תביעת אובדן כושר עבודה לעצמאים - כך עושים את זה נכון

לאחר שנתיים של מלחמה רצופה, המשק הישראלי מתמודד עם גל של קריסת עסקים קטנים ובינוניים. עבור רבים מהם, הפגיעה היא כפולה: לא רק המצב הכלכלי הכללי, אלא פגיעה פיזית או נפשית (פוסט-טראומה) שמונעת מהם להמשיך ולתפעל את העסק. חלק מהעצמאים האלה איבדו את יכולתם להשתכר, אולם אז הם עשויים להיתקל בשוקת שבורה מול חברת הביטוח. שוחחנו עם אימבר גולן פרטוש, עו"ד אובדן כושר עבודה ובעלת תואר בכלכלה ומנהל עסקים, כדי להבין למה דווקא עכשיו המאבק מול חברות הביטוח הפך למלחמה של ממש עבור העצמאים.

אנחנו רואים מילואימניקים שחזרו אחרי חודשים בשטח ומגלים שהם פשוט לא מסוגלים לחזור לעבודה. איפה הבעיה מתחילה?

"הבעיה מתחילה בפער שבין מה שהעצמאי חושב שהוא קנה לבין מה שכתוב בפוליסה. עצמאים רבים משלמים פרמיות על בסיס הכנסה מסוימת, אבל ברגע האמת, חברת הביטוח לא מסתכלת על המחזור או על הברוטו, אלא על הכנסה בפועל. חברת הביטוח דורשת הוכחת הכנסה על בסיס דוחות רווח והפסד ושומות מס. בשנתיים האחרונות, בגלל המלחמה, ההכנסות של עצמאים רבים היו תנודתיות מאוד. חברות הביטוח מנצלות את זה כדי לטעון שההכנסה המבוטחת נמוכה בהרבה ממה שהעצמאי מצהיר, וכך הקצבה מצטמצמת משמעותית".

המלכודת של ניהול עסק מהמיטה

אחד המושגים המורכבים הוא 'אובדן כושר עבודה חלקי'. איך קורה שמישהו מנסה להשתקם ומוצא את עצמו ללא קצבה בכלל?

"עצמאי הוא מטבעו אדם עם דחף לעבוד. הוא חולה או פצוע, אבל הוא עדיין עונה למיילים או מבצע שיחות טלפון מהמיטה כדי שהעסק לא יקרוס לגמרי. מבחינת חברת הביטוח, אם הוא חזר לעבוד ב-20% משרה, הוא עלול לאבד 100% מהקצבה. בפוליסות רבות, הזכאות מתחילה רק מאובדן כושר של 75%. ברגע ש'הוכחת' שאתה מסוגל לנהל משהו, חברת הביטוח תטען שאתה כבר לא באובדן כושר עבודה מוחלט.

לכן, ההגדרה של העיסוק בפוליסה היא קריטית. האם הביטוח מכסה את מה שאתה עושה בפועל כיום, או כושר עבודה באופן מופשט? בניסוח אחר, השאלה היא האם חברת הביטוח תטען שאתה יכול לעבוד בכל עבודה אחרת, אפילו כזו שלא הולמת את כישוריך?

כאן אגב ההבדל בין הכיסוי של קרנות פנסיה מול חברות הביטוח: בקרנות פנסיה, הגדרת העיסוק היא לרוב רחבה מאוד. לעומת זאת, בביטוח מנהלים מדובר בחוזה אישי שאינו ניתן לשינוי חד-צדדי. היתרון הגדול בביטוח מנהלים לעצמאים הוא האפשרות לרכוש הגדרת עיסוק ספציפי. עבור בעל מקצוע מיומן, כמו מנתח או אדריכלית, זהו הבדל של שמיים וארץ: האם יכריחו אתכם לעבוד בכל עבודה אחרת התואמת את השכלתכם, או שיפצו אתכם כי אתם לא יכולים לעסוק במקצוע הספציפי שלכם? עם זאת, ככלכלנית אני תמיד מזכירה שביטוח המנהלים יקר יותר ולכן הבחירה צריכה להיות מושכלת ומותאמת למקצוע ולסיכונים הספציפיים של העסק".

ומה לגבי התיעוד הרפואי? רופא המשפחה לא מספיק כאן?

"חד משמעית לא. עבור עצמאי, מכתב מהרופא המשפחתי שאומר 'הוא לא יכול לעבוד' הוא חסר ערך מול חברות הביטוח. חברת הביטוח תשלח אותו לרופאים מטעמה שיגידו אחרת. כדי לנצח בתיק כזה, חייבים 'חוות דעת תעסוקתית': מומחה שבוחן את הפעולות הפיזיות והקוגניטיביות הנדרשות לניהול העסק הספציפי שלך, ומסביר למה המגבלה הרפואית מונעת את ביצוען. בלי חוות דעת כזו, אין על מה לדבר".

ביטוח לאומי מול הפרטי

עצמאים משלמים גם ביטוח לאומי, גם לקרן פנסיה ואולי ביטוח מנהלים. כפל ביטוח זה דבר טוב?

"לא תמיד. כאן נכנס נושא הקיזוזים. מה בעצם הסוגיה? רבים לא יודעים שקיימת תקרת פיצוי בנושא של אובדן כושר אי אפשר לקבל יותר מ-75% מההכנסה הממוצעת שלך לפני האירוע. לצורך העניין, אם קיבלת קצבה מביטוח לאומי בגין פגיעה בעבודה, חברת הביטוח הפרטית עשויה לקזז את הסכום הזה מהפיצוי שלה. לעיתים העצמאי מגלה שהוא משלם על שלוש פוליסות שונות, אבל בפועל הוא 'מכוסה' רק על אחת כי כולן מקזזות אחת מהשנייה. זהו 'כפל ביטוח', וההמלצה שלי היא להיוועץ עם סוכן ביטוח או לקבל ייעוץ מקצועי בתחום הביטוח והמשפט בטרם קרות האירוע הביטוחי".

מה לגבי 'תקופת ההמתנה'? איך עצמאי אמור לשרוד 90 יום ללא הכנסה?

"זו הבעיה הקשה ביותר. רוב הפוליסות כוללות תקופת המתנה של שלושה חודשים שבהם העצמאי לא מקבל שקל. עבור עסק קטן, 90 יום ללא הכנסה זה גזר דין מוות. ישנן פוליסות עם תניית 'פרנצ'יזה' (קרי החזר רטרואקטיבי על החודשים השני והשלישי של תקופת ההמתנה, אם הנכות נמשכת מעל 90 יום), אבל זה דורש ניהול משפטי נכון. בקרנות פנסיה, למשל, מנגנון אובדן כושר העבודה הוא לעיתים קשיח יותר מאשר בביטוח מנהלים פרטי, אבל הוא זול יותר. ככלכלנית, אני ממליצה לכל עצמאי לבדוק לא רק כמה הוא משלם, אלא מהו המנגנון המדויק להפעלת הביטוח".

טיפ לסיום לעצמאים שנמצאים כרגע בתהליך מול הביטוח?

"אל תתנהלו מול חברת הביטוח כאילו מדובר בשיחה חברית. כל מילה שאתם אומרים לחוקר או בטלפון נרשמת ועלולה לשמש נגדכם כדי להוכיח כושר עבודה. אם אתם לא מסוגלים לעבוד, אל תנסו 'להציל' את העסק בעצמכם מהמיטה לפני שהתייעצתם משפטית. הניסיון הזה עלול לעלות לכם במאות אלפי שקלים של קצבה שהייתם אמורים לקבל".

משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש מתמחה בייצוג עצמאים בתביעות אובדן כושר עבודה מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.

***

כתבה שיווקית בחסות אימבר גולן פרטוש, משרד עורכי דין ונוטריון; הכתבה נערכה על ידי מערכת Duns 100.