חברת הביטוח הפסיקה לשלם תגמולי סיעוד אחרי שאישרה את התביעה: מה מותר לה, ומה עושים?

מתברר כי ניסים עדיין קורים בתקופתנו, לפחות בהתאם לחברות הביטוח. כך, חולים במחלות חשוכות מרפא ופרוגרסיביות, שהוכרו כסיעודיים במשך שנים, פתאום "מבריאים" ואינם סיעודיים יותר.

זה אולי נשמע ציני להחריד, אבל לאחר שנים של עבודה כעורכי דין לתביעות סיעוד, שבהן מייצג המשרד אנשים החולים במחלות כגון פרקינסון או אלצהיימר שקיבלו לפתע הודעה מחברת הביטוח כי מצבם השתפר ולכן הם אינם זכאים עוד לתגמולי ביטוח הסיעוד, הבנו עד כמה המנגנון של "בחינה מחודשת" הפך בידי חברות הביטוח "לשיטת מצליח".

האם חברת הביטוח רשאית לבדוק מחדש מבוטח שכבר הוכר כסיעודי?

הכרה במבוטח כסיעודי על ידי חברות הביטוח מגיעה לאחר בדיקות יסודיות של מצבו הרפואי והתפקודי. אולם, הכרה זו אינה מחייבת בהכרח את חברת הביטוח להמשיך ולשלם ללא כל בדיקה עד תום תקופת הפוליסה. בהתאם להוראות רשות שוק ההון, החברה רשאית לבחון מעת לעת אם מצבו עדיין עונה על התנאים המזכים בתשלום.

כלומר, במקרה של מבוטח סיעודי חברת הביטוח רשאית לאורך השנים, גם לאחר האישור הראשוני, לבחון אם המבוטח עדיין מקיים את מבחן ה-ADL, כלומר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ממספר פעולות יום יומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד). אם מדובר בתשוש נפש, חברת הביטוח רשאית לבחון האם המבוטח עדיין זקוק להשגחה.

שימוש לרעה בבדיקה מחדש

על הנייר, מדובר בעיקרון הגיוני. ישנם מצבים שבהם אדם הופך לסיעודי בעקבות אירוע זמני, כמו שבר מורכב, ניתוח או אירוע מוחי, ולאחר שיקום חוזר לתפקוד עצמאי יותר.

הקושי מתחיל כאשר האפשרות לבצע בדיקה מחודשת הופכת לכלי להפסקת תשלומים גם במקרים שבהם אין כל שינוי אמיתי. כך, אדם שהוכר כסיעודי במשך שנים נדרש לפתע על ידי חברת הביטוח לעבור הערכה תפקודית נוספת. לביתו מגיע נציג מטעם המבטח שמבקש ממנו לקום מכיסא, ללכת מספר צעדים, לאחוז בכפית או להסביר כיצד הוא מתלבש ומתרחץ. כעבור זמן קצר מגיע מכתב: "מבדיקתנו עולה כי חל שיפור במצבך, ולכן אינך עונה עוד על הגדרת מקרה הביטוח".

הבעיה היא שבדיקה קצרה אינה משקפת את חייו האמיתיים של המבוטח. היא משקפת רגע מסוים ביום מסוים. לעיתים מדובר ביום טוב יחסית. לעיתים הבדיקה מתקיימת בסמוך לנטילת תרופות. לעיתים המבוטח עושה מאמץ יוצא דופן דווקא משום שאדם זר עומד מולו ומבקש ממנו להוכיח מה הוא מסוגל לעשות.

הפער הזה בולט במיוחד במחלות ניווניות. חולה פרקינסון יכול להיראות מתפקד היטב כאשר התרופה משפיעה, ולסבול זמן קצר לאחר מכן מקיפאון, רעד, חולשה וחוסר יציבות. חולה אלצהיימר יכול לנהל שיחה נעימה ואף להיראות מתמצא, אך לשכוח זמן קצר לאחר מכן היכן הוא נמצא, לא ליטול תרופות או לצאת מהבית ללא יכולת לחזור.

צילום של רגע אינו כל הסיפור

בחלק מהמקרים חברת הביטוח אינה מסתפקת בבדיקה רפואית ומפעילה גם חוקר פרטי. המבוטח מצולם כשהוא "מבצע פשעים" כגון יציאה מרכב, הליכה ברחוב או כניסה לחנות.

למרות שקיימות שורה של הגבלות על הפעלת חוקרים פרטיים על ידי חברות הביטוח, סרטון כזה עשוי להיראות משכנע מאוד. אלא שמצלמה מתעדת רק את מה שנמצא בתוך הפריים. היא אינה מראה מי סייע למבוטח להתלבש באותו בוקר, מי עזר לו לצאת מהבית, אם הוא נפל יום קודם, כמה זמן נדרש לו להתאושש לאחר ההליכה או אם מדובר ביציאה נדירה לעומת שגרת חיים של תלות מתמשכת. השאלה היא מה רמת העזרה שהמבוטח זקוק לה, ולא אם נתפס ברגע אחד שבו תפקד טוב מהרגיל.

דוגמה לכך אפשר למצוא במקרה שבו מטפל המשרד כיום, ובמרכזו מבוטחת בת 75 הסובלת מאי ספיקת לב, ממחלת ריאות חסימתית כרונית ומפרקינסון. כשנתיים לאחר שחברת הביטוח אישרה את תביעתה, היא הפסיקה את תשלום התגמולים, אף שארבע חוות דעת של מומחים רפואיים תומכות במצבה הסיעודי. לטענת החברה, תיעוד חקירתי שבו נראתה המבוטחת מחוץ לביתה הולכת ללא אביזרי עזר מלמד כי חל שיפור במצבה. טענה זו עומדת כעת במרכזו של הליך המתנהל בבית משפט, וטרם הוכרעה.

אישרו את התביעה? אל תיכנסו לשאננות

המסר החשוב ביותר למבוטחים ולבני משפחותיהם הוא שאישור התביעה אינו סוף ההתנהלות מול חברת הביטוח.

גם לאחר שהחלו התשלומים, יש לשמור סיכומי ביקור, דוחות אשפוז, המלצות טיפוליות, מסמכי פיזיותרפיה, ולוודא שהרופאים המטפלים מתעדים את המצב התפקודי בפועל. חשוב שהמסמכים לא יתעדו רק את שמות המחלות, אלא גם את הקושי התפקודי, למשל מי מסייע ברחצה ובהלבשה, האם היו נפילות, כמה זמן המבוטח מסוגל ללכת ומה קורה כאשר השפעת התרופות פוחתת.

כמו כן, מומלץ לקחת בחשבון כי גם לאחר אישור התביעה, ולעיתים גם שנים לאחר מכן, חברות הביטוח עשויות לשלוח חוקר פרטי. אין אומנם צורך להסתגר בבית או להימנע מפעולות שהמבוטח מסוגל לבצע רק מחשש שמא הוא מצולם. עם זאת, אם עוברת אורח מסתורית שואלת לבריאותכם או מבקשת שתעזרו לה להוריד מוצר דווקא מהמדף העליון במכולת השכונתית, כדאי לזכור שלא כל מפגש מקרי הוא באמת מקרי.

הפסקת התשלום אינה סוף פסוק

זכותה של חברת הביטוח לבחון אם המבוטח עדיין עומד בתנאי הפוליסה. אך הזכות לבדוק אינה מעניקה לה רישיון להתעלם ממחלות קשות, מתנודות תפקודיות או ממסמכים רפואיים שאינם מתיישבים עם המסקנה שאליה הגיעה.

אם מתקבלת הודעה על הפסקת תגמולים, אין לקבל אותה כגזירת גורל. יש לדרוש מחברת הביטוח את מלוא הנימוקים להחלטה, את דוח ההערכה התפקודית, את חוות הדעת הרפואיות ואת חומרי החקירה שעליהם היא הסתמכה.

לפני שמכריזים שחולה במחלה חשוכת מרפא "הבריא", ראוי לבדוק אם אכן התרחש נס רפואי, או רק נס חשבונאי במחלקת התביעות של חברת הביטוח.

מאת רפאל אלמוג, עו"ד, מייסד ובעלים של רפאל אלמוג ושות', עורכי דין

***

מתברר כי ניסים עדיין קורים בתקופתנו, לפחות בהתאם לחברות הביטוח. כך, חולים במחלות חשוכות מרפא ופרוגרסיביות, שהוכרו כסיעודיים במשך שנים, פתאום "מבריאים" ואינם סיעודיים יותר.

זה אולי נשמע ציני להחריד, אבל לאחר שנים של עבודה כעורכי דין לתביעות סיעוד, שבהן מייצג המשרד אנשים החולים במחלות כגון פרקינסון או אלצהיימר שקיבלו לפתע הודעה מחברת הביטוח כי מצבם השתפר ולכן הם אינם זכאים עוד לתגמולי ביטוח הסיעוד, הבנו עד כמה המנגנון של "בחינה מחודשת" הפך בידי חברות הביטוח "לשיטת מצליח".

האם חברת הביטוח רשאית לבדוק מחדש מבוטח שכבר הוכר כסיעודי?

הכרה במבוטח כסיעודי על ידי חברות הביטוח מגיעה לאחר בדיקות יסודיות של מצבו הרפואי והתפקודי. אולם, הכרה זו אינה מחייבת בהכרח את חברת הביטוח להמשיך ולשלם ללא כל בדיקה עד תום תקופת הפוליסה. בהתאם להוראות רשות שוק ההון, החברה רשאית לבחון מעת לעת אם מצבו עדיין עונה על התנאים המזכים בתשלום.

כלומר, במקרה של מבוטח סיעודי חברת הביטוח רשאית לאורך השנים, גם לאחר האישור הראשוני, לבחון אם המבוטח עדיין מקיים את מבחן ה-ADL, כלומר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ממספר פעולות יום יומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד). אם מדובר בתשוש נפש, חברת הביטוח רשאית לבחון האם המבוטח עדיין זקוק להשגחה.

שימוש לרעה בבדיקה מחדש

על הנייר, מדובר בעיקרון הגיוני. ישנם מצבים שבהם אדם הופך לסיעודי בעקבות אירוע זמני, כמו שבר מורכב, ניתוח או אירוע מוחי, ולאחר שיקום חוזר לתפקוד עצמאי יותר.

הקושי מתחיל כאשר האפשרות לבצע בדיקה מחודשת הופכת לכלי להפסקת תשלומים גם במקרים שבהם אין כל שינוי אמיתי. כך, אדם שהוכר כסיעודי במשך שנים נדרש לפתע על ידי חברת הביטוח לעבור הערכה תפקודית נוספת. לביתו מגיע נציג מטעם המבטח שמבקש ממנו לקום מכיסא, ללכת מספר צעדים, לאחוז בכפית או להסביר כיצד הוא מתלבש ומתרחץ. כעבור זמן קצר מגיע מכתב: "מבדיקתנו עולה כי חל שיפור במצבך, ולכן אינך עונה עוד על הגדרת מקרה הביטוח".

הבעיה היא שבדיקה קצרה אינה משקפת את חייו האמיתיים של המבוטח. היא משקפת רגע מסוים ביום מסוים. לעיתים מדובר ביום טוב יחסית. לעיתים הבדיקה מתקיימת בסמוך לנטילת תרופות. לעיתים המבוטח עושה מאמץ יוצא דופן דווקא משום שאדם זר עומד מולו ומבקש ממנו להוכיח מה הוא מסוגל לעשות.

הפער הזה בולט במיוחד במחלות ניווניות. חולה פרקינסון יכול להיראות מתפקד היטב כאשר התרופה משפיעה, ולסבול זמן קצר לאחר מכן מקיפאון, רעד, חולשה וחוסר יציבות. חולה אלצהיימר יכול לנהל שיחה נעימה ואף להיראות מתמצא, אך לשכוח זמן קצר לאחר מכן היכן הוא נמצא, לא ליטול תרופות או לצאת מהבית ללא יכולת לחזור.

צילום של רגע אינו כל הסיפור

בחלק מהמקרים חברת הביטוח אינה מסתפקת בבדיקה רפואית ומפעילה גם חוקר פרטי. המבוטח מצולם כשהוא "מבצע פשעים" כגון יציאה מרכב, הליכה ברחוב או כניסה לחנות.

למרות שקיימות שורה של הגבלות על הפעלת חוקרים פרטיים על ידי חברות הביטוח, סרטון כזה עשוי להיראות משכנע מאוד. אלא שמצלמה מתעדת רק את מה שנמצא בתוך הפריים. היא אינה מראה מי סייע למבוטח להתלבש באותו בוקר, מי עזר לו לצאת מהבית, אם הוא נפל יום קודם, כמה זמן נדרש לו להתאושש לאחר ההליכה או אם מדובר ביציאה נדירה לעומת שגרת חיים של תלות מתמשכת. השאלה היא מה רמת העזרה שהמבוטח זקוק לה, ולא אם נתפס ברגע אחד שבו תפקד טוב מהרגיל.

דוגמה לכך אפשר למצוא במקרה שבו מטפל המשרד כיום, ובמרכזו מבוטחת בת 75 הסובלת מאי ספיקת לב, ממחלת ריאות חסימתית כרונית ומפרקינסון. כשנתיים לאחר שחברת הביטוח אישרה את תביעתה, היא הפסיקה את תשלום התגמולים, אף שארבע חוות דעת של מומחים רפואיים תומכות במצבה הסיעודי. לטענת החברה, תיעוד חקירתי שבו נראתה המבוטחת מחוץ לביתה הולכת ללא אביזרי עזר מלמד כי חל שיפור במצבה. טענה זו עומדת כעת במרכזו של הליך המתנהל בבית משפט, וטרם הוכרעה.

אישרו את התביעה? אל תיכנסו לשאננות

המסר החשוב ביותר למבוטחים ולבני משפחותיהם הוא שאישור התביעה אינו סוף ההתנהלות מול חברת הביטוח.

גם לאחר שהחלו התשלומים, יש לשמור סיכומי ביקור, דוחות אשפוז, המלצות טיפוליות, מסמכי פיזיותרפיה, ולוודא שהרופאים המטפלים מתעדים את המצב התפקודי בפועל. חשוב שהמסמכים לא יתעדו רק את שמות המחלות, אלא גם את הקושי התפקודי, למשל מי מסייע ברחצה ובהלבשה, האם היו נפילות, כמה זמן המבוטח מסוגל ללכת ומה קורה כאשר השפעת התרופות פוחתת.

כמו כן, מומלץ לקחת בחשבון כי גם לאחר אישור התביעה, ולעיתים גם שנים לאחר מכן, חברות הביטוח עשויות לשלוח חוקר פרטי. אין אומנם צורך להסתגר בבית או להימנע מפעולות שהמבוטח מסוגל לבצע רק מחשש שמא הוא מצולם. עם זאת, אם עוברת אורח מסתורית שואלת לבריאותכם או מבקשת שתעזרו לה להוריד מוצר דווקא מהמדף העליון במכולת השכונתית, כדאי לזכור שלא כל מפגש מקרי הוא באמת מקרי.

הפסקת התשלום אינה סוף פסוק

זכותה של חברת הביטוח לבחון אם המבוטח עדיין עומד בתנאי הפוליסה. אך הזכות לבדוק אינה מעניקה לה רישיון להתעלם ממחלות קשות, מתנודות תפקודיות או ממסמכים רפואיים שאינם מתיישבים עם המסקנה שאליה הגיעה.

אם מתקבלת הודעה על הפסקת תגמולים, אין לקבל אותה כגזירת גורל. יש לדרוש מחברת הביטוח את מלוא הנימוקים להחלטה, את דוח ההערכה התפקודית, את חוות הדעת הרפואיות ואת חומרי החקירה שעליהם היא הסתמכה.

לפני שמכריזים שחולה במחלה חשוכת מרפא "הבריא", ראוי לבדוק אם אכן התרחש נס רפואי, או רק נס חשבונאי במחלקת התביעות של חברת הביטוח.

מאת רפאל אלמוג, עו"ד, מייסד ובעלים של רפאל אלמוג ושות', עורכי דין

***

כתבה שיווקית בחסות רפאל אלמוג ושות', עורכי דין; הכתבה נערכה על ידי מערכת Duns 100.