שתיקה, עיכוב ודחייה: מתי חברת ביטוח מחויבת להשיב לתביעת ביטוח של מבוטח ומה הכלים המשפטיים העומדים לרשותו אם התביעה נדחית

מערכת היחסים בין מבוטח לחברת ביטוח נבחנת ברגעים שבהם הביטוח באמת נדרש למבוטח. דווקא אז, כאשר המבוטח מצוי לעיתים במצב של פגיעה בריאותית, אובדן הכנסה או משבר כלכלי לא צפוי, נחשפת במלוא עוצמתה השאלה כיצד פועלת חברת הביטוח, בתוך אילו גבולות זמן ועד כמה היא מחויבת למתן מענה ברור והוגן למבוטח. בניגוד לתפיסה הרווחת, הדין בישראל אינו מאפשר למבטח להתנהל באי בהירות או באמצעות דחייה מתמשכת. חוק חוזה הביטוח והרגולציה המשלימה לו של המפקח על הביטוח יוצרים מסגרת מחייבת שנועדה לצמצם את פערי הכוחות המובנים בין הצדדים.

חובות המבוטח כבסיס להפעלת חובות המבטח

נקודת המוצא המשפטית מצויה דווקא בחובות המוטלות על המבוטח תחילה. סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א–1981, מחייב את המבוטח למסור למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח בתוך זמן סביר לאחר שנודע לו עליו. סעיף 23 (ב) לחוק ממשיך וקובע כי על המבוטח למסור, לפי דרישת המבטח, מידע ומסמכים הדרושים לבירור החבות בגין תביעת הביטוח.

חובות אלו נועדו כדי לאפשר לחברת הביטוח את האפשרות לבצע בירור ענייני של התביעה. עם זאת, מרגע שהמבוטח עמד בחובות אלו והעביר את המידע הנדרש, מתהפך נטל האחריות. מכאן ואילך, החוק אינו מאפשר לחברת הביטוח להותיר את התביעה תלויה ועומדת ללא הכרעה ולהתעכב ללא הצדקה.

סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח: עוגן הזמנים לתשלום תגמולי ביטוח

הוראת המפתח בכל הנוגע לחובת המענה של חברת הביטוח מצויה בסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח. הסעיף קובע כי תגמולי הביטוח ישולמו בתוך זמן סביר לאחר שהתבררה חבות המבטח ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים מהמועד שבו נמסרו למבטח כל המסמכים הדרושים לבירור החבות.

המשמעות המשפטית הינה רחבה. הדרישה לפעולה בתוך זמן סביר מטילה על חברת הביטוח חובה אקטיבית לנהל בירור יעיל, ממוקד וענייני. לא די בהמתנה פסיבית או בהתנהלות איטית הנובעת משיקולים פנימיים. עיכוב שאינו קשור לבירור מהותי של החבות עלול להיחשב כהפרת חובה חוקית ולגרר סנקציות ממשיות.

סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח: עיכוב כתופעה פסולה וריבית מיוחדת כסנקציה

לצד חובת התשלום במועד, סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח מעניק לבית המשפט סמכות לחייב את חברת הביטוח בריבית מיוחדת במקרה של עיכוב בלתי מוצדק בתשלום תגמולי ביטוח. סעיף זה מבטא תפיסה נורמטיבית ברורה: עיכוב בתשלום תביעת ביטוח אינו פגם טכני, אלא פגיעה ממשית בתכלית הביטוח כרשת ביטחון כלכלית. במקרים רבים, עצם העיכוב הוא זה שגורם לנזק המשמעותי ביותר למבוטח ולכן המחוקק ביקש להתמודד עם תופעה זו באמצעות יצירת תמריץ שלילי להתנהלות המבטאת סחבת פסולה.

נוהל יישוב תביעות ביטוח של המפקח על הביטוח: כללי המשחק בפועל

כאן נכנס לתמונה נוהל יישוב תביעות של המפקח על הביטוח ("חוזר בירור ויישוב תביעות"), המשלים את החוק ומתרגם אותו לכללי עבודה קונקרטיים ומחייבם. הנוהל קובע כי חברת הביטוח מחויבת לנהל את בירור תביעת הביטוח בשקיפות, ביעילות ובתום לב. על חברת הביטוח למסור למבוטח, כבר בשלב מוקדם, מידע ברור לגבי המסמכים הנדרשים ולהימנע מדרישות כלליות או חוזרות שאינן מקדמות את הבירור.

בנוסף, הנוהל מחייב את חברת הביטוח למסור למבוטח החלטה ברורה ומנומקת בתום בירור התביעה. כאשר מתקבלת החלטה לדחות תביעה, על הדחייה להיות מנומקת במלואה, כך שהמבוטח יוכל להבין את הבסיס העובדתי והמשפטי להחלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתו.

עוד נקבע בנוהל עיקרון מהותי שלפיו חברת הביטוח אינה רשאית לשנות את נימוקי הדחייה בדיעבד, למעט חריגים מצומצמים והיא מחויבת נימוקי הדחיה כפי שפורטו במכתב הדחיה. עיקרון זה נועד למנוע מצב שבו מבוטח נדרש להתמודד פעם אחר פעם עם עמדות משתנות.

דחיית תביעת ביטוח: עמדה חוזית ולא גזירת גורל

מבחינה משפטית, דחיית תביעת ביטוח אינה סוף פסוק. מדובר בעמדת צד לחוזה ביטוח ולא בהכרעה שיפוטית. לא אחת, בחינה מדוקדקת של מכתב הדחייה מגלה פרשנות מצמצמת של תנאי הפוליסה, יישום קשיח של חובת הגילוי או התעלמות מחובת תום הלב החלה על המבטח. לעיתים אף מתגלות טעויות משפטיות של ממש ואף סתירות אל מול קביעות ברורות בפסיקת בתי המשפט.

כאן מתחדדת החשיבות של ההבנה והידע המשפטיים. כלומר, היכולת המשפטית לבחון האם הדחייה עומדת בהוראות סעיפים 27 ו־28א לחוק והאם יושמו כללי נוהל יישוב תביעות כהלכה, עשויה לשנות את מאזן הכוחות בין המבוטח לחברת הביטוח ולהוביל לבחינה מחודשת של התביעה.

לכן חשוב לקבל ייעוץ משפטי מקצועי לאחר דחיית תביעת ביטוח ובעניינים אלו ניתן לקבל מידע נוסף בלינק הבא: עורך דין תביעות ביטוח וכן באתרים משפטיים בתחום תביעות הביטוח.

בין רגולציה בתחום הביטוח למציאות

הפער בין המסגרת הנורמטיבית לבין ההתנהלות בפועל אינו מקרי. חברות ביטוח פועלות בשוק תחרותי ומורכב, אך החוק מבקש להזכיר כי בבסיס חוזה הביטוח עומדת התחייבות של חברת הביטוח להעניק ביטחון וודאות לא להעמיס מכשולים. כאשר כללי החוק והנוהל אינם מיושמים, נפגע האמון הציבורי במוסד הביטוח כולו ולכן קיימות הוראות ברורות כדי למנוע פגיעה מעין זו באמון.

סיכום

חובתה של חברת ביטוח לברר את תביעת המבוטח בתוך זמן סביר ולנמק דחייה אינה שאלה של מדיניות שירות, אלא חובה משפטית המעוגנת בסעיפים 27 ו־28א לחוק חוזה הביטוח ומעוגנת בהוראות נוהל יישוב תביעות. דחיית תביעה אינה נקודת סיום אלא נקודת בחינה של אופן יישום החוק והרגולציה. במציאות שבה פערי הכוחות ברורים, הבנה מעמיקה של המסגרת המשפטית וליווי מקצועי בתחום הביטוח מהווים כלי מרכזי להתמודדות מושכלת, אחראית ומאוזנת עם חברות הביטוח, ולבחינת מימוש זכויותיו של המבוטח בכל מקרה לגופו. חוק חוזה הביטוח ונוהל יישוב תביעות מעניקים כוח בידי המבוטח ולכן אין לוותר בקלות ועל מבוטח לבחון היטב את זכויותיו ואת הדרכים המשפטיות למימושן.

מאמר זה אינו מהווה ייעוץ משפטי ובכל מקרה יש לקבל ייעוץ משפטי פרטני.

מאת עו"ד יניר הראל, יניר הראל ושות'