למה נכות רפואית גבוהה לא מבטיחה תגמולי אובדן כושר עבודה?

מה משותף לנהג משאית, מנכ"ל חברה מסחרית ורופאה? לכולם נקבעו אחוזי נכות רפואית גבוהים, אבל הפגיעה בכושר העבודה או בתפקוד הוערכה בשיעור נמוך יותר (ב"ל 6660-11-11, ת"א 18378-04-17 וע"א 4302/08). במקרה הפוך היה מדובר בקברניט מטוס, שאיבד את הראייה באחת מעיניו (30% נכות רפואית בלבד) אולם בית המשפט קיבל את תביעתו ופסק לו את מלוא תגמולי אובדן כושר עבודה מכוח הפוליסה (ת"א 18545-07).

הסיבה להבדל פשוטה: נכות רפואית בוחנת את מצבו הרפואי של האדם, ואילו אובדן כושר עבודה בוחן כיצד אותו מצב משפיע בפועל על יכולתו לעבוד ולהשתכר.

מה ההבדל בין נכות רפואית לנכות תפקודית?

נכות רפואית היא מדד הבוחן את דרגת הנזק שנגרם לשלמות גופו או נפשו של אדם בהשוואה לאדם בריא. בביטוח הלאומי, למשל, היא נקבעת על פי קריטריונים רפואיים אובייקטיביים וסדורים מראש, המופיעים בספר הליקויים של הביטוח הלאומי. נכות תפקודית לעומת זאת בוחנת כיצד הנכות הרפואית משפיעה בפועל על חייו של האדם (למשל על יכולתו לנוע ולבצע פעולות יומיומיות).

אין קשר ישיר בין נכות רפואית לנכות תפקודית. עם זאת, לא ניתן לומר כי אין קשר בכלל. כך למשל, בע"א 61/03 היה מדובר בבעל עסק לשיווק מוצרי מזון. הוא לקה בהתקף לב ונקבעה לו נכות רפואית של 25%. הוא הגיש תביעה לחברת הביטוח וטען לאובדן כושר עבודה מלא. בית המשפט העליון דחה את תביעתו בציינו, בין היתר, כי במקרה זה, הנכות הרפואית הנמוכה יחסית מהווה אינדיקציה לכושרו התפקודי.

מה ההבדל בין נכות תפקודית לאובדן כושר עבודה?

נכות תפקודית אינה זהה לאובדן כושר עבודה. בעוד שנכות תפקודית מתארת את ההשפעה הכוללת של הפגיעה על תפקודו של האדם, אובדן כושר עבודה מתמקד בשאלה ספציפית: באיזו מידה נפגעה יכולתו להמשיך לעבוד ולהשתכר.

כאשר מדובר בפוליסת אובדן כושר עבודה בביטוח פרטי, הזכאות לתגמולים אינה נקבעת לפי אחוזי הנכות הרפואית או התפקודית, אלא לפי ההגדרה שנקבעה בפוליסה. הגדרה זו כוללת לרוב את יכולת המבוטח לעסוק לאחר המחלה או התאונה בעיסוק סביר אחר, המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.

למשל, רופא מנתח שאינו יכול עוד לנתח בשל רעד בידיים עשוי להיחשב כמי שאיבד את כושרו לעסוק במקצועו. מנגד, חברת הביטוח עשויה לטעון כי הוא עדיין מסוגל לעסוק בייעוץ רפואי, בהוראה או בניהול. כמו כן, לא ניתן להניח באופן אוטומטי שעובד כפיים שאינו מסוגל עוד לבצע עבודה גופנית יכול להפוך למנהל או למפקח. יש לבחון אם יש לו ניסיון ניהולי, ידע מתאים ואפשרות ממשית ורצינית להשתלב בתפקיד כזה.

כיצד נקבע גובה התגמולים?

גם סכום תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה אינו נגזר ישירות מאחוזי הנכות. כלומר, מבוטח שנקבעו לו 80% נכות אינו זכאי אוטומטית לתשלום של 80% משכרו.

התגמול נקבע בהתאם לסכום הביטוח שנרכש, להכנסה שבוטחה ולהוראות הפוליסה. אם הפוליסה כוללת כיסוי לאובדן כושר חלקי, ייתכן שהמבוטח יקבל תשלום יחסי. בפוליסות מסוימות, הזכאות בגין אובדן כושר מלא מותנית באובדן של 75% לפחות מכושר העבודה. בפוליסות אחרות קיים גם כיסוי לאובדן כושר חלקי. הכול תלוי בתנאים שנרכשו ובהגדרות המדויקות של הפוליסה.

זו בדיוק הסיבה לכך שאדם בעל נכות רפואית גבוהה יכול לקבל תגמולים חלקיים בלבד או לא לקבל תגמולים כלל. מנגד, אדם בעל נכות רפואית של 30% בלבד עשוי להיות זכאי לתשלום מלא אם הפגיעה שללה ממנו לחלוטין את היכולת להמשיך במקצועו ואין עיסוק חלופי סביר המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.

הטעות מתחילה כבר בהגשת התביעה

אחת הטעויות הנפוצות היא להגיש לחברת הביטוח ערימה של מסמכים רפואיים המלמדים על נכות רפואית גבוהה ולהניח שהם מדברים בעד עצמם. עם כל הכבוד, מסמך רפואי יכול להוכיח אבחנה, ניתוח או מגבלה, אך הוא לא תמיד מסביר כיצד המגבלה מונעת מהמבוטח לבצע את עבודתו.

בתביעה טובה צריך לחבר בין הרפואה לבין המקצוע. אין די לכתוב כי המבוטח סובל מכאבי גב. צריך להסביר אם עבודתו דורשת נהיגה ממושכת, הרמת משאות, עמידה, ריכוז, עבודה בגובה או נסיעות תכופות. אצל מנהל, הפגיעה יכולה להתבטא דווקא בעייפות קיצונית, בירידה בזיכרון, בקושי לקבל החלטות או בחוסר יכולת לעמוד ביום עבודה ארוך ולחוץ. העובדה שהוא מסוגל להגיע לפגישה או לענות לטלפון אינה מוכיחה בהכרח שהוא מסוגל לנהל עסק במשך עשר שעות ביום.

חשוב להציג את התמונה התעסוקתית האמיתית באמצעות תיאור תפקיד, תלושי שכר, דוחות נוכחות, מסמכים מהמעסיק, נתוני הכנסה לפני הפגיעה ואחריה ולעיתים חוות דעת של רופא תעסוקתי או מומחה שיקומי. כאשר חברת הביטוח טוענת לעיסוק חלופי, יש לבחון אם אותו עיסוק באמת מתאים למבוטח ולא להסתפק בכותרת כללית. במילים אחרות, לא די בכך שהעיסוק החלופי קיים במילון המקצועות, צריכה להיות לאדם אפשרות סבירה ומעשית להשתלב בו.

דוגמה מתיק שייצגנו: מכונאי ומתקן מלגזות, עובד כפיים כל חייו, איבד את כושרו לעבוד אחרי מחלת סרטן. חברת הביטוח שילמה תקופה ואז הפסיקה, לא בטענה שהוא בריא, אלא בטענה שהוא כשיר לעבוד כמחסנאי, כאיש קבלה או כנהג במשרה חלקית. המומחה התעסוקתי שמינה בית המשפט בחן את ההצעות מול גילו, הכשרתו ומגבלותיו וקבע שאף אחת מהן אינה ריאלית. בית המשפט אימץ את חוות הדעת, קבע שהיעדר השכלה פורמלית מצמצם את חלופות התעסוקה ולא מרחיב אותן, וקיבל את התביעה במלואה, עם זכאות עד תום תקופת הפוליסה (ת"א 58196-04-18). עיסוק חלופי נבחן בשוק העבודה האמיתי, לא על הנייר.

מה אסור לעשות? אסור להגזים. מבוטח שטוען שאינו מסוגל לבצע כמעט כל פעולה, אך מתועד מבצע פעילות שאינה מתיישבת עם גרסתו, עלול לפגוע באמינות התביעה כולה.

לא לעצור במכתב הדחייה

דחיית תביעה אינה בהכרח סוף פסוק. ראשית, יש לבחון את מכתב הדחייה, את הגדרת מקרה הביטוח ואת המסמכים. יש לבדוק גם אם חברת הביטוח התייחסה לעבודה שהמבוטח ביצע בפועל, ולא רק לשם המקצוע המופיע בטופס. כך למשל, שני אנשים המוגדרים "מנהלי חברה" יכולים לבצע עבודות שונות לחלוטין: האחד עובד בעיקר מול מחשב, ואילו האחר נמצא מדי יום בשטח, נוהג, מרים ציוד ומפקח מקרוב על העובדים.

המספר הוא רק נקודת הפתיחה

ביחס לאובדן כושר עבודה, אחוזי הנכות הם נקודת מוצא, לא תשובה. בסופו של דבר, ההכרעה תלויה באדם המסוים, בעבודה שביצע בפועל ובהגדרה שנכתבה בפוליסה. לכן, גם נכות רפואית גבוהה אינה מבטיחה שהתביעה תאושר ונכות רפואית נמוכה אינה בהכרח סיבה לוותר עליה.

מאת רפאל אלמוג, עו"ד, מייסד ובעלים של רפאל אלמוג ושות', עורכי דין

***

כתבה שיווקית בחסות רפאל אלמוג ושות', עורכי דין; הכתבה נערכה על ידי מערכת Duns 100.