בני אדם נוהגים להתקשר עם חברות ביטוח בחוזי ביטוח מסוגים שונים כמו ביטוח דירה, ביטוח רכב, ביטוח בריאות, ביטוח חיים, ביטוח נסיעות ובעוד סוגים רבים של חוזי ביטוח. בעוד חלק מחוזי הביטוח נערכים בשל היותם חובה מכוח חוק, כמו ביטוח חובה לרכב, חוזי ביטוח אחרים שתכליתם להגן על המבוטח מפני סיכונים שונים לרוב נעשים מרצונו החופשי של המבוטח שמעוניין לבטח את עצמו מפני שלל תרחישים אפשריים.
תכליתו המרכזית של ביטוח חיים היא להעניק למבוטח הגנה מפני סיכון של אובדן היכולת להתפרנס. לפיכך, תגמולי הביטוח למבוטח או למוטבים שבחר בעת הצטרפותו לביטוח, ישולמו עם הפיכתו של המבוטח לנכה בעקבות תאונה או מחלה קשה, עם פטירת המבוטח או עם הגיעו לגיל שנקבע בפוליסת הביטוח. במצב של אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה קשה, המבוטח יקבל תגמולי ביטוח שיוכלו לאפשר לו להמשיך להתקיים בכבוד ואילו כאשר המבוטח נפטר, המוטבים שנקבעו על ידו בפוליסה יקבלו תגמול חד פעמי מהמבטחת או קצבה חודשית בהתאם לתנאי הפוליסה.
יש לכם שאלה בנושא ביטוח חיים? לחץ/י כאן
פוליסת ביטוח חיים - אילו סוגים קיימים?
בתחום ביטוחי החיים מוכרים שלושה סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח. הסוג הראשון הוא פוליסת חיסכון שבמסגרתה התשלום החודשי הוא לצורכי חיסכון, ללא כל התייחסות לסיכוני מוות או נכות. יש לציין כי במקרה של נכות או מוות, המבוטח או המוטבים שלו יקבלו את הסכום הצבור בפוליסת הביטוח.
סוג אחר של פוליסת ביטוח הוא פוליסת ריסק (סיכון) שבה התשלום החודשי של המבוטח נועד לבטחו מפני סיכון של מוות או מוות ונכות ללא רכיב של חיסכון. פוליסה כזו לא מבטיחה למבוטח תגמולים בהגיעו לגיל זקנה. סוג נוסף של פוליסה הוא פוליסה "מעורבת", אשר מהווה את המודל הנפוץ ביותר של ביטוח חיים שמעניק מענה למקרים של זקנה, מוות ונכות. פוליסה כזו למעשה משלבת בין פוליסת ריסק ובין פוליסת חיסכון מכיוון שיש בה רכיב של ריסק ורכיב של חיסכון. אם המבוטח רוכש פוליסה כזו במסגרת עבודתו היא לרוב תכונה "ביטוח מנהלים" ותעניק למבוטח מענה ביטוחי למצב של זקנה ולסיכונים של נכות ומוות.
נוסף על הפוליסות הללו, חברות הביטוח מציעות למבוטחים סוגי ביטוח נוספים וביניהם ביטוח חיים למשכנתא וביטוח למקרה של מוות בתאונה.
חישוב הפרמיה עבור המבוטח
במסגרת הסכם הביטוח שנכרת עם המבטחת ולפי תנאי הפוליסה, המבוטח מתחייב לשלם סכום חודשי לחברת הביטוח (פרמיה) כאשר סכום התשלום לחברת הביטוח ייקבע בהתאם לחישוב שמשקלל את רמת הסיכון של המבוטח. לפיכך, ככל שרמת הסיכון של המבוטח תוגדר כגבוהה יותר יעלה בהתאם גם סכום התשלום החודשי שהוא יחויב לשלם לחברת הביטוח. לעניין זה ישוקללו נתונים שונים כגון מגדר, כאשר בהתאם לסטטיסטיקה נשים חיות יותר שנים מגברים ולכן רמת הסיכון של הגברים נחשבת לגבוהה יותר ומשתקפת בגובה הפרמיה.
רכיב נוסף שמשפיע באופן ניכר על סכום התשלום החודשי למבטחת הוא מצבו הבריאותי של המבוטח במועד ההתקשרות בחוזה הביטוח עם המבטחת. מבוטח שסובל ממחלה מסוימת יהיה בסיכון גבוה יותר ביחס לאדם בריא, ולכן יידרש לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר. כמו כן, ייבחן האם המבוטח מעשן ויינתן ביטוי גם למשקל גופו ולתחביביו בעת חישוב גובה הפרמיה. על כן, ככל שמשקל המבוטח גבוה יותר ותחביביו מסוכנים יותר, יעלה בהתאם גם סכום הפרמיה החודשית שהוא יצטרך לשלם למבטחת.
המבטחות נוטות להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים
חברות הביטוח הן חברות שמטרתן להשיא רווחים, וזאת תוך מקסום הכנסות וצמצום הוצאות. על כן, ניתן להיווכח שבמקרים רבים הן מנסות להתנער מחובתן לשלם תגמולי ביטוח למבוטח או למוטבים שעונים על תנאי הפוליסה, תוך היתלות בנימוקים שונים לצורך הצדקת החלטתן לדחות את תביעת הביטוח. חלק מסיבות הדחייה העיקריות שמשמשות את חברות הביטוח לדחיית תביעות לתשלום תגמולי ביטוח מפורטות להלן:
- המבטחת יכולה לטעון שקיומו של מקרה הביטוח מוטל בספק או שנסיבות האירוע לא תואמות לכיסוי הביטוחי שניתן למבוטח במסגרת הפוליסה.
- המבטחת יכולה לטעון שהמבוטח לא שילם את תשלומי הביטוח במועד או שלא שילם אותם במלואם כנדרש.
- המבטחת עשויה לנסות להיתלות בחריגים המופיעים בפוליסת הביטוח במטרה לחמוק מחובתה לשלם את תגמולי הביטוח למוטבים או למבוטח תוך פירוש החריגים בפוליסה לטובתן.
- טענה שכיחה נוספת של חברות הביטוח היא שהמבוטח הסתיר בכוונה מידע רפואי משמעותי ותוך כך הפר את חובת הגילוי שלו כלפיהן. לפיכך, המבטחת יכולה להתנער מחובתה לשלם את התגמולים לפי פוליסת הביטוח בטענה שלא הייתה מתקשרת מלכתחילה בחוזה ביטוח עם המבוטח אם הייתה מודעת להפרת חובת הגילוי מצידו כבר במועד ההתקשרות.
כיצד ניתן להתמודד עם דחיית תביעה מצד המבטחת?
כדי למצות זכויות מכוח פוליסת ביטוח חיים באופן מיטבי, כדאי להצטייד בכל המסמכים הרלבנטיים כולל פוליסת ביטוח, תיעוד רפואי ושאלון רפואי עוד לפני הפנייה הראשונית למבטחת. נוסף על כך כדאי לשמור על תיעוד ביחס להעברת תשלומי דמי הביטוח למבטחת לאורך השנים.
במצב שבו חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה לתשלום תגמולי ביטוח שהגיש מבוטח או מוטבים, מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה שעוסק בתחום תביעות הביטוח. עורך הדין יסביר למבוטח או למוטבים את זכויותיהם מכוח הפוליסה, החוק והפסיקה וייבחן לעומק את טענות המבטחת. אם בתום הבדיקה יתברר לעורך הדין כי המבטחת דחתה את התביעה בהיעדר סיבה מוצדקת, הוא יוכל לסייע למבוטח או למוטבים לממש את זכויותיהם מכוח הפוליסה באמצעות פנייה ישירה למבטחת או לחילופין על ידי הגשת תביעה לבית המשפט.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.