היום לפני שנה התחילה מגפת הקורונה להתפשט בישראל, עם הגעת החולים מאיטליה ומספינת התענוגות "פרינסס דאימונד". באותם ימים כמעט אף ישראלי לא ידע מהו מקדם ההדבקה R, מהן קבוצות הסיכון לאותו "נגיף מסתורי" מסין ואיך קוטעים שרשראות הדבקה. היום, אחרי שקרוב ל-800 אלף ישראלים נדבקו ויותר מ-3 מיליון כבר קיבלו שתי מנות חיסון, אלו מושגים שהפכו שגורים – ואנו מתעדכנים בהם כמעט כל בוקר, יחד עם שיעור הבדיקות החיוביות ומספר החולים קשה. אבל בבליל החדשות, שינויי המדיניות, ההגבלות והחששות ממוטציות, קשה לפעמים להבין מה בדיוק התחולל כאן בשנה האחרונה. ניסינו לרכז עבורכם את הצירים שדרכם הכי קל להבין איך נראתה שנת הקורונה, ואיך היא הייתה יכולה להיראות אחרת.
מקדם ההדבקה – ו"אפס הדבקה"?
בחודש הראשון למגפה עוד עקבנו אחרי מסלולי החולים הראשונים ועקבנו אחרי קצב הבדיקות הנמוך, אך במהרה תמונת המצב השתנתה – ובאמצע מרץ ישראל נכנסה לסגר ראשון וממושך, עם מאות חולים "בלבד", והמספרים המשיכו לזנק. נקודת מחלוקת מרכזית שבה דנים גם היום היא היציאה מאותו סגר, לאחר כחודשיים, שנתפסת בדיעבד כזריזה מדי וגורפת מדי – וכך לא היה ניתן לשמר את הישגי הסגר. מקדם ההדבקה R, שהיה אז נמוך מ-1, שוב טיפס במהירות.
אחת הסוגיות שעולות במבט לאחור היא האפשרות של אסטרטגיית מיגור, או בשמה הנפוץ יותר "אפס הדבקה" כפי שהנהיגו בניו זילנד למשל. לאחרונה הציע את הרעיון משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר: מדובר ברעיון שהועלה בעבר ונפסל בטענה שהוא לא ישים בישראל. צריך לזכור: במאי הגענו למספרים מאוד נמוכים ואולי יכולנו אז ללכת על אסטרטגיה כזו, אך חשוב גם להבין מהם מחיריה של אסטרטגיה כזו.
היתרונות ברורים: כשאין מאומתים אפשר לפתוח הכול ולהתנהל די רגיל, כולל משחק רוגבי עם 30,000 צופים בלי מסכות כפי שקיימו בניו זילנד בזמן המגפה. מנגד, "אפס הדבקה" משמעו צעדים מהירים ונוקשים: כשמגלים 4 מאומתים בביתר עילית, טייבה, או רמת השרון – מטילים סגר ביישוב, וסגר הרמטי, לא בכאילו. במקביל לסגר, "מסתערים" עם בדיקות למיגור האירוע. בישראל, מנגד, הניסיון מוכיח שגם במספרים גדולים בהרבה פשוט לא הצלחנו לסגור ערים אדומות, עם מאות ואלפי מאומתים בטווח זמן קצר. הציבור צריך להסכים למהלכים כואבים ומהירים ולהפגין משמעת יתרה.
ולא רק בכך מדובר: "אפס הדבקה" דורש גם את סגירת השמיים, בקרה מאוד הדוקה על הבאים, בדיקות ובידוד אמיתי. בישראל זה יכול להיות אפשרי על הנייר, מכיוון שלמדינה יש שער מרכזי אחד – נתב"ג – ותנועה מעטה בגבולות. מנגד, קיימת סוגיית הרשות הפלסטינית ומעבר פועלים ממנה – נושא שרק עכשיו מתחיל לקבל טיפול לאחר שגם הם החלו להתחסן. בנושא השמיים צריך לטפל בלי קשר לאפס הדבקה, והסכנה העיקרית בפתיחת השמיים היא לא רק כמות המאומתים שמגיעים אלא הייבוא של זנים חדשים. כבר ראינו בנושא פרצות, שמעידות כי היינו ככל הנראה מתקשים מאוד לעמוד באפס הדבקות. עם תום הסגר הראשון במאי הייתה לכאורה הזדמנות למודל הזה, אך הוא היה דורש ניהול אחר של המגפה מתוך מטרה להוריד את ההתפרצות למספרים מאוד נמוכים ולשלוט במצב. זו לא הייתה טעות או חוסר תשומת לב, אלא בחירה מודעת של מקבלי ההחלטות באסטרטגיה אחרת לניהול המגפה.
חשוב להבין שמעבר ל"אפס הדבקה", ישראל הפגינה בשני הסגרים הקודמים התנהלות בעייתית. היציאות היו מהירות – לא הצליחו להיצמד למתווים שנבנו ולמערכת שלבים סדורה. גם כשראו שמקדם ההדבקה עולה שוב לאחר תחילת היציאה מהסגר, חיכו עד לדקה ה-90 כשבתי החולים התמלאו והגיעו קרוב לסף הספיקה שלהם. ההחלטות הללו התקבלו במצב שבו כבר לא הייתה ברירה. המחיר של כניסה לסגר מאוחר – גם בסגר השני בספטמבר וגם בשלישי בדצמבר - הוא סגר יותר ארוך, עומס בבתי חולים וגם יותר מתים כפי שהראינו במחקר שערכנו במכון ויצמן בשיתוף עם חוקרים מהטכניון ואוניברסיטת תל-אביב: הנתונים העידו על תמותה עודפת בבתי החולים במקביל לשיאי העומס.
דלתות מסתובבות: הטעויות לאורך הדרך
השבוע, במקביל להמשך ההקלות, ראינו עלייה במקדם הדבקה R, וזו פעם שלישית שאנחנו בסרט הזה כשיוצאים מהסגר. אנחנו כבר לא אמורים להיות מופתעים – יש יותר הדבקות כשיש יותר מגעים, אבל אנחנו הפעם בעידן אחר, עידן של חיסונים ויש לכך השפעה. הפעם העלייה החלה שבועיים וחצי מהפתיחה המוקדמת (מסחר בהיקף מוגבל, חלק משכבות מערכת החינוך) עד שראינו את העלייה במקדם ההדבקה. לא ניתן לטעות: מדובר באפקט של החיסונים שמאט את המשך התפשטות התחלואה. לאחר הסגר השני, לשם השוואה, אותו תהליך קרה כבר אחרי שבוע. מנגד, לולא הזן הבריטי ייתכן מאוד שלא היינו צריכים את הסגר השלישי. הזן הבריטי מיתן משמעותית את השפעת הסגר והחיסונים, אך ככל שיותר ויותר ישראלים מחוסנים אנו אמורים לראות אפקט נגדי.
קשה לדעת ולומר מה יקרה מכאן למקדם ההדבקה באופן וודאי. יהיה "לחץ" שיעלה את המקדם בגלל הזן הבריטי והפתיחה הנרחבת יותר של המשק ושל מערכת החינוך. מצד שני אנו עדים ליותר ויותר חיסוניות: בכל יום מתחסנים עוד אנשים במנה השנייה ובכל יום אנשים נוספים מוגדרים "מחוסנים" לאחר שחלף שבוע מאותה מנה שנייה. עם זאת עלינו לזכור שאנו עוד רחוקים מחיסון כל הישראלים ברי החיסון (מגיל 16 ומעלה), וגם בקבוצות הסיכון נותרו מאות אלפים שעדיין לא התחסנו. הסכנה שמצבם של נדבקים מקבוצת הסיכון ידרדר לתחלואה קשה ומוות היא גבוהה.
במבט לאחור ניכרות בבירור עוד כמה טעויות לאורך הדרך. כשהחלו התפרצויות במגזר החרדי והערבי בחודש יולי, הן לא נעצרו בזמן ובסוף הן התפשטו לכל המדינה. יכול להיות שהיו גם סיבות פוליטיות בתוך מגוון השיקולים. המצב באותם יישובים "אדומים" לא היה סוד – היה ברור באילו מגזרים ההתפרצויות ובאילו ערים הסכנה מתרחבת, ולמרות זאת לא ננקטו הצעדים הנדרשים. במשך שבועות היה מדובר במעין כדור שלג שכבר החל להתגלגל וברור מה יקרה בסופו.
לאור הכישלון בסגרים דיפרנציאליים, ייתכן שעדיף היה ללכת לאפס הדבקה או פשוט לסגרים מוקדמים יותר – ייתכן שהיינו משלמים מחיר נמוך יותר בכל סגר. כך למשל היה אפשר להיכנס לסגר כבר בתחילת דצמבר ולא בסופו, אם כי חשוב לציין שאז לא היה ידוע על המוטציה הבריטית. גם לסגר השני בספטמבר היו זרזים להיכנס אליו עוד קודם, אך ההחלטה התקבלה רק כשמספר המאומתים היומי עלה בחדות והעומס בבתי החולים גבר.
החולים קשה – המגמות הסותרות
במשך כל השנה למעשה ראינו מגמה כואבת, שתאמה את החשש הגדול ביותר: עיקר החולים שמצבם היה קשה היו בני ובנות 60 ומעלה, ויותר מ-90% מהתמותה במדינה מגיעה מקבוצת הגיל הזו. מתחילת מבצע החיסונים התמונה החלה להשתנות – וכפי שהערכנו מספר החולים קשה בני ה-60 ומעלה צנח, ואת מקומם בבתי החולים "תפסו" הצעירים יותר. מאז שיא התחלואה באמצע ינואר הייתה ירידה של 60% בתחלואה בגילי 60 ומעלה. לאחרונה היא עברה גם לגילי 55-60, קבוצת הגיל השנייה שהייתה זכאית לחיסון. בקבוצה זו נמדדה ירידה של 34% והשבוע החלו גם ניצני הירידה בגילי 54-40.
בחודש ספטמבר ההדבקות התחילו בקרב הצעירים: מדובר בתופעה טבעית יחסית, מכיוון שבקבוצות הגיל הצעירות יש פחות תחלואה קשה והדבר מוביל לכך שהם פחות נזהרים. עם זאת, בסוף ראינו שכל הדבקה בצעירים עוברת גם למבוגרים. זה התחיל אצל החרדים עם בחורי הישיבות והמשיך גם במגזרים אחרים: התחלואה מוצאת את דרכה לקבוצות הסיכון. עם זאת, כעת, החיסונים הורידו את קבוצת הגיל המרכזית של החולים.
גם אם המאומתים יעלו בחדות, יש לנו עוד שולי ביטחון כי בשלב זה אנחנו רחוקים מ-1,200 חולים קשה. לסגר השני, יש להזכיר, נכנסנו עם הרבה פחות חולים במצב קשה – ולמעשה קנה המידה בסוגייה הזו השתנה ככל שהתקדמנו בציר הזמן. עם זאת, מהמחקר שערכנו אנחנו יודעים היום לומר שכאשר חוצים את ה-600-500 חולים קשה העומס עשוי לייצר תמותה עודפת. כפי שמספר החולים קשה ירד מ-1,200 באמצע הסגר השלישי לפחות מ-800 כיום, המגמה צפויה להמשיך ככל ששיעור החיסון יעלה – וכל זאת בתנאי שמוטציה חדשה לא תשבש את ההישג. ברמות תחלואה גבוהות הסכנה היא שזן חדש יתפוס אותך עם כמות מאוד גדולה של מאומתים
במשך החודשים הראשונים ראינו מגמה שבה מספר החולים קשה במגזר החרדי ביחס לגודל האוכלוסייה היה גבוה בהרבה מהממוצע הארצי. מדובר במגזר ששילם מחיר מאוד מאוד כבד: במגזר החרדי הגיל החציוני הוא 16. יחסית לתחלואה הגבוהה שם, מספר הנפטרים לא היה מאוד גבוה. אבל כשבוחנים את התמותה לפי התפלגות גילאים מדובר על 1% מהחרדים בגיל 60+ שמתו מקורונה. צריך להבין את קנה המידה: בישראל יש בערך 1.5 מיליון אנשים מעל גיל 60, כך שאם רמת התחלואה בכלל המדינה הייתה כמו במגזר החרדי, ייתכן והיו כיום מעל 15,000 מתים מהנגיף. ה"סימנים המקדימים" לתמותה במגזר החרדי היו טמונים למעשה בגרף החולים היומי, שמראה את הפער החד ביחס לשאר האוכלוסייה.
במגזר החרדי יש תנאים אובייקטיביים של צפיפות ודמוגרפיה (משפחות גדולות) שמייצרים יותר הדבקות, אבל דווקא על הרקע הזה המגזר החרדי היה צריך להקפיד יותר מהיתר כדי להתגבר על הקשיים האובייקטיביים. ייתכן והמגזר החרדי לא הקפיד פחות מהציבור הכללי, אבל כנראה שהוא גם לא הקפיד יותר משאר האוכלוסייה. ולא רק המגזר החרדי שילם מחיר כבד: גם במגזר הערבי 1 מכל 140 איש בגיל 60 ומעלה מת מהמחלה.
האם טעויות העבר וההווה יובילו לסגר רביעי?
התשובה היא שמוקדם לדעת. אנו רואים שהמקדם חצה בימים האחרונים את ה-0.9, אבל מנגד החיסונים נותנים את אותותיהם. בכל יום שעובר יותר אנשים כבר מגיעים למצב שבו הם מחוסנים והסיכון לתחלואה קשה ותמותה יורד. מתנהל למעשה מאבק הכוחות של החיסונים מול העלייה כתוצאה מהפתיחה של המשק והחינוך, ועדיין לא ידוע איך זה ייגמר. אחד הגורמים לכך הוא שעדיין לא ידועה היעילות המדויקת של החיסון במניעת הדבקה. עם זאת, הנתונים שהגיעו עד כה ממשרד הבריאות ומפייזר מעידים על יעילות גבוהה.
אם מקדם ההדבקה יעלה מעל 1 ויהיה יציב שם לאורך זמן, המצב כמובן יעורר דאגה. בשל אי הוודאות סביב השפעת החיסונים וסימני השאלה לגבי המוטציות והווריאנטים, אנחנו לא יודעים בשלב זה בכמה יעלה המקדם ולמשך לכמה זמן – ואלו האלמנטים שיקבעו מה תהיה מגמת התחלואה וגם התמותה. סימן שאלה נוסף הוא החולים קשה – ברור שיהיו פחות מהם (לכל אלף מאומתים) בגלל אפקט החיסונים, אך צריך לראות עד כמה הפער יהיה גדול.
אם ההגנה מתחלואה קשה היא 99% כפי שמעידים עד כה במשרד הבריאות, יכול מאוד להיות שבתי החולים לא יתמלאו כל כך מהר ואז נצטרך לשקול באילו צעדים לנקוט. חשוב לזכור שיש השפעות אחרות לקורונה – נדבקים עם תסמינים שנמשכים זמן רב למשל, שגם הם יזדקקו לטיפול רפואי – וההנהגה תצטרך להחליט אם בשביל אותם נדבקים צריך להמשיך לנהל את המגפה באותו האופן. בכל הקשור לפתיחות נוספות, לדעתי תמונת המצב ברורה: חבל לסכן את כל ההישגים והירידות עם הסרת כל ההגבלות ולכן צריך להגביל כדי לעבור את הפתיחה הזו בשלום ולהמשיך ביציאה מהמשבר בחסות החיסונים.
פרופסור ערן סגל, המחלקה למדעי המחשב, מכון ויצמן