביטוח סיעודי בחברת ביטוח, במסגרתו כל מבוטח בוחר את תשלום הפרמיה החודשית שישלם ואת גובה התגמול שיקבל אם יהיה במצב סיעודי.

חשיבות הליווי המשפטי

ההיגיון מחייב כי מרגע שאדם הפך לסיעודי הוא יגיש את תביעת הביטוח ויהיה זכאי לתגמולים, שהרי בדיוק עבור מצב זה דאג לעצמו מבעוד מועד לביטוח סיעודי. בפועל, זוהי אינה משימה פשוטה, בפרט כאשר מדובר בביטוח סיעודי במסגרת חברות ביטוח. אלו דוחות לא פעם את התביעות המוגשות אליהן ללא הצדקה או מציעות למבוטחים סכומי פיצוי נמוכים אשר אינם משקפים את הוצאותיהם הרפואיות.

לכן, כאשר רוצים להגיש תביעת סיעוד, ישנה חשיבות רבה לליווי משפטי מקצועי של עו"ד נזיקין המתמחה בתחום פוליסות הסיעוד, אשר יכין תביעה מנומקת המגובה בחוות דעת מומחה ובמסמכים הרפואיים הרלוונטיים. עורך הדין יידע לעמוד על הניואנסים השונים בתביעה מול קופת החולים או חברת הביטוח ולהתמודד עם טענות של דחיית התביעה מכל גורם. בעת הצורך, יגיש עורך הדין תביעה משפטית נגד קופת החולים או חברת הביטוח על מנת שביהמ"ש יחייבן לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו.

טיפ חשוב: גם אם פניתם לבדכם ללא ליווי עורך דין וקיבלתם דחיה מסיבה כזו או אחרת, אל תקבלו את התשובה כראה וקדש ותמיד היוועצו עם עורך דין הבקיא בתחום. במקרים רבים מאוד ההחלטה אינה מוצדקת ואף נוגדת את כללי הדין והפסיקה.

עורכת הדין שני חזון ויסמן (צילום: תקוה מהבד)
עורכת הדין שני חזון ויסמן | צילום: תקוה מהבד

עורכת דין שני חזון ויסמן עוסקת בפוליסות ביטוח סיעודי, דיני נזיקין, נכות מעבודה, תאונות עבודה, נכות כללית, תאונות דרכים, רשלנות רפואית ועוד. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.

לפניה ישירה לעורכת דין שני חזון ויסמן - 053-6112792