אותה פגיעה, תוצאה שונה: כיצד נבחנת הזכאות לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, בביטוח הלאומי ובחברת הביטוח?

ראינו את זה קורה לא מעט. לקוחות באים אל המשרד לאחר תאונה או מחלה קשה ואינם מבינים כיצד קרן הפנסיה או המוסד לביטוח לאומי הכירו בהם כמי שאיבדו את כושר עבודתם, אך חברת הביטוח דחתה את תביעתם.

במבט ראשון התוצאה נראית בלתי הגיונית. הרי מדובר באותו אדם ובאותן מגבלות. התשובה היא כי הכרה באובדן כושר עבודה במקום אחד אינה מחייבת את האחרים. כל תביעה נבחנת בנפרד, ולעיתים הבדל קל בהגדרת הכיסוי עשוי לחרוץ גורלות.

הנכות הרפואית היא רק נקודת ההתחלה

רבים סבורים כי אדם שנקבעו לו אחוזי נכות רפואית גבוהים זכאי בהכרח גם לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה. אלא שנכות רפואית ואובדן כושר עבודה אינם מושגים זהים.

הנכות הרפואית מתארת את מצבו הרפואי של האדם ואת חומרת הפגיעה בגופו או בנפשו. אובדן כושר עבודה, לעומת זאת, נבחן לפי השפעתה המעשית של הפגיעה על יכולתו של המבוטח לעבוד ולהתפרנס, ולא רק לפי שיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו.

דוגמה טובה לכך ניתן למצוא בעניינו של עורך דין שנפגע בתאונת דרכים. אף שהנכות הרפואית בתחום הנוירולוגי שנקבעה לו בגין הפגיעה הקוגניטיבית עמדה על 10% בלבד, הוא סבל מקשיים בקשב ובריכוז. לכאורה מדובר בנכות רפואית לא גבוהה, אך בעבודתו של עורך דין, הדורשת ריכוז, קריאה וזכירת פרטים, היו למגבלות האלה משמעות רבה. בהתאם לכך, בית המשפט קבע כי הפגיעה בכושר השתכרותו עמדה על 40% (ע"א 7019/22).

כיצד נבחנת הזכאות בקרן הפנסיה?

הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה (המכונים לעיתים גם "פנסיית נכות") נקבעת בהתאם לתקנון הקרן. ככלל, תקנוני קרנות הפנסיה מגדירים נכה כעמית שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע עקב מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו, במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים.

המילים "עבודה אחרת המתאימה לו" הן בעלות חשיבות רבה. זאת, שכן הקרן אינה בוחנת רק אם המבוטח יכול לחזור בדיוק לתפקיד שמילא ערב הפגיעה, אלא גם אם הוא יכול לעבוד בעיסוק חלופי המתאים לרקע המקצועי שלו. זאת, לעיתים, גם אם העיסוק החלופי אינו קשור במישרין לעיסוקו הקודם וגם אם הוא מביא לירידה משמעותית בשכר.

כך למשל, בע"ע 45568-11-13 נדון עניינו של נהג גרר שרישיונו נשלל בעקבות אירוע אפילפטי. בית הדין הארצי לעבודה קיבל את עמדת קרן הפנסיה שלפיה עבודתו החדשה כאב בית נחשבה לעבודה אחרת המתאימה לו, אף שהשתכר בה כמחצית משכרו הקודם. עתירתו נגד פסק הדין נדחתה בבית המשפט העליון (בג"ץ 2310/17).

מה בודקת חברת הביטוח?

בתביעה מכוח פוליסת ביטוח פרטית, נקודת המוצא היא נוסח הפוליסה. חלק מהפוליסות מזכות בתגמולים אם המבוטח איבד לכל הפחות 75% מכושרו לעבוד בעיסוקו הקודם ("פוליסה עיסוקית"). לעומת זאת, בפוליסות רבות נדרש המבוטח להוכיח לא רק שאיבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו הקודם, אלא גם שאינו מסוגל לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

המונח "עיסוק סביר אחר" עומד במרכזן של מחלוקות רבות. כך למשל, בפסק דין שניתן לאחרונה נדונה תביעתו של גזרן בחנות בדים, שהיה מבוטח בפוליסת "עיסוק סביר אחר". לאחר שנפצע קשה בברכו, הוא טען כי הוא זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה שכן אינו יכול לעמוד יותר לאורך זמן. בית המשפט דחה את התביעה לאחר שקיבל את טענת חברת הביטוח כי הוא יכול לעבוד "בעיסוק סביר אחר", במקרה זה, מוכר או משווק בגדים (ת"א 30157-05-23).

במקרה אחר, היה מדובר בלקוח המשרד שעבד במשך שנים רבות כקצב. הוא חלה בקוליטיס (דלקת במעי הגס), שבאה לידי ביטוי גם בשלשולים קשים. הוא הגיש תביעה נגד חברת הביטוח מגדל לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה. לאחר מספר שנים שבהן שילמה את התגמולים, מגדל הפסיקה לפתע את התשלומים וטענה, בין היתר, כי לקוח המשרד יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר, כגון מוכר בחנות. בית המשפט דחה לחלוטין את טענת מגדל בציינו כי ספק אם קיים מעסיק שיסכים להעסיק מוכר שנאלץ במפתיע לעזוב לקוח באמצע מכירה (ת"א 43068-08-16).

מה קורה במוסד לביטוח לאומי?

במוסד לביטוח לאומי יש להבחין בין נכות כללית לבין נכות מעבודה. בתביעה לנכות כללית נקבעים תחילה אחוזי הנכות הרפואית, ולאחר מכן נבחנת דרגת אי הכושר (כלומר האם המבוטח מסוגל לחזור לעבודתו או להשתלב בעבודה אחרת).

כאשר הפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה, והנפגע אינו מסוגל לעבוד בעקבותיה, הוא עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה לתקופה של עד 91 ימים. אם נותרה לו נכות עקב הפגיעה, הוא רשאי להגיש תביעה לנכות מעבודה ולהיבדק בוועדה רפואית.

במקרים שבהם הנכות מונעת ממנו לחזור לעבודתו וגורמת לירידה קבועה של יותר מ-20% בהכנסתו, ניתן לבקש להפעיל את תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות נפגעי עבודה), המאפשרת להגדיל את דרגת הנכות הצמיתה עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה. כך, למשל, 30% נכות עשויים להיות מוגדלים ל-45%.

ככלל, ניתן לפנות במקביל לקרן הפנסיה, למוסד לביטוח לאומי ולחברת הביטוח. עם זאת, יש לבדוק אם קיימות בפוליסה או בתקנון הוראות בדבר קיזוז או תיאום.

מה יש לעשות לאחר אובדן כושר עבודה?

אחת הטעויות שאנחנו רואים שוב ושוב היא הגשת אותה ערימת מסמכים לכל הגופים, כאילו כולם בוחנים את התביעה באותה דרך. לכן, עוד לפני הגשת התביעה, חשוב למפות את כל הכיסויים הקיימים, לבדוק מה נדרש להוכיח בכל אחד מהמסלולים, ולקבל את התקנון או את הפוליסה המלאה.

בשלב הבא יש לתעד לא רק את מצבו הרפואי של המבוטח, אלא גם את כושר עבודתו בפועל. גם המסמכים הרפואיים צריכים להתייחס למגבלות התפקודיות ולא רק לשמות המחלות.

במקביל, יש לשמור על עקביות בין התביעות השונות. אין פסול בכך שהטיעון לקרן הפנסיה יהיה שונה במידת מה מהטיעון לחברת הביטוח, שכן כל גוף מפעיל מבחן אחר. עם זאת, העובדות הבסיסיות חייבות להישאר זהות.

חשוב גם להביא בחשבון שחברות הביטוח עשויות להפעיל חוקרים פרטיים, לעיתים אף שנים לאחר שהתביעה אושרה. במקרה של הקצב שתואר לעיל, מגדל הפסיקה את התשלומים כ-12 שנים לאחר אישור התביעה, בין היתר על סמך מעקבים שנערכו בשבע הזדמנויות ותיעדו אותו מבצע פעולות יומיומיות מחוץ לבית.

אותה פגיעה, לא אותה תביעה

בסופו של דבר, אותה פגיעה רפואית אינה יוצרת אותה תביעה. קרן הפנסיה, חברת הביטוח והמוסד לביטוח לאומי מפעילים מבחנים שונים, ולכן הכרה במסלול אחד אינה מבטיחה הכרה במסלול אחר.

מסיבה זו, לא נכון לפנות באופן אוטומטי לכל הגופים באמצעות אותם מסמכים ואותו טיעון. הצגה נכונה ומדויקת של התביעה כבר בתחילת הדרך עשויה להיות ההבדל בין דחייתה לבין קבלת התגמולים.

מאת רפאל אלמוג, עו"ד, מייסד ובעלים של רפאל אלמוג ושות', עורכי דין