"כשלים חמורים בתפקוד מערך הכבאות" - זוהי אחת המסקנות שעולות מדוח מבקר המדינה על אסון הכרמל. המבקר לינדנשטראוס מצא כי "הכשירות המבצעית של הכבאים ויכולתם המקצועית לא הייתה כמצופה מהם; שכוח האדם במערך לא נוהל כראוי; שפריסת המערך המבצעי לא היה מספק; שהכספים של שירותי הכיבוי לא נוהלו כיאות והמבנה הארגוני של מערך הכיבוי לקוי ואינו יעיל. המלצות והחלטות ממשלה שנתקבלו בנוגע לרפורמה במערך הכבאות - לא יושמו".
דוח המבקר מוצא ליקויים חמורים באימונים של מערך הכבאות. מהדוח עולה כי איגודי כיבוי רבים לא מבצעים את האימונים שהם אמורים לעשות בהתאם לנוהל, כולל איגודים שבתחום אחריותם נמצאים מוקדי סיכון. באשקלון למשל, רק 3% מהכבאים השתתפו באימון בנושא חומרי כיבוי; בשירותי הכבאות של תל אביב, רחובות ואשקלון לא קיימו כלל אימונים מחוץ למשמרת בכל שנת 2009.
בבית הספר לכבאות והצלה, שתפקידו להכשיר את כל הכבאים בישראל, נמצא כי חלק מהמתקנים מאולתרים וחלקיים וכי השימוש בהם מסכן את חיי הכבאים המתאמנים בהם, לא פחות. קורסי פיקוד וקורסים לשמירת הידע המקצועי לא התקיימו מעולם. אין לבית הספר סגל הדרכה קבוע וחניכים התקבלו לקורס קציני כיבוי למרות שלא עמדו בדרישות הסף.
העסקת קרובי משפחה; מפקדי כיבוי שאינם כבאים
המבקר מצא כי תשעה מ-24 המפקדים של שירותי הכיבוי כלל אינם כבאים, במחצית משירותי הכבאות חסר לפחות אחד משלושת הקצינים הבכירים בשרשרת הפיקוד, 10% ממפקדי תחנות הכיבוי הם אינם קציני כבאות - בניגוד לנהלים. 72 מפקדי צוותי או סגני מפקדי צוותים לא החזיקו ברישיון נהיגה הדרוש לרכב מסחרי, ובכך היו מנועים מלנהוג על רוב סוגי הכבאיות.
למרות המאמץ הפיזי הכרוך בעבודת הכבאי, נמצא ש-41% מהכבאים הם בני 40 ומעלה ו-8% הם בני 55 ומעלה. במהלך השירות לא נבחנת כשירותם הבריאותית והגופנית של הכבאים (בניגוד לצבא למשל שם כל החיילים והקצינים מחוייבים לעבוד בדיקת כושר) והכבאי אינו נדרש לעמוד במבחני כושר כדי להתקבל לתפקידי פיקוד. לדוגמא, במסגרת קורס קצינים שהחל בשנת 2011 80% מהחניכים נכשלו בבוחן הכושר או קיבלו ציון "עובר" בלבד. לא היו מצטיינים.
ב-20 מתוך 24 איגודי הכבאות מועסקים קרובי משפחה, המבקר מציין כי זו תופעה פסולה הנוגדת את הנחיות נציבות שירות המדינה. עוד בניגוד להנחיות, כבאים בתפקידי פיקוד משמשים במקביל כחברים בוועד העובדים. הכבאים משתמשים לעתים תכופות בכלי רכב מבצעים לנסיעות של קניות וכלכלה.
בהשוואה לעולם: זמן ההגעה כפול; הצוות קטן בשני שליש
למרות המלצות לעשות כן, אף גורם לא בחן כיצד יש לפרוס את תחנות הכיבוי בישראל; המבקר מוצא כי פריסת התחנות היא בלתי יעילה ואין בה כדי לאפשר התמודדות עם הסיכונים שניצבים לפני מערך הכיבוי. למרות שהנוהל המבצעי דורש הזנקה של שני צוותי כיבוי לאירוע, ב-34% מהאירועים שנבדקו הוזנק רק צוות כיבוי אחד.
למרות שההמלצות קובעות פרק זמן הגעה מרבי של שבע דקות למקום התרחשות של אירוע חירום (12 דקות במרחבים פתוחים וכפריים) המבקר מצא כי מערך הכיבוי לא קבע את זמני ההגעה של צוותי הכיבוי למקום האירוע, ומהשוואה בינלאומית שערך משרד הפנים עולה כי זמן ההגעה הממוצע הוא 14 דקות - כפול מהממוצע העולמי.
וגם כשמגיעים לאירוע, אין מספיק אנשים: בעוד שבמערב צוות כיבוי בסיסי כולל חמישה-שישה כבאים, התקנות בישראל קובעות כי בכל צוות צריכים להיות ארבעה כבאים - ההנחה בישראל מתבססת על צוות כיבוי של שלושה כבאים בלבד. בפריפריה נפוצה תופעה של שני כבאים בלבד במשמרת. ל-80% מהאירועים הוזנק צוות של שני כבאים בלבד ול-3.8% - צוות של כבאי אחד בלבד. המבקר קובע כי בנסיבות אלה אי אפשר לתת לאוכלוסייה את שירותי הכיבוי ההולמים, עד כדי סיכון חיי אדם ורכוש.
רחובות: כבאי אחד ל-10,151 תושבים
מספר הכבאים בישראל הוא 1.6 ל-10,000 תושבים, לעומת 6 כבאים ל-10,000 תושבים בהשוואה בינלאומית - בדיוק רבע. ישנם גם הבדלים משמעותיים בתוך ישראל: באילת יש 1,430 תושבים לכבאי וברחובות - 10,151 תושבים לכבאי. לעתים, מוזנקים כוחות כיבוי מרוחקים יותר בתחום שיפוטו של האיגוד במקום להזניק כוחות קרובים יותר מאיגוד כיבוי סמוך.
המבקר מצא ליקויים בפעילות של כמה נבחרי ציבור במערך הכיבוי, כולל מינוי קרובים ובני משפחה. כך לדוגמא, בשירותי הכיבוי של בית שמש התקבלה לעבודה אחיינית של חבר מועצת האיגוד אלברט אסולין, ושודרגה משרתו של אחיינו של חבר אחר במועצה - ששון סיידוף.
מבקר המדינה מציין כי המלצות לשינוי מערך הכבאות קיימות מ-1976, וכולם המליצו להסב את מערך הכבאות משירות השייך למועצות המקומיות לשירות ארצי אחד שכן המבנה הקיים גורם לבזבוז כוח אדם ומשאבים. החלטת ממשלה להקים רשות ארצית לכבאות בשנת 2008 - לא יושמה עד לפרוץ השרפה בכרמל. בדצמבר 2011, מצייין המבקר, המערך עדיין סובל מתחלואים רבים שהועלו במהלך השנים, עד כדי סיכון חיי אדם ורכוש. האחריות לתיקון המערך מוטלת לפי הדוח על נציב הכבאות, השר ליבטחון פנים ושר האוצר.
השתתף בהכנת הידיעה: יונתן בייסקי
דוח אסון הכרמל - סיקור מיוחד:
הדוח המלא: המחדלים, הכשלים והאשמים
שנה וחצי אחרי האסון: לא נלמד לקח
"התמהמה חרף הנזק לביטחון הציבור"
"מי שהמבקר הצביע עליו צריך ללכת"
"אחריותו של ישי - כפולה ומכופלת"
המזבלה שבה החלה השריפה עוד קיימת
היערכות מערכת הביטחון: ללא תיאום
המבקר על אהרונוביץ': "בלט כמפקד"
"כשל פיקודי של מפקד מחוז צפון"
"מערך כיבוי המסכן חיי אדם ורכוש"
יומן אירועים: מלכודת האש בכרמל
ישי ושטייניץ ייאלצו להתפטר?