"איילון נכנסת, הזכויות נשארות: מדריך למבוטחי הסיעוד בכללית"

החל מה-1 בינואר 2027 צפויה חברת הביטוח איילון להחליף את חברת הראל כמבטחת בביטוחים הסיעודיים של קופת חולים כללית. עבור מיליוני המבוטחים מדובר בשינוי משמעותי, שעלול להציב חלק מהם במחלוקת בין שתי חברות הביטוח דווקא ברגע שבו הם ובני משפחותיהם זקוקים למענה מהיר וברור.

נקודת המחלוקת אינה בהכרח מועד הגשת התביעה, אלא השאלה מתי החל המצב הסיעודי בפועל. במקרים רבים, זו אינה שאלה פשוטה. מצב סיעודי לא תמיד מתחיל באירוע חד וברור, אלא בהידרדרות הדרגתית: ירידה בתפקוד, צורך הולך וגובר בעזרת הזולת, מסמכים רפואיים שנערמים לאורך זמן ולעיתים גם אבחון של תשישות נפש.

בהתאם לתנאי הפוליסה, מצב סיעודי עשוי להיקבע כאשר אדם זקוק לעזרה רבה בלפחות ארבע פעולות יום יום (כגון: לבוש, רחצה, ניידות, אי שליטה על סוגרים וכו'), או בשלוש פעולות בתנאי שאחת מהפעולות הינה אי שליטה בסוגרים. מצב של תשישות נפש עשוי אף הוא להקים זכאות. לכן, השאלה החשובה אינה רק אם המבוטח סיעודי ביום שבו הוא פונה לחברת הביטוח, אלא מתי התקיימו לראשונה התנאים לכך לפי התיעוד הרפואי והתפקודי.

כאן עלולה להיווצר הבעיה. אם מבוטח יגיש תביעה לחברת הביטוח איילון לאחר תחילת 2027, החברה עשויה לטעון כי מצבו הסיעודי החל עוד בתקופה שבה הראל הייתה המבטחת, ולהפנות אותו אליה. כאשר יפנה להראל, הוא עלול לקבל מענה הפוך, שלפיו מצבו התגבש רק לאחר לאחר ינואר 2027 ולכן עליו לפנות לאיילון.

לכל אחת מהחברות יש כמובן אינטרס לבחון אם האחריות לתביעה מוטלת על החברה האחרת. התוצאה עלולה להיות קשה כלפי מבוטח שנדרש להוכיח, לעיתים תוך כדי התמודדות מורכבת עם מצב רפואי ומשפחתי, מי הייתה המבטחת הרלוונטית במועד שבו החלה התלות. לדברי עו״ד גלעד רמתי, מצבים דומים כבר מוכרים ממעברים בין מבטחות בביטוחים סיעודיים של קופות חולים אחרות.

לבחון את ציר הזמן הרפואי

נניח, למשל, שאדם יגיש תביעת סיעוד במהלך 2028. לכאורה, הפנייה הטבעית תהיה לאיילון. אלא שאם בתיקו הרפואי, או במסמכים של המוסד לביטוח לאומי, קיימות אינדיקציות לכך שכבר בשנת 2025 הוא נזקק לעזרה משמעותית בתפקוד או סבל מתשישות נפש, ייתכן שהפנייה הנכונה תהיה דווקא להראל. מנגד, אם אין כל תיעוד רפואי מוקדם, והראיות הראשונות למצב הסיעודי מופיעות רק לאחר 1 בינואר 2027, נקודת המוצא תהיה לפנות לאיילון.

הטעות שעלולה לעלות למבוטחים בזמן יקר היא לפנות מיד לחברה שנראית רלוונטית, בלי לבדוק קודם את ציר הזמן הרפואי. לפני הגשת תביעה, חשוב לעבור באופן מסודר על התיק הרפואי ולזהות את המועד הראשון שבו מתועדת ירידה תפקודית משמעותית, צורך בעזרת הזולת או תשישות נפש. יש לבחון גם מסמכים של ביטוח לאומי, ככל שקיימים, משום שהם עשויים לסייע בהבהרת מועד תחילת המצב הסיעודי.

אם קיימת אינדיקציה ממשית לכך שהמצב הסיעודי החל לפני 1 בינואר 2027, יש לפנות להראל ולצרף כבר בשלב הראשון את המסמכים התומכים בכך. אם אין תיעוד רפואי או מסמכים מביטוח לאומי המלמדים על מצב סיעודי קודם למועד זה, ניתן לפנות לאיילון בצירוף החומר הרלוונטי.

הרבה מעבר לבירוקרטיה שולית

אין בכך נוסחה שמבטיחה מראש את עמדת חברת הביטוח, שכן כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו ולפי המסמכים הקיימים בו. אך בדיקה מוקדמת ומדויקת של מועד תחילת המצב הסיעודי יכולה למנוע מצב שבו המבוטח מועבר מחברה לחברה, ולסייע לו לפנות כבר מלכתחילה לגורם הנכון.

במצב סיעודי, השאלה מי המבטחת הרלוונטית אינה שאלה בירוקרטית שולית. היא יכולה לקבוע אם התביעה תתקדם במהירות או תיתקע במחלוקת ממושכת. לכן, עוד לפני שמגישים תביעה, צריך למפות את התיעוד, להבין מתי החל המצב הסיעודי ולפעול בהתאם. כך אפשר לצמצם את הסיכון ליפול בין שתי חברות הביטוח ולשמור על הזכויות בזמן שבו הן נחוצות יותר מכל.

מאת עו"ד גלעד רמתי, מייסד ובעלים, גלעד רמתי משרד עורכי דין